Belgische wetgeving ivm reproductieve technieken Dr. Karen Peeraer Postgraduaatcursus "Reproductieve Geneeskunde in de Praktijk“ 4 Juni 2010

Historiek (België) KB 15/2/99: zorgprogramma’s Wet 11/5/3: onderzoek embryo’s in vitro KB 4/6/3: terugbetaling labokosten MB 14/9/6: terugbetaling gonadotrofines Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s en gameten KB 2/7/8: nomenclatuur IUI KB 6/10/8: forfaitaire terugbetaling Wet 19/12/8: weefsels en cellen (FAGG) KB’s 28/9/9: vaststelling vd algemene voorwaarden waaraan banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire strukturen moeten voldoen om erkend te worden Wet 23/12/9

KB 15/2/99: erkenningsnormen en programmatie zorgprogramma’s Reproductieve Geneeskunde Doel van de overheid: Reduceren aantal centra Groeperen in A en B centra A: 1 per schijf 700000 inwoners B: 1 univ.en max.1 niet-univ. per provincie Optimaliseren spreiding Kwaliteitsgarantie Om te worden en erkend en erkend te blijven moeten de zorgprogramma’s voor reprod geneeskunde voldoen aan de normen vastgesteld in dit koninklijk besluit: A B

KB 15/2/99: zorgprogramma’s Zorgprogramma A: Diagnosestelling en behandeling bij onvruchtbaarheidsproblemen + indicatiestelling Endocriene en echografische monitoring Chirurgie, andrologie Wegnemen van gameten + transport naar een zorgprogramma B Instaan voor de nodige psychosociale, sociale, juridische en morele begeleiding Registratie (College) en kwaliteitsopvolging Leiding: gynaecoloog, exclusief verbonden, 3 jaar ervaring Extra: 1 gynaecoloog, zelfde bekwaming Samenwerkingsakkoord (niet exclusief) Zorgprogramma A omvat volgende aktiviteiten: 1/Diagnosestelling en behandeling bij onvruchtbaarheidsproblemen met inbegrip van de indicatiestelling om over te gaan tot de technieken van MBV 2/ Endocrine en echografische monitoring 3/ wegnemen van gameten + transport naar een B programma 4/ instaan voor de nodige psychosociale, sociale, juridische en morele begeleiding 5/ in samenwerking met B: infobrochure, behandelingsprotocols, omschrijven van de indicatiestellingen , registratie en kwaliteitsopvolging

KB 15/2/99: zorgprogramma’s Zorgprogramma B: Zelfde activiteiten zorgprogramma A Bevruchting in vitro van gameten Terugplaating van embryos Gameten en embryos invriezen en bewaren Chirurgie, andrologie, echografie, microchirurgie, reproductieve endocrinologie Registratie Leiding: gynaecoloog, exclusief verbonden, hoofdactiviteit Extra: 1 gynaecoloog, onderhouden bekwaming Leider verantwoordelijk voor permanente vorming Samenwerkingsakkoord (niet exclusief) centrum menselijke erfelijkheid Bevruchting in vitro van gameten volgens actuele medisch-wetenschappelijke inzichten

Wet 11/5/3: onderzoek embryo’s in vitro Onderzoek in labo verbonden met universitair zorgprogramma of niet-universitair zorgprogramma met overeenkomst Verboden: Inplanten menselijke embryo’s bij dieren, chimaeren of hybriden creëren Inplanten embryo’s na onderzoek bij mensen (tenzij therapeutisch en/of onschadelijk voor het embryo) Commerciële doeleinden Eugenetisch oogmerk (verbetering van niet pathologische genetische kenmerken) Geslachtsselectie Reproductief clonen Studies voorgelegd aan plaatselijk universitair ethisch comité en Federale Commissie geslachtsselectie met uitzondering van geslachtsgebonden aandoeningen

KB 4/6/3: terugbetaling labokosten Doel van de overheid: Meerlingen: Min 50 % Besparingen NIC Terugbetaling onkosten van 6 IVF of ICSI cycli Vrouwen jonger dan 43 jaar Restrictie aantal te transfereren embryo’s: 1/Het belangrijkste doel van medisch begeleide voortplanting is het bereiken van de geboorte van een gezond kindje. Om een zo hoog mogelijke kans op zwangerschap bekomen werd geopteerd voor de terugplaatsing van meerdere embryo’s. Dit resulteerde in een hoge incidentie van meerlingzwangerschappen van wereldwijd ongeveer 25 tot 30%. Bij een meerlingzwangerschap is er niet alleen een verhoogd risico op foetale en maternele complicaties, maar geven tevens een verhoogde kost voor patiënt en maatschappij. Om dit hoge aantal meerlingen te verminderen, is er de laatste jaren enorm veel onderzoek gedaan naar het concept van SET, de transfer van slechts 1 embryo per behandeling. Dit heeft in België geleid tot de invoering van het Koninklijk besluit op 1 juli 2003. 2/Dit Koninklijk besluit regelt een terugbetaling van de laboratoriumonkosten van 6 IVF of ICSI cycli voor Belgische vrouwen jonger dan 43 jaar met een Belgisch verzekeringsnummer. Deze terugbetaling is gekoppeld aan een restrictie van het aantal te transfereren embryo’s afhankelijk van leeftijd van de patiënt en de rangorde van de behandelingscyclus, zoals weergegeven in deze tabel. Voor de leeftijd jonger dan 36 jaar is de transfer van maximum 1 embryo toegelaten. In de 2de poging is dit ook 1 embryo en in geval van mindere embryokwaliteit maximum 2 embryo’s. In de 3de tot 6de poging blijft het maximum op 2 embryo’s. Voor de leeftijd van 36 tot en met 39 jaar vermeldt het KB een terugplaatsing van maximum 2 embryo’s in de 1ste en 2de poging en maximum 3 embryo’s in de 3de tot 6de poging. In de laatste leeftijdscategorie van 40 tot en met 42 jaar legt het KB geen restrictie op. 3/Vergoeding dekt: Laboratoriumkosten qua personeel, apparatuur, materiaal en indirecte kosten Inclusief kosten voor het opzoeken van kiemcellen, het bevruchten via IVF/ICSI, de embryokeek, de morfologische evaluatie en de cryopreservatie Aantal te transfereren embryo’s 1ste poging 2de poging 3de-6de poging < 36 jaar Max. 1 embryo 1 embryo, evt.2 Max. 2 embryo’s 36 – 39 jaar Max. 3 embryo’s 40 – 42 jaar Onbeperkt

MB 14/9/6: terugbetaling gonadotrofines Via ziekenhuisapotheek ( IVF, non-IVF) IVF indien uitgevoerd in een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma A of B urinair en recombinante (Puregon®, Gonal-F®) 2.500 IU gonado’s / cyclus Non-IVF Gynaecoloog verbonden aan of aangesloten bij een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma A of B Contract voor 5 jaar Niet exclusief Opzegbaar urinair ( Menopur®) 1.200 IU menopur / cyclus Terugbetaling enkel in volgende gevallen (< 43 jaar): Zie volgende dia

Non-IVF Terugbetaling enkel in volgende gevallen (< 43 jaar): Bij ovulatieinductie: anovulatie of luteale insufficiëntie na behandeling met clomifeencitraat tot een dagdosis van 150 mg uitblijven zwangerschap na 6 cycli clomid Bij IUI: onverklaarde vrouwelijke infertiliteit, beperkte endometriose, of matige mannelijke subfertiliteit Uitblijven zwangerschap na 6 cycli clomid

Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s Medisch begeleide voortplanting Leeftijdsgrens: Gameten bij vrouwen van max. 45 jaar Verzoek door vrouwen van max. 45 jaar Implantatie of inseminatie max. 47 jaar Weigering: binnen 1 maand na beslissing van de arts moet er schriftelijk worden geantwoord en indien gewenst naar ander centrum doorsturen! Informatie en ondersteuning Nagaan of de juiste diagnoses gesteld zijn voor de ondertekening van de overeenkomst Voor enige handeling kan gebeuren moet een overeenkomst ondertekend zijn tussen het zorgcentrum en de wensouder(s) Binnen 1 maand na beslissing van de arts moet er schriftelijk worden geantwoord i.g.v. weigering: Weigering om medische redenen Inroepen van de gewetensclausule Doorverwijzing naar een ander centrum Wijziging van de oorspronkelijk overeenkomst: Kunnen altijd gewijzigd worden tenzij de termijn voor bewaring is verstreken Nieuw schriftelijk document ondertekend door alle partijen

Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s Behalve om medische redenen mag er niet worden overgegaan tot de afname van nieuwe gameten als er nog overtallige embryo’s aanwezig zijn Embryo’s kunnen worden bewaard met oog op de invulling van een kinderwens, als het voor andere redenen is of als de termijn van bewaring verstreken is, kunnen de overtallige embryo’s: - gebruikt worden in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol - vernietigd worden - opgenomen worden in een programma voor embryodonatie 1/ * De omstandigheden en de duur van de bewaring moeten toegelicht worden * Informatie over de mogelijke bestemming van de overtallige embryo’s * Voor elke implanting (cryo) die gebeurt moet instemming zijn verkregen van de wensouder(s) * Een overeenkomst moet ondertekend worden voor enige medische handeling kan gebeuren * Post mortem implantatie van overtallige embryo’s is toegestaan, dit mag ten vroegste 6 maanden na het overlijden en ten laatste 2 jaar na het overlijden. * Termijn voor bewaring van overtallige embryo’s bedraagt 5 jaar en vangt aan op de dag van het invriezen. Deze termijn kan op vraag ingekort (vermeld in de oorspronkelijke overeenkomst). Bij verstrijken van de termijn wordt de laatste instructie uitgevoerd. 2/ Integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprogramma Wet 11/05/2003 onderzoek op embryo’s in vitro Gebruik in een wetenschappelijk onderzoeksprogramma is toegestaan en gratis; handel in embryo’s is verboden Dit gebruik staat vermeld in de overeenkomst die gesloten is tussen de wensouder(s) en het fertiliteitscentrum De beslissing kan herroepen worden tot de aanvang van het onderzoek De termijn voor bewaring van embryo’s afgestaan voor onderzoek zal door het fertiliteitscentrum bepaald worden 3/ De donatie van overtallige embryo’s is toegestaan en gratis De donatie van overtallige embryo’s is anoniem; handel is verboden Het is verboden te doneren met oog op eugenetische selectie (verbetering van niet pathologische genetische kenmerken) geslachtsselectie met uitzondering van geslachtsgebonden aandoeningen Matching mag wel Implantatie van verschillende donoren mag niet 1 donor mag niet voor meer dan 6 verschillende vrouwen kinderen geven

Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s Gameten Wegnemen van gameten kan met oog op - latere kinderwens - integratie in wetenschappelijk onderzoeksprotocol - programma voor donatie Deze bepalingen gelden ook voor gonaden of fragmenten van gonaden

Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s Genetische pre-implantatiediagnostiek Voorafgaande informatie Voorwaarden Verboden : eugenetische selectie (11 mei 2003) geslachtselectie voor niet–medische redenen Afwijkingen : Therapeutisch belang van een reeds geboren kind (fertiliteitscentrum – centrum voor menselijke erfelijkheid) Overeenkomst 1/ Iedereen werkzaam in een fertiliteitscentrum of centrum voor menselijke erfelijkheid is gebonden door het beroepsgeheim 2/Elke overtreding van de wet zal worden gestraft Gevangenisstraf 1 – 5 jaar Geldboete 1 000 – 10 000 € Verbod om gedurende 5 jaar enige medische of onderzoeksactiviteit uit te voeren

Wet 6/7/7: Wet betreffende MBV en bestemming overtallige embryo’s Geheime aard van de gegevens Iedereen werkzaam in een fertiliteitscentrum of centrum voor menselijke erfelijkheid is gebonden door het beroepsgeheim Samenwerking PGD kan enkel in fertiliteitscentrum en centrum voor menselijke erfelijkheid die een specifieke samenwerkingsovereenkomst hebben Strafrechterlijke sancties Gevangenisstraf van 1-5 jaar Geldboete 1000-10 000 euro Verbod 5 jaar op enige medische of onderzoeksactiviteit 1/ Iedereen werkzaam in een fertiliteitscentrum of centrum voor menselijke erfelijkheid is gebonden door het beroepsgeheim 2/Elke overtreding van de wet zal worden gestraft Gevangenisstraf 1 – 5 jaar Geldboete 1 000 – 10 000 € Verbod om gedurende 5 jaar enige medische of onderzoeksactiviteit uit te voeren

KB 2/7/8: terugbetaling IUI via de nomenclatuur voor geneeskundige verstrekkingen codes IUI en spermacapacitatie! Intra-cervicaal of intra-uterien inspuiten van spermatozoa na capacitatie K 90 = 156.17 € Capacitatie van spermatozoa B 12000 = 373.18 € Verplichte registratie Gynaecoloog zoals omschreven in KB 15/9/6 Contract vereist (niet exclusief); uniform voor IUI en gonadotrofines

KB 6/10/08: forfaitaire terugbetaling Doel van de overheid: Beheersing op lang termijn van de kosten voor fertiliteitsbehandelingen Administratieve vereenvoudiging Uitbreiding solidariteit tussen de patiënten ( remgeld idem onafh hoge of lage dosis) Betere toegang tot ≠ nog niet terugbetaalde specialiteiten ( vb pregnyl, LHRH agonist/antagonist) Welke geneesmiddelen? Specialiteiten die de follikelruptuur induceren vb Pregnyl Specialiteiten die de folliculaire groei stimuleren vb Menopur, Puregon, Gonal-F Specialiteiten met een LHRH agonistische of antagonistische werking vb Decapeptyl, Suprefact, Cetrotide

KB 6/10/08: forfaitaire terugbetaling Welke indicaties: Non-IVF: forfait MBV3 -> 314 euro Max 6 cycli, facturatie mag door perifere ziekenhuizen met samenwerkingsovereenkomst met erkend centrum bij ovulatieinductie: anovulatie of luteale insufficiëntie na behandeling met clomifeencitraat tot een dagdosis van 150 mg Intolerantie clomifeencitraat uitblijven zwangerschap na 4 cycli clomid Endometriumdikte < 6 mm in twee opeenvolgende cycli met clomifeencitraat

KB 6/10/08: forfaitaire terugbetaling bij IUI: onverklaarde vrouwelijke infertiliteit, beperkte endometriose, of matige mannelijke subfertiliteit Intolerantie clomifeencitraat uitblijven zwangerschap na 4 cycli clomid Endometriumdikte < 6 mm in twee opeenvolgende cycli CC IVF/ICSI: forfait MBV1 -> 1073 euro Max 6 cycli, enkel te factureren door erkende centra. ! Geen facturatie meer per specialiteit maar per behandelingscyclus ! Enkel volledige cyclussen mogen gefactureerd worden. cave “gecancelde cycli”

Wet 19/12/8: weefsels en cellen (FAGG) Belgische interpretatie van de Europese richtlijnen Europese directive 2004 23 EG : vaststelling van kwaliteits- en veiligheidsnormen voor het doneren, verkrijgen , testen, bewerken, bewaren en distribueren van menselijke weefsels en cellen Europese directive 2006 17 EG: uitvoering Richtlijn 2004/23/EG wat betreft technische voorschriften voor het doneren, verkrijgen, testen van menselijke weefsels en cellen Europese directive 2006 86 EG: uitvoering Richtlijn 2004/23/EG wat betreft traceerbaarheidsvereisten, de melding van ernstige bijwerkingen/voorvallen en technische richtlijnen voor het coderen, bewerken, bewaren en distribueren van menselijke weefsels en cellen Europese directive 2004 23 EG : richtlijn europees parlement en de raad 31/03/2004 Europese directive 2006 17 EG : richtlijn commissie 8/02/2006 Europese directive 2006 86 EG Wet van 19 december inzake het verkrijgen en het gebruik van menselijk lichaamsmateriaal met het oog op de geneeskundige toepassing op de mens of het wetenschappelijk onderzoek.

Wet 19/12/8: weefsels en cellen (FAGG) Impact van deze wetgeving op de klinische praktijk reproductieve geneeskunde: « Een fertiliteitscentrum wordt gelijkgesteld met een bank voor menselijk lichaamsmateriaal. » Bank voor menselijk lichaamsmateriaal Intermediaire structuur voor menselijk lichaamsmateriaal « De handelingen met gameten en embryo’s kunnen uitsluitend worden verricht door de in het vorig lid bedoelde fertiliteitscentra. » « De donor mag een vergoeding voor kosten of inkomstendervig ontvangen, die het rechtstreeks gevolg zijn van de donatie. » « Banken met een erkenning voor de inwerkingtreding van deze wet behouden deze tot uiterlijk 31/12/2010. » Europese directive 2004 23 EG : richtlijn europees parlement en de raad 31/03/2004 Europese directive 2006 17 EG : richtlijn commissie 8/02/2006 Europese directive 2006 86 EG « In afwijking van het vorige lid kan capacitatie van mannelijke gameten plaatsvinden in een laboratorium voor klinische biologie… dat tegelijkertijd erkend is als intermediaire structuur voor menselijk lichaamsmateriaal en dat een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten met een fertiliteitscentrum met het oog op een evaluatie van de kwaliteit van de bedoelde medische activiteit. »

KB 28/09/09 vaststelling vd algemene voorwaarden waaraan banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire strukturen … moeten voldoen om erkend te worden Ernstige bijwerkingen en voorvallen Algemene voorwaarden voor erkenning Bewaring gegevens Kwaliteit- en veiligheidsnormen Enkele opvallende citaten: « Partnerdonatie: donatie van gameten tussen 2 personen die verklaren een intieme lichamelijke relatie te hebben. » « De erkenning: 4 jaar en om de 2 jaar inspectie » « Het Federaal Agentschap wordt aangetekend aangeschreven om een erkenning te bekomen. » « Alle weggenomen materiaal moet volledig kunnen getraceerd worden. » « De instellingen bewaren de gegevens gedurende 30 jaar, schriftelijk of in elektronische vorm »…

Wet 23/12/2009 « In afwijking van het vorige lid kan capacitatie van mannelijke gameten plaatsvinden in een laboratorium voor klinische biologie… dat tegelijkertijd erkend is als intermediaire structuur voor menselijk lichaamsmateriaal en dat een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten met een fertiliteitscentrum met het oog op een evaluatie van de kwaliteit van de bedoelde medische activiteit. »

Wet 19/12/8: weefsels en cellen (FAGG) Gevolgen… Kosten: Meer kosten (personeel, QC, administratie, ICT, infrastructuur, materialen) Zelfde inkomsten (RIZIV nomenclatuur)? Lean management: Afstoten bepaalde activiteiten? Dienstverlening, wetenschappelijk onderzoek? Patiëntvriendelijkheid zal dalen

Impact van de wetgeving op de klinische praktijk reproduktieve geneeskunde Huidig stand van zaken (Juni 2010): zorgprogramma A en B ZP A: ovulatieinductie, IUI, wegnemen van gameten ( eicelaspiratie) + transport naar een zorgprogramma B ZP B: idem zorgprogramma A + bevruchting in vitro van gameten + terugplaating van embryos + invriezen Terugbetaling labo-onkosten van 6 IVF of ICSI cycli ; inclusief hieraan verbonden ontdooicycli Vrouwen jonger dan 43 jaar Restrictie aantal te transfereren embryo’s

Leeftijdsgrens : behandeling tot 45 jaar, terugplaatsing mogelijk tot 47 jaar mits aanvraag voor 45 jaar cave: terugbetaling enkel indien < 43 jaar Nomenclatuur voor IUI ( K90) en capacitatie van spermatozoa (B 12000) Terugbetaling medicatie bij ovulatie inductie, intra-uteriene inseminaties en in-vitro fertilisatie volgens “forfait” ! cave gecancelde cycli Erkenning nodig als “bank voor menselijk lichaamsmateriaal” : IUI IVF “intermediaire struktuur”: IUI ! aanvraag →voorlopige erkenning → inspectie → erkenning voor 4 jaar met om de 2 jaar inspectie