“Eerstelijnsconsultatie door de psychiater in de huisartsenpraktijk” Over de schutting “Eerstelijnsconsultatie door de psychiater in de huisartsenpraktijk” Stanneke Lunter & Marco Krukerink Boerhave 3/11/16

Casus 15:08 Moeder belt over zorgen suïcidaliteit van 18-jarige zoon. Heeft meerdere keren aangegeven er een einde aan te willen maken richting moeder en anderen als het leven niet verbetert. VG: depressieve klachten, ‘ergens’ in het autismespectrum maar nooit formele diagnose. Wat nu?

Casus vervolg: Type 1 vs. type 2 fout Kan ik dit zelf inschatten? Crisisdienst Hoe reeel is het suicide risico? Hoe acuut is acuut? Nu (spoed) afspraak Morgen bent u de eerste Discussie/exploreren met zaal over welke informatie nodig is om deze beslisboom te doorlopen, wat maakt dat iemand de crisisdienst inschakelt of juist niet?

Achtergrond depressie De prevalentie van depressie 15/1000 mannen en 31/1000 vrouwen per jaar. De incidentie is onder mannen 5/1000 en onder vrouwen 8/1000 De prevalentie van depressieve klachten is 22/1000 mannen en 45/1000 vrouwen Hoger onder Turkse en Marokkaanse migranten

Achtergrond suïcidaliteit Suïcide 1.4% van alle sterfgevallen, Suïcide +/- 3.4% bij depressie Risicofactoren: leeftijd, man, verslavingsproblematiek 2/3 heeft in de maand voorafgaand nog zijn/haar dokter gezien. NB: risico bij dokters ook verhoogd, vooral huisarts, anesthesisten & psychiaters

1e lijn (zelf en/of POH-GGZ Casus vervolg: Ok, ik kan dit en heb er tijd voor gemaakt, hoe nu verder Welke behandeling? Pillen SSRI TCA Praten 1e lijn (zelf en/of POH-GGZ 2e lijn erbij & Exploreren met zaal wat voorkeur heeft en waarom, wat wordt eerst geprobeerd of altijd combinatie.

Wat zegt de evidence over pillen? Linde et al. Efficacy and Acceptability of Pharmacological Treatments for Depressive Disorders in Primary Care: Systematic Review and Network Ann Fam Med 2015;13:69-79. doi: 10.1370/afm.1687. 66 studies, 15000+ patienten. Conclusie: TCAs and SSRIs beste bewijs (odds ratios between 1.69 and 2.03) Beperkingen: Twijfels over data Number needed to treat 7-8 Geen goede lange termijn data

Wat zegt de evidence over praten? BMC Med. 2010 Jun 25;8:38. doi: 10.1186/1741-7015-8-38. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. Cape J1, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Author information 34 studies, 3962 patienten. Conclusie CGT iets effectiever (d = –0,33; 95%-BI –0,60 tot –0,06) voor depressieve problematiek (4 RCT’s) en niet effectiever (d = –0,26; 95%-BI –0,44 tot –0,08) voor gemengde angst-depressie-problematiek (2 RCT’s) dan gebruikelijke zorg door de huisarts Beperkingen: heterogene groep, afgezet tegen ‘gebruikelijke’ zorg, geen lange termijn. Publicatiebias.

Casus vervolg: Waar past de 1.5e lijn in dit verhaal? Welke behandeling? Pillen SSRI TCA Praten 1e lijn (zelf en/of POH-GGZ 1.5e lijn erbij Stanneke help! & Uitleg van Stanneke hoe en wanneer 2e lijn ingeschakeld kan worden.

Psychiatrische consultatie in de 1e lijn Waarom? Waarvoor? Hoe? Door wie? Wie zal dat betalen? Ervaring tot nu toe

Waarom? Reorganisatie GGZ per 2014 – meer in de 1e lijn Huisarts met POH-GGZ Geen DSM-IV diagnose nodig Basis GGZ kort, middel, intensief, chronisch Enkelvoudige problematiek, DSM-IV diagnose Gespecialiseerde GGZ Complexe problematiek en/of hoog-intensieve zorg

Nadelen nieuwe systematiek Scheidslijnen compartimenten niet altijd duidelijk Bij onduidelijke diagnose geen verwijzing mogelijk Bij andere diagnose na verwijzing >> terugverwijzing, opnieuw Bij inschatting andere zorg nodig na verwijzing >> terugverwijzing, opnieuw Bij overgang van ene zorg naar andere >> terugverwijzing, opnieuw Onduidelijk wie wanneer te consulteren

Psychiatrische consultatie Ondersteuning 1e lijn Laagdrempelig toegankelijk voor huisarts, POH en patiënt Diagnostiek, medicatievraag, verwijsadvies Overleg of face-to-face contact in huisartsenpraktijk Waar mogelijk: verder in 1e lijn Waar nodig: gericht verwijsadvies, met duidelijke diagnose

Wie/wat bepaalt 1e of 2e lijn? Ernst en risico’s problematiek patiënt Affiniteit en beschikbare tijd huisarts Achtergrond en expertise POH-GGZ Beschikbaarheid/vergoedi ng overige 1e lijn, bijv. psycholoog, psychosomatisch therapeut Beschikbaarheid 2e lijn

1e lijn (zelf en/of POH-GGZ Terug naar de casus: Welke behandeling? Pillen SSRI TCA Praten 1e lijn (zelf en/of POH-GGZ 1.5e lijn erbij & Exploreren met zaal wat voorkeur heeft en waarom, wat wordt eerst geprobeerd of altijd combinatie.

Consultatie: Hoe? Door wie? Huisarts zelf of via Zorggroep THOON Lijst consulenten psychiater psycholoog seksuoloog systeemtherapeut Aanmelding telefonisch, per fax of digitaal

Zoete lieve Gerritje Huisarts kan budget krijgen van zorgverzekeraar Omvang afhankelijk praktijkgrootte Betaalt daarvan de consultatie (FEA) of levert budget in bij THOON die consulent betaalt + bedrag aan huisarts per consult Patiënt betaalt niets, ook geen eigen risico

Ervaring tot nu toe bij THOON 90% Twentse huisartsen heeft budget aangevraagd, landelijk 50% 90% consultaties door psychiater 90% consultaties door Mediant Vaste persoon, vertrouwd Sommige praktijken vaste afspraak Mobiel team beschikbaar (Mediant)

Psychiatrische consultatie in de 1e lijn Van toegevoegde waarde voor patiënt èn huisarts Loopt in Twente, bekostigd door zorgverzekeraar

Referenties: Ann Fam Med 2015;13:69-79. doi: 10.1370/afm.1687. BMC Med. 2010; 8: 38  10.1186/1741-7015-8- 38 NHG Standaard depressie Brådvik et al. (2008), Long-term suicide risk of depression in the Lundby cohort 1947–1997 – severity and gender. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117: 185–191 Blair-West et al. Lifetime suicide risk in major depression: sex and age determinants. Journal of Affective Disorders Volume 55, Issues 2–3, October 1999, Pages 171–178