Enkelinstabiliteit 30/05/2015 | Sander van den Heuvel

Acute en chronische enkelinstabiliteit

Acute enkelinstabiliteit: Laterale enkeldistorsie 40% van de sportblessures 75% van de enkelletsels 23-74% ontwikkelen residuele symptomen Residuele symptomen samengebracht onder algemene term chronische enkelinstabiliteit Belangrijkste oorzaak voor posttraumatische artrose thv de enkel

Pathomechanisme Plantair flexie + inversie van het enkelgewricht Letsel van de laterale gewrichtsbanden

Anatomie: Beenderige structuren Tibio-talair gewricht: Enkelvork: distale tibia, laterale en mediale malleolus Talus: trapezoide vorm Dorsi- en plantair flexie Subtalair gewricht: Talus, Calcaneus Inversie en eversie

Anatomie: Ligamentaire structuren Lateraal Anterieur talofibulair ligament (ATFL) Calcaneofibulair ligament (CFL) Posterieur talofibulair ligament (PTFL) Posterieur talocalcaneaal ligament (PTCL)) Ant-Talofibulair Post-Talofibulair Calcaneofibulair

Anatomie: Ligamentaire structuren Mediaal Ligamentum deltoideum Syndesmosis: Ligamentum tibio-fibulare ant en post Ligamentum interosseum Passieve stabiliteit

Anatomie: Spieren en pezen M peroneus longus en brevis M tibialis anterior en posterior M Soleus M Gastrocnemius Dynamische stabiliteit

Functionele anatomie Kanteling van de talus wordt gelimiteerd: In dorsiflexie: PTFL en CFL In plantarflexie en in neutraal: Door ATFL Johnson & Markolf, 1983, JBJS Am Rasmussen & Tovberg, 1982, Acta Orthop Scand

Klinisch Anamnese:‘ enkel omgeslagen’ Inspectie: Pijn bij belasten Zwelling Hematoom

Klinische testen Voorste schuiflade test Testen van ATFL

Klinische testen Talar tilt test (varus) Testen van de CFL

Klinische testen Klinische testen zijn moeilijk uit te voeren in de acute fase ivm pijn en zwelling Beter herhalen na enkele dagen Onderscheid tussen ligamentaire letsels vaak moeilijk te maken

Classificatie Anatomische classificatie Grd I: ATFL sprain. Grd II: ATFL en CFL sprain Grd III: ATFL, CFL en PTFL sprain American Medical Association Grd I: Ligament opgerekt, belastbaar GrdII: Ligament gedeeltelijk gescheurd, gedeeltelijk belastbaar Grd III: Ligament volledig gescheurd, niet belastbaar

Aanvullend onderzoek: Radiografie Uitsluiten andere letsels: Fracturen: malleoli, MT-5, naviculare, cuboid, proc anterior calcanei, Proc lateralis talis Mediaal compressiefractuur van de talus

Radiografie Richtlijnen: Ottawa ankle rules

Aanvullende beeldvorming Stress-radiografie : geen indicaties voor in de acute setting Echo: geen consequenties voor beleid in de acute fase MRI: nooit in de acute setting Bevindingen veranderen het beleid niet

Behandeling Klassiek: RICE Rest Ice Compression Elevation

Behandeling RICE naar MICE

Behandeling Mobilisatie IJS Absolute rust wordt afgeraden Binnen de pijngrens bewegen en belasten IJS Reduceren zwelling Kan gebruikt worden om de pijn te inhiberen

Behandeling Compressie Elevatie Elastische bandage Onderbeensgips bij forse zwelling en pijn Daarna een soft brace voor tenminste 6w Elevatie Reduceren zwelling

Behandeling Start kinesitherapie zo snel als mogelijk Mobilisatie Tonificatie Proprioceptie

Chronische enkelinstabiliteit Chronische enkelklachten: Pijn Zwelling Gevoel van instabiliteit Distorsies Verminderde functie Voorgeschiedenis van minstens 1x enkeldistorsie

Chronische enkelinstabiliteit (CAI) Mechanische instabiliteit ROM buiten normale fysiologische grenzen Functionele instabiliteit Frequente episodes van ‘giving way’ + gevoel van instabiliteit Giving way = excessieve inversie van de achtervoet of “er door zakken”

Mechanische instabiliteit Ligamentaire factoren Beenderige factoren Gewrichtsfactoren

Ligamentaire factoren Pathologische laxiteit Ligamentair letsel Veralgemeende laxiteit Klinische testen: ant. schuiflade (ATFL) talar tilt (CFL) Instrumenteel: stress RX

Beenderige factoren Veranderde anatomie gewricht: post-traumatisch Fibula te posterieur, rotatie afwijking of te kort Syndesmosis letsel Statiek afwijkingen Cavo varus voet Genu varus

Gewrichtsfactoren Verminderde dorsiflexie van de enkel: Anterieure synovitis Anterieure impingement: spurs Degeneratieve veranderingen Korte kuitspieren (achillespees)

Functionele instabiliteit Verstoorde proprioceptie Verstoorde neuromusculair controle Verstoorde posturale controle

Andere oorzaken: gevoel van instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Arthrose N peroneus tendinopathie/ luxatie Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, sinus tarsi etc..

Chronische enkelklachten Anamnese Minstens 1 forse distorsie gevolgd door recidieven Vaak geen intensieve kinesitherapie gehad Klinisch onderzoek: testen, palpatie Radiologische onderzoeken Staande Rx Stress opnamen MRI / CT

Behandeling Conservatief 1e keus: intensieve kinesitherapie Chirurgie: bij falen conservatieve therapie en voor onderliggende letsels

Chirurgische behandeling Ligamentaire instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Arthrose Syndesmosisletsel N peroneus tendinopathie/ luxatie Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, sinus tarsi etc..

Chirurgische behandeling Ligamentaire instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Syndesmosisletsel N peroneus tendinopathie/ luxatie Arthrose Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi etc..

Chirurgische behandeling Ligamentaire instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Syndesmosisletsel N peroneus tendinopathie/ luxatie Arthrose Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi etc..

Chirurgische behandeling Ligamentaire instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Syndesmosisletsel N peroneus tendinopathie/ luxatie Arthrose Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, siuns tarsi etc..

Chirurgische behandeling Ligamentaire instabiliteit (Osteo) chondraal defect Corpus liberum Littekenweefsel antero-lateraal Anterior/ posterior impingement Syndesmosisletsel M peroneus tendinopathie/ luxatie Arthrose Basis MT-5 avulsiefractuur Overige: tarsal tunnel, sinus tarsi etc..

Take home message Acute enkelinstabiliteit: snelle mobilisatie met kinesitherapie Chronische enkelinstabiliteit: conservatieve behandeling is eerste keus Chirurgische behandeling na falen conservatieve behandeling en voor geassocieerde of onderliggende letsels

Bedankt! www.azklina.be