Transmurale samenwerking voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis Presentatie voor leergang substitutie jan van Es instituut 17 december 2014 Susanne Smorenburg Programmamanager GRZ en Transmurale zorg Cordaan

Een ziekenhuisopname is risicovol voor ouderen

Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis; de feiten > 70% van alle acuut opgenomen patiënten >65 jr in het ziekenhuis heeft een gemiddeld of hoog risico op functieverlies De gemiddelde ligduur van kwetsbare ouderen op de afdeling interne is 10 dagen Na de ziekenhuisopname wordt 20 % heropgenomen < 3 mnd (afd interne) Overlijdt 30% < 6 mnd Heeft 30% blijvend functieverlies

Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname B C D

Uitkomsten verschillen per oudere: risico op functieverlies van belang Buurman et al, Plos One, 2012

Reden voor onderzoek naar effectiviteit in NL Transmurale Zorgbrug Een gerandomiseerde studie (RCT) met 3 ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties: - AMC-Cordaan - Flevoziekenhuis- Zorggroep Almere - OLVG- Buurtzorg Totaal 674 ouderen: acuut opgenomen op inwendige geneeskunde/cardio/longen

Vraagstelling Wat is effect van geriatrisch asssessment & huisbezoeken door wijkverpleegkundige op sterfte en functioneren 6 maanden na ziekenhuisopname? Controlegroep: screening op functieverlies, geriatrisch assessment, zorgbehandelplan, ‘gewone’ overdracht aan 1e lijn en thuiszorg via transfervpk Interventiegroep: idem aan controlegroep, plus bezoeken wijkverpleegkundige

Geriatrieteam Veilige Overgang & overdracht 6 huisbezoeken door wijkvpk

Welke problemen worden gezien bij opname? In controle en interventiegroep hetzelfde Hele kwetsbare ouderen: - 5 of meer medicijnen : 80% Val in laatste 6 maanden : 52% Ondervoeding : 50% Pijn : 46% Cognitieve stoornis (MMSE<24) : 40% De ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen naast hun opnamediagnose

Werkt het? Ja: overgang is veel veiliger geworden 40% minder sterfte (van 13,4% naar 8,9% na 3mnd); effect houdt gehele jaar aan Veel aandacht voor medicatie Directe overdracht Maar: functieverlies & cognitie geen verschil

Opnameduur in ziekenhuis 10.6 dagen in controle groep 9.5 dagen in interventie groep Kortere opnameduur, niet significant verschillend

1-jaars overleving 30 dagen sterfte : 8.9% (iv) vs 13.4% (controle) 30 day-mortality : 8.9% (iv) vs 13.4% (control) 6-month mortality : 25.2% (iv) vs 30.9% (control) 1-year mortality : 33.5% (iv) vs 39.8% (control) 30 dagen sterfte : 8.9% (iv) vs 13.4% (controle) 6-maanden sterfte: 25.2% (iv) vs 30.9% (controle) 1-jaars sterfte : 33.5% (iv) vs 39.8% (controle)

Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen? Acuut opgenomen ouderen met hartfalen: 50.000 ouderen acuut opgenomen, CBS data Ziekenhuissterfte wel gedaald, maar niet de 30-dagen sterfte

Hoe is dit te verklaren? Meer aandacht voor ouderen door hele keten Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis Snel huisbezoek na ontslag Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag, gericht op geriatrische problemen, medicatie, op gang komen Effect vooral te zien de eerste 60 dagen: daar is ook de interventie meest intensief

Ervaringen wijkverpleegkundigen/ transitiecoaches met TZB: Veel ouderen onzeker Vermoeidheid komt veel voor Veel geheugenstoornissen Medicatieproblemen stop/startdata Generiek vs merknamen Grote zak pillen thuis Ziekenhuisbezoek soms lastig Wel verbetering communicatie Veel laagdrempeliger En directe info

Hoe verder met de transmurale zorgbrug? Op dit moment implementatie in 20 ziekenhuizen in NL Een van de voorwaarden voor keurmerk senior friendly hospital Financiering vanaf 2015: ‘Plus certificaat’ inkoopcriteria Achmea Maar geen aparte vergoeding > maak een business case en onderlinge afspraken etc (‘do it yourself’)

Hoe verder met de transmurale zorgbrug? Het ‘hoe’ is per ziekenhuis/ regio anders… Transmurale zorgbrug niet als ‘losstaand project’: Het gaat om bredere samenwerking in de keten, om de zorg voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en na de ziekenhuisopname te verbeteren. KNMG standpunt ‘sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’ als leidraad: Aandoeningsgericht > functiegericht Ontslagmanagement en ‘nazorg’ begint bij de voordeur! Geriatrieteam is nodig > en samenwerking met huisarts, SO en wijkverpleegkundigen ook ‘Een brug bestaat uit 2 pijlers en een legger’

Voorbeeld toepassing in de praktijk: Samenwerking BovenIJ ziekenhuis en Cordaan Bij opname: welke patiënten hebben al thuiszorg of een zorgplan na screening in de eerste lijn? > Overdracht (‘brug naar ziekenhuis’) Screening van alle 70+ patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen (naast VMS screening): Risico op functieverlies? Transferverpleegkundige begint ‘bij de voordeur’: geriatrisch assessment bij risicogroep Geriatrieteam ‘nieuwe stijl’ in ziekenhuis: klinisch geriater, specialist ouderengeneeskunde, transferverpleegkundige en wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde heeft nu al een rol voor de triage voor de geriatrische revalidatie: deze rol wordt verbreed naar ‘gehele uitstroom van kwetsbare ouderen en benodigde nazorg’ Ook adviezen over herstel van functieverlies bij ouderen die na ziekenhuisopname naar huis gaan (door specialist ouderengeneeskunde met kennis van GRZ en eerste lijn, vanuit geriatrieteam). Terugkoppeling bevindingen thuis door de TZB-wijkverpleegkundige

Implementatie van de Transmurale zorgbrug: Aandachtspunten bij het ‘hoe’: Diverse modellen zijn mogelijk voor de coördinatie en/of rol van transitiecoach; POH, wijkverpleegkundigen, transferverpleegkundigen, geriatrieverpleegkundigen. Een aantal (steeds meer…) kwetsbare ouderen hebben al een zorgplan voordat zij worden opgenomen in het ziekenhuis > organiseer ook een transmurale zorgbrug bij opname Organiseer ‘case’ en ‘care’ management in het ziekenhuis dmv een geriatrieteam. Het geriatrieteam werkt samen met (of bestaat mede uit) een specialist ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen/POH/transferverpleegkundigen met deskundigheid op gebied van geriatrie. Het geriatrieteam coördineert de zorg zo snel mogelijk na opname > in de post acute fase. Denk bijv aan een (ortho-)geriatrie-(post acute zorg)afdeling en aan transmuraal zorgpaden (bijvoorbeeld voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur) Maar ook aan andere transmurale zorgpaden: voor specifieke doelgroepen (hartfalen, copd etc), waarin ook de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundige een duidelijke rol heeft (zelfmanagement, met toepassing e-health) Herstelgerichte zorg is van belang na de ziekenhuisopname. Dit zit nog niet in het huidige model van de transmurale zorgbrug. Hierbij kan de SO een belangrijke rol vervullen (adviezen) Denk ook aan nieuwe vormen van ziekenhuisverplaatste zorg (thuis - MSVT of in het verpleeghuis, eerste lijnsbedden etc)