Medicatie bij urgenties Handleiding voor LOK-groepen 2009

Programma-overzicht Voorstelling Overlopen checklist urgentiemedicatie Groepjes: checken eigen urgentietrousse Plenumdiscussie: - eigen ervaringen - beheersysteem - indicaties, dosis, … Conclusies en consensus; planning Evaluatie

Pijnbehandeling met opiaten Morfine Cave: resorptie kan enorm verschillen van pt tot pt; IV is beste om goed te titreren op effect van pijn/ bewustzijn/ ademhaling. IV te verkiezen: 2,5 – 7 mg, heel traag (vb. 2 mg/minuut) Kan ook IM of SC: 10 mg < 50 kg en bij bejaarden: 0.1 mg/kg Naloxon als antidoot

Naloxon KB van 30 januari 2009: Apotheker mag geneesmiddelen voor menselijk gebruik afleveren voor de urgentietrousse van een voorschrijver indien ze zijn voorgeschreven of besteld op een origineel, gedateerd en ondertekend document, dat de naam en het adres van de voorschrijver evenals de vermelding “urgentietrousse” draagt. De firma Merck heeft een derogatie verkregen om het geneesmiddel Naloxone Merck ® (dat in België niet is geregistreerd) uit Frankrijk in België in te voeren en te verdelen. De apotheker kan ook zelf een specialiteit op basis van naloxon laten invoeren uit het buitenland, bv. uit Frankrijk (Naloxone Merck ® van de laboratoria Merck, of Narcan® van de laboratoria Serb).

Hevige, acute abdom. pijn Biliaire koliek Nierkoliek Morfine indien hevig en acuut; steeds in overleg met spoedarts Contra-indicatie voor morfine: conditie gaat snel achteruit (vb shock, rupturerend AAA) NSAI, vb diclofenac IM Morfine enkel indien contra-indicatie voor NSAI M+ niet gecontra-indiceerd bij pancreatitis of biliaire koliek! NSAI, vb.diclofenac IM Morfine IV, SC of IM, bij contra-indicatie voor NSAI.

Agitatie Niet-farmacologische maatregelen Lorazepam, 2 mg PO, evt 1 amp. IM. Géén diazepam IM: te onvoorspelbare en trage absorptie. Agitatie door psychose: associatie van haloperidol 5 mg PO of IM (géén neuroleptica bij epilepsie of intoxicatie met epileptogene middelen) Behandeling van acute dystonie door neuroleptica of metoclopramide: R/ Promethazine 50 mg IM.

Anafylaxis Stap 1: adrenaline IM Volw.: ½ ampul van 1 mg/ml Kind: 0,01 mg/kg, max. 0,3 mg Stap 2: methylprednisolon IV, 1-2 mg/kg Stap 3: Inhalatie beta2-mimetica indien onvoldoende reaktie bronchospasmen op adren. Stap 4: Evt bijkomend promethazine (nooit als monotherapie) Steeds zuurstof aan hoog debiet vanaf mogelijk

Acute astma-aanval COPD-exacerbatie Salbutamol 4 puffs van 100 µg om de 10-20 minuten tijdens het eerste uur; Kind: 2 puffs, of vernevelaar Bij volw.: + ipratropiumbromide Evt. methylprednisolon IM of PO Stap 1: salbutamol 4 puffs om 10-20 ming eerste uur, evt. + ipratropiumbromide Stap 2, als onvold. respons: + 32 mg methylpredni PO of 40 mg IM Stap 3, als onvold. respons: opname. AB bij erg zieke ptn en/of bij gekende zeer slechte longfunctie

Convulsies/ Status epilepticus > 5 min. of herhaalde aanvallen: MUG Rectale toediening diazepam 0,2 mg/kg

Acute hoofdpijn Migraine Cluster headache Cave: aantasting bewustzijn, ademh.depressie, symptomen van (septische shock), petechiën Verwijzing igv vermoeden meningitis, subarachnoïdale bloeding, CO intox, RIP, encefalitis, … Stap 1: parac 1000 mg + metoclopramide 10 mg PO of 20 mg rectaal Stap 2, bij onvold resultaat: ibuprofen 600 mg Stap 3, bij onvold resultaat: sumatriptan SC Zuurstoftherapie als beschikbaar. Sumatriptan SC OF dihydroergotamine 1 à 2 mg PO

Hypertensiecrisis BD > 200 /120 mmHg Zonder symptomen: instellen antihypertensieve therapie, strikte opvolging Met symptomen (longoedeem, hypertensieve encefalopathie, CVA): onmiddelijke hospitalisatie In afwachting van MUG: eventueel nitraten SL (zittende of liggende houding!), met ondertussen frequente BD-metingen.

Hypoglycemisch coma Alle diabetes type 1 ptn moeten thuis Glucagon in koelkast hebben liggen. Kind: 10%-glucose-oplossing Volw: 50% glucose-oplossing

Ernstige infecties/ sepsis Géén parenterale antibiotica vóór opname; geen bewijs van vermindering mortaliteit.

Laryngitis stridulosa Indien zeer ernstig: epinefrine via vernevelaar indien beschikbaar; spoedopname. Indien matig ernstig: Betamethasonoplossing in flesje, 1,2 ml/kg PO, via spuitje in mond (geen druppels; te omslachtig) Indien milde laryngitis stridulosa: geruststellling.

Acuut myo- cardinfarct Onstabiele angor Acuut longoedeem Acuut myo- cardinfarct Onstabiele angor Snelle verwijzing Zuurstof van zodra beschikbaar Isosorbidedinitraat 5mg SL 40 mg furosemide IV Zuurstof van zodra beschikbaar ASA 160 – 325 mg Isosorbidedinitraat 5 mg SL, tenzij evident AMI; NIET bij hypotensie, bradycardie, tachycardie, sildenafil, ReVe AMI. Morfine IV Zuurstof van zodra beschikbaar Isosorbidedinitraat 5mg SL ASA 160 – 325 mg

Postpartumbloeding > 500 ml binnen 24 uur Primair of secundair Basic life support! Oxytocine IM of IV

Ritmestoornissen Enkel toediening anti-aritmicum onder continue ECG-monitoring; Impliceert ook IV-lijn Dus MUG-interventie

Acute vertigo CVA/TIA: verwijzen BPPV: geruststelling Neuronitis vestibularis: OF metoclopramide IM of suppo OF dimenhydrinaat (Paranausine suppo) OF promethazine IM

Nuttig om zelf na te lezen in de aanbeveling Epidemiologie van urgente klachten Triage van binnenkomende telefoons (hoogste prioriteit/dringend/niet urgent) Waarop letten bij aankomst bij de patiënt? Wanneer beslissen om de hulpdiensten te contacteren?

Werken met de checklist in groepjes van twee: Noteer op de checklist: - aantal aanwezige medicatie - vervaldatum Noteer op de tabel van bijkomende medicatie: - naam product - aantal aanwezig - vervaldatum - motivatie Bespreek onderling: - eigen ervaringen in het beheer van urgentietrousse

Vragen plenum-discussie Welke producten van de checklist ontbreken in de urgentietroussen? Welke medicatie is extra aanwezig? Zijn er aanvullingen t.o.v. de checklist noodzakelijk? Hoeveel aanwezige medicatie is vervallen? Welke medicatie is niet alleen aanwezig in de urgentietrousse, maar ook in je spreekkamer? Hoe komt het dat bepaalde noodzakelijke medicatie ontbreekt of vervallen is.

Visgraatdiagram Probleem = ampullenetui is niet in orde persoon middelen Probleem = ampullenetui is niet in orde praktijk extern

Visgraatdiagram: voorbeeld persoon middelen Praktijkassistent weet niet welke amp.belangrijk zijn Bevriezen/ opwarmen Huisarts vergeet ampullen bij te vullen Voorraad = eerder verza-meling stalen en giften Vervallen ampullen Geen vaste plaats voor notitie medicatie die bijna op is Probleem = ampullenetui is niet in orde Ptn brengen niet altijd ampullen binnen Geen systematiek in controle materiaal en controle op vervaldatum Moet bij apotheker worden besteld Verschillende aanpak urgenties onder de collegae in de praktijk Geen duidelijke richtlijen praktijk extern

Rondvraag beheersystemen Wie werkt met een beheersysteem om zijn urgentietrousse up-to-date te houden? Staat de groep achter een beheersysteem? Wat zou een goed en functioneel beheersysteem kunnen zijn? Welke maatregelen moeten onze praktijken nemen voor de opvang van urgenties IN het praktijkgebouw (vb urgentie in de spreekkamer, of in de wachtzaal)?

Actiepunten Aangepaste checklist Vastleggen van het afgesproken beheersysteem Datum nieuwe LOK-vergadering waarin terug checken urgentietrousse Data worden vergeleken met huidige data: - voldoet de nieuwe checklist? - werkt het nieuwe beheersysteem? Haalbaar? Aanpassingen noodzakelijk?

De kwaliteitscyclus Analyse en selectie van een kwaliteitsprobleem: Is urgentietrousse in orde? Evaluatie van de nieuwe werkstrategie: nieuwe LOK-vergadering plannen om actiepunten te evalueren Richtlijnen en doelen opstellen Invoeren van de gekozen actiepunten Gegevensverzameling d.m.v. registratie: checken urgentietrousse, aanwezige ampullen, vervaldata, … Selectie van interventies, veranderingsplan: wordt urgentietrousse aangepast? Beheersysteem invoeren? Analyse en bespreking van de ingevulde checklists

Nuttige literatuur De aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Gebruik van medicatie bij urgenties