Dyspareunie bij jonge vrouw Casus Dyspareunie bij jonge vrouw

CASUS Tineke is 23 jaar en wordt verwezen door je collega gynaecoloog ivm pijn bij het vrijen. Je collega stelde reeds de diagnose vulvodynie en heeft de volgende behandeling geadviseerd: Ontspanningsoefeningen voor de bekkenbodem Vrij verbod Oculentum simplex

Casus Wat vinden jullie van de geadviseerde behandelingen van je collega?

Casus Valkuilen bij deze adviezen: Ontspanningsoefeningen voor de bekkenbodem: Indien je nog niet wilt verwijzen naar BB therapie, geef dan concrete oefeningen mee of een goede website www.bekkenbodemonline.nl www.seksueledisfuncties.nl www.vaginisme-info.nl Vrij verbod: benoem wat je hiermee bedoelt! Pijnverbod ipv vrijverbod. Streven niets naar binnen maar juist wel: blijven vrijen! Evt bij angst vrijen met ondergoed aan. Oculentum simplex: Uitleg waar en hoe vaak, cave eerst toename pijn bij start smeren.

Terminologie vulvodynie ISVD Vulvodynie: Gegeneraliseerd Lokaal Provoked (LPV) Unprovoked Overige terminologie: Vulvair vestibulitis syndroom (VVS) Focale vulvitis

Casus Wat ga je vragen aan Tineke?

CASUS Meersporen beleid bij vulvodynie. Loop je 4 sporen langs Seks/ en seksueel relatie Algemeen spanningsniveau Huid Bekkenbodem

etiologie Lokale Vulvodynie Psychological distress High state of pain amplification Physical/ anatomical factors Anxiety Depression Stress Somatisation Sexual factors Peripheral/Central Sensitization Pain modulation Neurogenic inflamation Pelvic floor Infection Neurogenic inflamation Trauma Genetic factors Hormonal factors Zolnoun D., et al. Obstet Gynaecol Surv. 2006; 61(6): 395-401 Johannesson, abstract 10th congress ECSVD, 2014

Casus Vier sporen Huid: “Ik heb de zalf 2 x per dag gesmeerd, dat bevalt me wel goed, ik merk dat de huid minder pijnlijk is geworden bij aanraken” Bekkenbodem: “ik heb oefeningen opgezocht op internet en 2x geprobeerd, maar zie hier niet echt het nut van in, het hielp namelijk niets”. Seks & Relatie: “Het vrijverbod is niet echt gelukt. Ik heb aan Bert wel aangegeven dat ik even geen seks wil vanwege mijn pijn, maar heb hier verder niet echt samen over gesproken. Volgens mij is het ook mijn probleem, toch?” Algemene spanning: “Ik ben momenteel bezig met een avondopleiding als schoonheidsspecialiste naast mijn full time baan als kapster”.

casus Waar ben je naar aanleiding van deze antwoorden meer nieuwsgierig naar geworden?

casus Relatie & seks: ‘Bert en ik zijn nu 5 jaar bij elkaar en zijn sinds 3 jaar getrouwd. Ik voel me veilig en vertrouwd bij Bert, gelukkig is hij ook niet opdringerig naar mij. In het begin ging de seks vanzelf. Sinds een half jaar merk ik dat er steeds meer pijn is bij het vrijen, met name als hij naar binnengaat. Hierdoor heb ik ook steeds minder zin in de seks en komt het er nu niet meer zo van.

casus Waar zou je meer over willen weten? ‘Bert en ik zijn nu 5 jaar bij elkaar en zijn sinds 3 jaar getrouwd. Bert is mijn eerste seksuele partner. Ik voel me veilig en vertrouwd bij Bert, gelukkig is hij ook niet opdringerig naar mij. In het begin ging de seks vanzelf. Sinds een half jaar merk ik dat er steeds meer pijn is bij het vrijen, met name als hij naar binnengaat. Hierdoor heb ik ook steeds minder zin in de seks en komt het er nu niet meer zo van.

RESPONSMODELLEN Masters & Johnson 1966 Basson 2001

casus Verdieping anamnese. De spontaniteit van seks en verlangen Wat gebeurde er een half jaar geleden? Hoe wordt er gevreeën? Waar komt het nu steeds minder van? Hoe is het met de intimiteit? Is seks bespreekbaar? Rol seksualiteit in de relatie? Welk effect op de relatie in het algemeen?

casus Antwoord: “Een half jaar geleden begon ik met de opleiding en had ik 2 x achter elkaar een schimmelinfectie. De spontane seks verdween en ik merkte dat we steeds minder intimiteit hadden samen. Vroeger begon een vrijpartij meestal door te zoenen en gingen we vrij snel over tot gemeenschap. Volgens mij kom ik ook nooit klaar. Als Bert nu intimiteit zoekt ben ik bang dat het pijn gaat doen en probeer ik hem af te houden. Ik ga dan snel slapen en we spreken hier verder niet echt over. Ik merk wel dat het nu steeds vaker wat spanning oplevert tussen ons.

Activatie nociceptoren Pijn Angst Spierspanning Wrijving Seksuele respons ↓ Vrij naar ter Kuile

CASUS Even terug naar het begin… Loop je 4 sporen langs Seks/ en seksueel relatie Algemeen spanningsniveau Huid Bekkenbodem

casus Hoe kom je meer te weten over het algemene spanningsniveau van Tineke?

casus Hoe kom je meer te weten over het algemene spanningsniveau van Tineke? Persoonlijkheid, slaappatroon, tandenknarsen, obstipatie, overige pijnklachten, lichamelijke reactie op stressfactoren, belastende gebeurtenissen in verleden

casus Tineke vertelt dat ze een perfectionistisch type is. Van huis uit werd haar geleerd het maximale uit jezelf te halen. Ze is opgegroeid in een streng gereformeerd gezin. Er zijn geen vervelende gebeurtenissen geweest in het verleden. Naast de pijn bij het vrijen merkt Tineke tevens dat ze vaak hoofdpijn heeft, een moeizaam ontlastingspatroon heeft en ze wordt vaak vroeg in de morgen wakker.

casus Ga je het onderzoek van je collega herhalen?

casus Advies: Zorg dat er minimaal 1 x Educatief Gynaecologisch Onderzoek heeft plaatsgevonden. Spiegel Uitleg anatomie/ functie Touchtest Bekkenbodemonderzoek: Aanspannen/ ontspannen Basisspanning Proprioceptie Triggerpoints

Spreiden Laten persen Nat wattenstaafje Positieve touchtest Onderzoek vestibulum: Spreiden Laten persen Nat wattenstaafje Positieve touchtest Digitale palpatie © prof. Lammers However: erythema does not appear to be a useful criterion! Bergeron ea. Obstet Gynecol 2001; 98: 45-51

Overactiviteit bekkenbodem Onderdeel van de vicieuze cirkel Gevolg van lokale vulvodynie of de aanleiding! Essentieel onderdeel in de behandeling

Casus EGO: Bij uitleg anatomie/ functies merk je geen bijzonderheden op, je bemerkt een schrikreactie Touchtest is positief op 5 en 7 uur BB: Duidelijk overactieve bekkenbodem met hoge basisspanning en slechte proprioceptie.

casus De 30 minuten zijn om… Hoe pak je de casus verder aan?

casus Plan voldoende tijd voor het uitdiepen van de vier sporen en maak je plan bespreekbaar. “Om een concreet behandelplan te krijgen zou ik graag een nieuwe afspraak met je maken samen met je partner om de volgende keer te spreken over jullie relatie en de seksualiteit”.

CASUS afronding In een volgende dubbele afspraak waarbij ze samen met haar partner komt, bespreek je nogmaals de multifactoriële oorzaak van lokale vulvodynie. Je loopt met hun de 4 sporen langs; Seks/ relatie: stimulatie tot non coïtale seks, bevorderen communicatie en bespreken seksuele ontdekking solo/samen. Algemene spanning: psychosomatische fysiotherapie, mindfulness, haptotherapie. Huid: Oculentum Simplex continueren, hygiëne adviezen (alleen water, ventileren, geen inlegkruisjes, katoen) BB: verwijzing geregistreerd Bekkenfysiotherapeut. www.defysiotherapeut.com

Casus Na ongeveer 7 maanden heeft Tineke helemaal geen pijn meer bij insmeren met de OS. Ze kan ook haar bekkenbodem steeds beter ontspannen. Na een periode van intensieve bekkenfysiotherapie, schaft Tineke via internet pelottes aan. Ze leert daarmee haar bekkenbodem­spieren zo goed ontspannen dat ze de pelottes zonder enige pijn kan inbrengen. Tineke merkt dat ze een goede ontspannende omgeving nodig heeft als basis voor een geslaagde vrijpartij. Door de psychosomatische fysiotherapie is er betere (h)erkenning van stressfactoren op lichamelijke klachten.

Take home messages Vulvodynie is zeker géén ‘modeziekte’: er is een duidelijk pathologisch substraat (een chronische ontsteking met veel mestcellen en een sterke proliferatie van zenuwvezels). Er zijn mogelijk meerdere oorzaken van Vulvodynie. Waarschijnlijk is sprake van verschillende beelden die zich min of meer op dezelfde manier uiten. Omdat bij Vulvodynie vaak meerdere factoren meespelen die de pijn onderhouden (zoals bekkenbodem­hypertonie en een verstoorde seksuele respons) is het bij de behandeling zaak ook aan die factoren aandacht te geven. Vooral als de pijn ook zonder provocatie optreedt en we waarschijnlijk te maken hebben met een vicieuze cirkel van pijn – proliferatie van zenuwvezels– pijn, is het verstandig dat proces locaal, systemisch dan wel chirurgisch te onderbreken. Vulvodynie is onderwerp van onderzoek in veel centra. Nieuwe inzichten zullen waarschijnlijk niet lang op zich laten wachten. Waarschijnlijk zal de ideale aanpak dus nog regelmatig moeten worden bijgestuurd. Onafhankelijk van de vorm van behandeling die wordt gekozen, dient deze gepaard te gaan met goede informatie en psychologische ondersteuning.

Heddini et al. J. Sex. Med. 2012; 9(5): 1400-6 Aanbevolen websites www.nva.org National Vulvodynia Association (USA) www.issvd.org International Society for the Study of Vulvovaginal Disease www.vul-pain.dircon.co.uk Vulval Pain Society (UK) LITERATUUR: Heddini et al. J. Sex. Med. 2012; 9(5): 1400-6 Moyal-Barracco. J. Reprod. Med. 2004; 49: 772-7 Zolnoun D., et al. Obstet Gynaecol Surv. 2006; 61(6): 395-401 Johannesson, abstract 10th congress ECSVD, Birmigham Landry T, Bergeron S, Dupuis MJ, Clin J Pain 2008; 24(2):155-171. Bergeron S et al. Obstet Gynecol. 2001; 98(1):45-51 Spoelstra SK, Dijkstra JR et al. J. Sex. Med. 2011; 8(2):489-96 McKay et al. J Reprod Med. 2001;46:337-342 Gentilcore-Saulnier E, Goldfinger C, Pukall, et al. J sex med. 2010 7(2 pt 2):1003-22 Murina F, et al. BJOG 2008;115:1165-1170 ter Kuile MM, Weijenborg PT. J Sex Marital Ther 2006; 32(3):199-213 Bergeron S, et al. Clin J Pain 1997; 13(1):27-42 Gianotten WL, Weijmar Schultz WC. In: Vulvapathologie. (van der Meijden WI, ter Harmsel WA, 2007, ISBN: 9789023237419