Diagnostiek en behandeling van somatiserende patiënten Jan Jaspers Dienst Psychosociale Begeleiding UMCG

Casus: de gevoelige dame Sterke preoccupatie met haar gebit: overmatig poetsen, inspecteren Angst voor schade, ontstekingen, verlies van tanden of kiezen Aandringen op regelmatige controle en geruststelling door de tandarts Aandringen op onnodige behandeling

Casus: de malende boer Tandenknarsen (bruxisme) tijdens de slaap en overdag Sterke slijtage gebit Behandeling met splint moeizaam: knaagt ze stuk Relatie met spanning en stress? Depressieve perioden in de voorgeschiedenis

Casus: de pitbull Parafunctie: kaakklemmen Hoofdklacht: pijn rond het kaakgewricht, uitstralend naar boven (hoofdpijn) Dringt aan op chirurgie (heeft bij tante ook geholpen) Veel psychosociale problematiek Ziet geen relatie tussen klemmen en pijn Ziet geen relatie met stress

Casus: de appelboor Uitvoerige voorgeschiedenis kaakontstekingen Presenteert zich met verwondingen die de tandarts doet vermoeden dat sprake is van zelfverwonding (appelboor?) Dringt aan op kaakchirurgische behandeling Nagebootste stoornis of simulatie?

Casus: de pusher Persisterende klachten van een gevoelige tong (glossodynie) Perst obsessief met tong tegen voortanden Sterke angst en depressieve klachten, suïcidale gedachten Uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis, waaronder hypochondrie

Pijn, pijn en nog eens pijn Kaakgewrichtsklachten: TMJ Atypische aangezichtspijn Definitie van pijn (IASP): onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging

Onverklaarde lichamelijke klachten Dualistisch denken: lichamelijk versus psychisch Comorbiditeit: is het dan toch psychosomatisch? Pijn en depressie: een onafscheidelijk paar? Psychosociale gevolgen chronische pijn

Het concept somatiseren Conceptuele gezichtspunten: 1. Somatische manifestatie van psychologische distress 2. Primair verschijnsel gekenmerkt door medisch onverklaarde symptomen

Definities somatiseren Lipowski 1968: the tendency to experience, conceptualize and/or communicate psychological states or contents as bodily sensations, functional changes or somatic metaphores. 1988: the tendency to experience and communicate somatic distress and symptoms unaccounted for by pathological findings, to attribute them to physical illness, and to seek medical help for them

Lumpers versus splitters Wessely et al. The Lancet 1999, 354, 936-9: Functional somatic syndromes: one or many? Visie van lumpers: one specifieke somatisch syndromen zijn artefacten van medisch specialismen

Wessely: The Lancet (1999) Elk specialisme heeft zijn eigen functionele syndromen Literatuuronderzoek naar de mate van overlap van de meest bekende functionele syndromen

Specialisten en hun kwalen Gastroenteroloog Gynaecoloog Reumatoloog Cardioloog Longarts Internist Neuroloog Tandarts / kaakchirurg KNO arts Allergoloog IBS en Non-Ulcer Dyspepsie PMS en Bekkenpijn Fibromyalgie Atypische pijn op de borst Hyperventilatie Vermoeidheid CVS Spanningshoofdpijn TMJ-disfunctie, Atypisch aangezichtspijn Globus syndroom Multiple Chemical Sensitivity

Hypothesen Wessely 1. Diagnostische criteria overlappen 2. Patiënten voldoen aan criteria meerdere syndromen 3. Overeenkomsten op andere kenmerken dan symptomen

Gemeenschappelijke factoren In alle FS: meer vrouwen Emotionele stoornissen: meer life events en stress disorders, geen sterke relatie Fysiologie: CNS disfunctie en neuro-endocriene stoornissen gepostuleerd Mishandeling en incest vaak genoemd Slechte arts-patiënt relatie

Diagnostiek: somatoforme stoornissen Hypochondrie Stoornis in de lichaamsbeleving Conversiestoornis Somatisatiestoornis Pijnstoornis Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Nagebootste stoornis

Hoe vertel ik het de patiënt? Valkuil 1: te lang op het somatische spoor Valkuil 2: met uw gebit is niets mis Valkuil 3: toch maar behandelen Tijd voor een bredere blik: Visie / theorie van de patiënt Gevolgen van de pijnklachten Andere pijnklachten

De cognitief-gedragsmatige visie Niet de pijn, maar de interpretatie van pijn: ideeën over de oorzaak van de pijn en ideeën over de (eigen) mogelijkheden om de pijn te beïnvloeden Niet de oorzaken, maar de gevolgen van pijn

Emotionele en cognitieve gevolgen Bang Boos Bedroefd Aandacht en concentratie

Gedragsmatige gevolgen Onderactiviteit Overactiviteit Vermijdingsgedrag Monitoren / controleren van het lichaam

Lichamelijke gevolgen Spierspanning Disventilatie Autonome arousal Conditieverlies

Sociale gevolgen Verlies van werk en andere belangrijke activiteiten Verlies van sociale contacten Relatie- en gezinsconflicten

Aanpak van somatisatie in de tandartspraktijk Therapeutisch nihilisme Beperken medische consumptie door regelmatige consulten Veel aandacht voor biografische anamnese Reattributie: een cognitieve aanpak

Reattributie: een cognitieve aanpak Goldberg & Gask: huisartspraktijk Arts stimuleert patiënt om zijn lichamelijke klachten toe te schrijven aan andere oorzaken dan lichamelijke ziekten Vorm van cognitieve therapie: corrigeren van onjuiste gedachten en hieruit voortvloeiend gedrag Socratische methode

Reattributie in drie stappen Stap 1: de patiënt moet zich begrepen voelen Stap 2: de agenda verbreden Stap 3: verband tussen klacht en samenhangende omstandigheden

Stap 1 zich begrepen voelen Klachten uitvragen en actief luisteren Klachteninterpretaties en beleving benadrukken door deze samen te vatten Gericht lichamelijk onderzoek: benoemen van normale bevindingen in positieve termen / vermijden ziektelabels

Stap 2: agenda verbreden Samenvatten bevindingen stap 1 Bevestigen dat de klacht reëel is Vragen naar beïnvloedende factoren Introduceren klachtendagboek: klachtenomschrijving - activiteiten - gedachten / zorgen vervolgafspraak voor over enkele weken

Stap 3: samenhang bespreken Dagboek bespreken: wat valt patiënt op? Zoeken naar verband: in dialoog Nadere uitleg over verband tussen klachten en stressfactoren / levensomstandigheden / gevolgen van de lichamelijk klachten Eventueel suggesties over omgaan met klachten

Mogelijke vervolgstappen Hardnekkige ongerustheid aanpakken Effectief geruststellen Stoppen met geruststellen Uitdagen van de meest catastrofale gedachte De ultieme test / het laatste onderzoek Verwijzen

Cognitieve gedragstherapie bij onverklaarde klachten Is consistent met reattributie aanpak Richt zich op cognities en gevolgen Kan ook in de eerste lijn Is kortdurend en klachtgericht