Jungle van terminologieën (binnen farmacie) Aanspraak Nacalculatie Duiding Add-ons Overheveling Bekostiging Duiding Intramuraal Schoning FIP 2017 8 juni 2017 Maarten Loof, zorginkoper VGZ

Inhoud Rol van de zorgverzekeraar in het stelsel Farmacie algemeen; aanspraak en bekostiging Intramurale farmacie en contractering Terminologie binnen de intramurale farmacie

Inhoud Rol van de zorgverzekeraar in het stelsel Farmacie algemeen; aanspraak en bekostiging Intramurale farmacie en contractering Termen binnen de intramurale farmacie

Welke zorgverzekeraars zijn er?

Zorgverzekeringswet vanaf 2006 De zorgverzekeringswet (zvw) is een private verzekering met een aantal publieke randvoorwaarden. Zorgverzekeraars zijn uitvoerders van de zvw. Zorgplicht voor Basispakket Acceptatieplicht Verbod op premiedifferentiatie Risicoverevening De zorgverzekeringsmarkt: Gereguleerde markwerking Vraag gestuurd (vanuit aanbieder)

Het speelveld van VGZ Wetgever (gereguleerde marktwerking) advisering pakket financieel toezicht (solvabiliteit) Marktmeester (stelt steeds minder vast; houdt meer toezicht)

Inhoud Rol van de zorgverzekeraar in het stelsel Farmacie algemeen; aanspraak en bekostiging Intramurale farmacie en contractering Termen binnen de intramurale farmacie

Wat houdt de term aanspraak in? Aanspraak betekent: de zorg of vergoeding van kosten van zorg waar een verzekerde recht op heeft op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Belangrijke onderwerpen mbt aanspraak intramurale farmacie: Open systeem Binnen de intramurale farmacie is stand van de wetenschap en praktijk (SVWP) leidend voor aanspraak ZINL en rol verzekeraars

Aanspraak geneesmiddelen Extramurale farmacie (1e lijn) Intramurale farmacie (2e lijn)

Aanspraak specialistische medicatie

Definitie intramurale (of specialistische) geneesmiddelen? Definitie “Geneesmiddel dat onderdeel uitmaakt van een behandeling die plaatsvindt door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist en waarvan toediening plaatsvindt in het kader van specialistische diagnostiek, therapie en/of preventie” (ZIN, 2013) Bekostiging? Extramuraal (GVS) Add-on DBC-zorgproduct

Momenteel zijn er zo’n 200 stofnamen met een add-ons status Waarom een add-on? Als kosten van behandeling door geneesmiddel op individueel niveau sterk varieert; Als het middel bij verschillende indicaties kan worden ingezet. Als het bovenstaande leidt tot kosteninhomogeniteit van DBC zorgproduct Wanneer add-on? Stofnaam en indicatie op de add-on lijst Stofnaam of indicatie niet op de add-on lijst dan altijd DBC-zorgproduct Beschikbaarheid van een add-on voor een geneesmiddel ≠ aanspraak of recht op vergoeding

Hoe wordt een add-on vastgesteld? Het start met een tweezijdig verzoek van verzekeraar en ziekenhuis Hiervoor wordt een formulier ingediend bij de NZa NZa vraagt advies aan adviescommissie add-ons Bestaande uit vertegenwoordigers van veldpartijen: zorgverzekeraars en ziekenhuizen De gegevens moeten op detailniveau worden aangeleverd Elke indicatie, wel indicatie vastleggen en meesturen naar ZV Ook voor generieke alternatieven moet een add-on worden aangevraagd.

Overheveling van geneesmiddelen Sinds 2012 zijn er geneesmiddelen vanuit de extramurale farmacie overgeheveld naar het ziekenhuisbudget. Eenduidige aanspraak om te voorkomen dat de patiënt de dupe wordt van financierings- en verstrekkingengeschillen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Lagere prijzen betere inkoop door het ziekenhuis Betere kwaliteit Inrichten specialistische zorgpaden

Vanaf 2017: transitie van de declaratiestandaard Situatie t/m 31 december 2016 Situatie per 1 januari 2017 (ZI nummer) Declaratiecode Omschrijving NZa max tarief 193309 Infliximab, toedieningsvorm infusiepoeder, per gebruikte eenheid van 1 mg bij indicaties welke bij deze stofnaam zijn opgenomen in de NZa Prestatie- en tarieventabel add-on geneesmiddelen € 6,39 ZI-nummer Artikelomschrijving: NZa max productverantwoordelijke 14309602 Remicade infusiepoeder Flacon 100MG 541,7 MSD BV 14895706 541,69 Fisher Farma 16089995 Remsima infusiepoeder Flacon 100MG Mundipharma Prestaties en tarieven van add-ongeneesmiddelen en stollingsfactoren vastgesteld op het niveau van de laagste prijs per milligram werkzame stof Prestaties en tarieven van add-ongeneesmiddelen en stollingsfactoren vastgesteld op het niveau van de lijstprijs (AIP) per consumentenartikel (ZI-nummer)

Wat zijn de meest relevante wijzigingen die per 2017 zijn doorgevoerd? Geneesmiddelen met add-on prestatie in de G-standaard Vanaf 2017 kunnen zorgaanbieders in de G-standaard van Z-Index zien voor welke geneesmiddelen een add-on prestatie is vastgesteld Indicatie op de declaratie De informatie op de nota wordt uitgebreid. Op de nota moet komen welk geneesmiddel is toegediend en voor welke aandoening (indicatie). Declaratie en aanlevering DIS Er komen nieuwe standaarden beschikbaar om gegevens aan te leveren aan Declaratie Informatie Systeem (DIS).

Wanneer is een geneesmiddel een add-on vanaf 2017 en wanneer is het declarabel? Wanneer add-on per 2017? Wanneer declarabel per 2017? De kosten van het geneesmiddel bedragen gemiddeld meer dan €1.000 per patiënt per jaar; Voor het geneesmiddel is een handelsvergunning afgegeven door de Nederlandse (CBG) of Europese (EMA) registratieautoriteit. Het geneesmiddel is opgenomen in de G-standaard van Z-Index Alle add-ons waarvoor in de tabellen van het CIBG on label indicaties zijn vastgelegd zijn declarabel en vallen onder de aanspraak van de zorgverzekeringswet De FMS heeft off-label indicaties die voorkomen in richtlijnen van de beroepsgroepen aan het CIBG aangeleverd. ZiNL en ZN beoordelen op basis van de onderbouwing vanuit de medische beroepsgroepen of aanspraak bestaat voor deze off-label indicaties (SVWP).

Wat houdt het schonen van de zorgproducten in? Welke kosten worden geschoond? Alle geneesmiddelen waarvan geen declarabel add-on product bestond voor de betreffende indicatie. Huidige kosten DOT Kosten DOT na opschoning + Add-on apart Kostenneutrale overgang door wijziging bekostiging € 1000,- Kosten zorgproduct X inclusief geneesmiddel A voor bepaalde indicatie € 800,- Kosten zorgproduct X exclusief geneesmiddel A Geneesmiddel A icm met bepaalde indicatie wordt per 2017 apart als add-on gedeclareerd

Inhoud Rol van de zorgverzekeraar in het stelsel Farmacie algemeen; aanspraak en bekostiging Intramurale farmacie en contractering Termen binnen de intramurale farmacie

Omzet specialistische geneesmiddelen in het ziekenhuis stijgt..

Kostenstijging intramurale geneesmiddelen De afgelopen jaren zijn kosten van intramurale medicijnen zeer sterk gestegen, hoe komt dit? Nieuwe dure geneesmiddelen en indicatie uitbreidingen als aanvulling op huidige behandeling Geneesmiddelen richten zich op specifieke aandoening Geneesmiddelen worden hierdoor duurder (kleinere groep patiënten) Steeds meer combinatietherapieën Patentexpiraties biologicals zorgt ook voor betere kostenbeheersing

Weesgeneesmiddelen, waarom van belang? Definitie Geneesmiddelen die zijn bestemd zijn voor de diagnose, preventie of behandeling van zeldzame aandoeningen Drie criteria om in aanmerking te komen als weesgeneesmiddel (EMA): de ernst van de aandoening; beschikbaarheid van alternatieve methoden voor diagnose, preventie of behandeling zeldzaamheid van de aandoening (bij niet meer dan 5 op de 10.000 mensen in de EU) of onvoldoende rendement op de investering.

Hoe zijn de contracten met ziekenhuizen opgebouwd? Overeenkomst medisch specialistische zorg Belangrijk onderdeel hiervan is de intramurale farmacie; ongeveer 10% van de totaalafspraak Afspraken met ziekenhuizen over: Prijs en volume (budget/nacalculatie) Afslag; NZa max-tarieven versus contracttarieven Inzet van specifieke geneesmiddelen (concentratiebeleid) Biosimilars Doelmatig gebruik van geneesmiddelen Nacalculatie

Nacalculatie is een veelgehoorde term Nacalculatie betekent concreet dat de verzekeraar het volume risico van het ziekenhuis overneemt. Niet specifiek voor geneesmiddelen Geldt in grote mate voor geneesmiddelen waarvan de kostenontwikkeling zeer lastig te voorspellen is Voor ziekenhuizen van belang, voor verzekeraars lastig omdat de uitgaven onduidelijk zijn.

Inhoud Rol van de zorgverzekeraar in het stelsel Farmacie algemeen; aanspraak en bekostiging Intramurale farmacie Termen binnen de intramurale farmacie

Landelijke ontwikkelingen (VWS) die van invloed zijn op kostenbeheersing Gezamenlijke inkoop ZN (Bart Benraad aangesteld als programmamanager) Platform Expertise Farmacie (Chiel Bos onlangs aangesteld) Prijsarrangementen en sluisprocedures Horizonscan+ in ontwikkeling (betere prognoses)

Sluisgeneesmiddelen Sluisprocedure is een belangrijk instrument om prijs van geneesmiddelen te verlagen.. Voordat het medicijn in het basispakket komt onderhandelt de Minister over de prijs Dit geldt voor medicijnen waarvoor in totaal meer dan 40 miljoen euro op jaarbasis aan behandelingen zal worden uitgegeven. Voor individuele behandelingen is er een sluisgrens op medicijnen die meer dan 50.000 euro per behandeling kosten, en daarbij op macroniveau jaarlijks meer dan 10 miljoen euro uitgaven vergen. Momenteel zitten er 4 geneesmiddelen (en /of indicaties) in de sluis en er zijn meer medicijnen aangekondigd

Horizonscan VWS: er komen veel nieuwe dure geneesmiddelen op de markt… Inkoopbeleid intramurale farmacie 2018

Dank voor jullie aandacht!