Jacqueline van den Bos 06-13206302 jacqueline.vanden.bos@mumc.nl falcontrial.com Near-infrared fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy Jacqueline van den Bos 06-13206302 jacqueline.vanden.bos@mumc.nl

Waarom? Laparoscopische cholecystectomie: Schade aan de galwegen in 0.3-0.7% Belangrijkste oorzaak: niet herkennen anatomie Zoals jullie wellicht weten is de laparoscopische cholecystectomie de meest uitgevoerde laparoscopische operatie. De complicatie waar we met zijn alleen het meest bang voor zijn hierbij is schade aan de galwegen. Zeker als dit pas na de operatie ontdekt wordt zijn er ingewikkelde en risicovolle hersteloperaties nodig, met veel nadeel voor de patient. In de literatuur blijkt dat het voorkomen van deze schade al jaren is, namelijk tussen de 0.3 en 0,7%. De belangrijkste oorzaak van iatriogene schade is het niet goed herkennen van de anatomie. Dit in het bijzonder bij de galwegen omdat er zo ontzettend veel anatomische variaties zijn.

Maar in 10% daadwerkelijk CVS bereikt * We weten uit de literatuur dat wanneer de CVS-techniek wordt gebruikt de kans op iatrogene schade lager is. Daarom is dit opgenomen in de Nederlandse richtlijnen. Ik denk dat hier ook de CVS techniek toegepast wordt? De drie criteria voor het breiken van CVS zijn Onderste 1/3 van de galblaas vrijprepareren, zo wordt het zicht op de galblaashilus verbeterd. Verder diennen de arterie Cystica en ductus cysticus rondom vrijgeprepareerd te zijn en moet zichtbaar zijn waar deze de galblaas intreden. Dit zowel van anterieur aanzich als posterior. Zo krijg je de twee windows als op deze afbeeldingen. Vraag aan de groep; hoe vaak wordt CVS volgens deze criteria daadwerkelijk bereikt? Volgens de literatuur is dit maar 10%. Wij maken daaruit op dat het misschien moeilijker is om de CVS te bereiken dan gedacht wordt. En we denken dat met het gebruik van de Near-Infrared fluorescentie imaging het makkelijker is de CVS te bereiken en dit daardoor ook sneller zal lukken, want de totale iperatieduur ten goede zal komen, samen met de veiligheid van de patient. *Nijssen et al 2015 WjS

Hoe? 2.5 mg van 2,5mg/ml oplossing 3 uur tot 30 minuten voor incisie Hoe gaan we dit dan doen? Voor fluorescentie imaging is een fluorescentie dye nodig. In dit geval gaan we Indocyanine groen gebruiken. Dit is een fluorescente dye die ontzettend veel gebruikt wordt in de oogheelkunde om de vaten van de retina in beeld te brengen. Bij de chirurgie kennen we ICG als middel om de leverfunctie mee te beoordelen. In deze studie lossen we 25 mg ICG op in 10 mL water. Vervolgens schudden we deze oplossing, en nemen we 1mL hiervan. Dit injecteren we 3 uur tot 30 minuten voor de incisie intraveneus. Tijdens de operatie geven we nog een dosis van 1 mL om de arterie cystica in beeld te brengen. Dit kan op een moment dat de chirurg twijfelt waar de arterie is. Als dit moment niet optreed geven we deze extra dosis wanneer volgens de Chirurg CVS is bereikt, om de locatie van de arterie cystica te bevestigen. 2.5 mg van 2,5mg/ml oplossing 3 uur tot 30 minuten voor incisie visualisatie a cystica

Hoe? Behalve een fluorescente dye hebben we voor NIRF imaging ook aangepaste apparatuur nodig. Deze apparatuur ziet er zo uit. Ik zal van beneden naar boven uitleggen wat alles is. Onderaan de lichtbron. Deze set heeft een speciale lichtkabel met meet fibers, waardoor het meer licht kan overdragen dan een normale camera. Het is dus belangrijk dat de lichtkabel van de fluorescentie-set gebruikt wordt bij studiepatienten. De lichtbron heeft een witlicht modus, welke is zoals bij de normale operaties. Echter, er is ook een ICG modus. Via de voetpedaal, niet op het plaatje kan worden gewisseld naar deze ICG modus. Wat er dan gebeurd is dat de lichtbron over gaat op licht van 800nanometer, gemengd met een klein beetje wit licht, waardoor de ICG zichtbaar wordt. (dit is in blauw op het scherm). Daarboven de ingang van de camera. De laparoscoop heeft een filter, waardoor het fluorescente licht zichtbaar kan worden, daarvoor moet het schuifje op ‘ICG’ gezet worden voor de start van de operatie. Bovenaan een deel waar een USB in kan. We nemen voor deze studie alle beelden op op USB. Deze beelden worden namelijk later beoordeeld door een expert-panel: was CVS daadwerkelijk bereikt. Hoe gaat dat opnemen? Via de camerakop kan u in het menu komen. Door op de onderste knop te drukken. Via de knop daarboven kunt u wisselen in het menu.

Wie? Inclusiecriteria Volwassen, wilsbekwaam Electieve lap chol Normale nier- en leverfunctie ASA of II Exclusiecriteria Lap chol in acute setting Leverfunctiestoornissen Nierfunctiestoornissen Hyperthyroidie Allergie voor jodium of ICG Zwanger/borstvoedend ASA III/IV De volgende in- en exclusiecriteria zijn van toepassing in deze studie. Fluorescentie imaging met ICG is zeer veilig, deze exclusiecriteria zijn toegevoegd om deze veiligheid maximaal te maken. Zo weten we uit de literatuur dat er een kleine kans is op een anafylactische reactie omdat er een snufje jodium in de ICG zit. De nierfunctie moet goed zijn, dit zou de kans op een dergelijke reactie verkleinen. Een goede leverfunctie is nodig voor een goede klaring van de ICG door de lever. We weten niet wat de effecten van de ICG op de foetus of borstvoeding zijn, vandaar deze exclusie. Verder kan de jodium aanwezig een invloed hebben op de schildklierfunctietesten, waardoor patiënten met schildklierproblemen niet mee mogen doen.

In een overzicht een samenvatting van deze studie: bij een electieve lap chol de in en eclusiecriteria na gaan. Als de patient hieraan lijkt de voldoen de studie met de patient bespreken. Voor de operatie de patient bellen om te vragenof de patient mee wil doen. Als dat zo is kan de randomisatie-enveloppe opengemaakt worden. Hierin staat of de patient NIRF of conventionele lap chol zal ondergaan. Als in NIRF groep: minimaal 30 minuten, maximaal 3 uur voor de start van de OK ICG toedienen. Na de eerste blik op de galblaashilus tenminste elke 5 minuten wisselen. Demk aan de tweede dosis. en het invullen van het CRF, dat zal op de volgende dia’s te zien zijn.

Eerste bladzijde van het Case Report Form Eerste bladzijde van het Case Report Form. Hierop wordt nagekeken of de patient daadwerkelijk geschikt is voor deelname. Een arts moet deze bladzijde tekenen voordat de ICG gegeven kan worden. Bij 1 of meer kruisjes onder exclusie mag de arts niet tekenen.

Dit is het intra-operatieve formulier Dit is het intra-operatieve formulier. Als controlegroep hoeven er uiteraard een aantal vakjes niet ingevuld te worden. Belangrijkste op dit formulier is de tijd tot bereiken van CVS. Gebruikt bij het invullen van dit document altijd de tijd op de klok, dit om rekenfouten te voorkomen. Middelste tabel: noteer tijd van kijken, en dan omcirkelen ja/nee of de genoemde structuur zichtbaar is.

Bovenste deel van dit formulier direct postoperatief invullen in overleg met de chirurg; waren er op het zicht tekenen van cholecystitis, moeilijkheid operatie etc. Laatste deel kan na 90 dagen ingevuld worden.

Als er advese events optreden graag hier invullen.

Vragen? Dr Gobardhan Jacqueline van den Bos E: jacqueline.vanden.bos@mumc.nl Dringende vragen: 06-13206302 Falcontrial.com