ICK: knie en onderbeen Door Linda, Nathalie, Katja, Sabine, Marly

Klacht 1 Pijn aan de laterale zijde van het onderbeen, net onder de knie

Aandoeningen Tractus iliotibiaal frictiesyndroom Laterale meniscusafwijking Verstuiking van het superieur tibiofibulaire gewricht Peroneale neuropathie Ruptuur ligamentum collaterale laterale

Tractus iliotibialis frictiesyndroom

Oorzaak? Frictie van de tractus iliotibialis over de prominerende laterale femurepicondylus Irritatie ontstaan van de bursa tussen de tractus iliotibialis en de laterale femur epicondylus, maar ook een lokale tendinitis kan het gevolg zijn door scheurtjes in het kapsel

Voet- en beenstand

Klinische bevindingen Pijn aan de laterale zijde van de knie: vaak niet exact gelokaliseerd (veelal tot de gewrichtsspleet) Hardlopen verergert de pijn Heuvel- en of berg af geeft/verergert de pijn Pasverlening verergert de pijn

Onderzoek 1 Palpatie: crepiterende zwelling 2 Ober’s test

3 Actief of passief strekken van de knie vanuit ligzit, vanuit ca 90 graden flexie terwijl de onderzoeker druk geeft op de laterale femurcondylus is pijnlijk tussen ca graden flexie.

4 De proef van Renne, ook wel de ‘Creak test’: Dezelfde test als hiervoor alleen dan in stand.

5 Uitvoeren van de squat.

Therapie Abnormale belasting vermijden Eventueel bij lopers de paslengte verkleinen Trainingen op straat: afwisselen van de linker- en rechterkant Rekken van de iliotibiale band

Therapie (2) Symptomatische verlichting: mbv pijnstillers, ijs koeling en elektro-therapie Corticosteroid injectie in de bursa tussen de tractus iliotibialis en de laterale femur condyl Standsafwijking van voet/knie/been corrigeren/compenseren Schoenadvies (anti-pronatieblok)

Therapie (3) Wielrenners kunnen het metalen schoenzool plaatje verwijderen of de gleuf uit te frezen, zodat de knie tijdens het pedaleren weer kan roteren Operatieve behandeling

Laterale meniscus afwijking Pijn aan de laterale zijde van het onderbeen, net onder de knie

Oorzaak? Meeste oorzaak is dat de voet op de grond blijft staan terwijl het bovenlichaam (onverwacht) een wending moet maken De draaiende beweging gebeurt vaak heel langzaam. Dit type van blessures wordt vaak gezien bij voetballers en basketballers

Klinische bevindingen Heuvel op rennen geeft pijnklachten Acute pijnklachten na trauma tijdens sportoefeningen, waarna het been niet volledig meer in extensie gebracht kan worden

Onderzoek 1 Steinmann test 1 2 Steinmann test 2 3 Compressie van een gewrichtsspleet is aan de zijde van een gelaedeerde meniscus vaak pijnlijk 4 Uitvoeren squatt 5 Test van Hinsen

Onderzoek (2) 6 Test van Apley

Onderzoek (3) 7 McMurray test 8 De Thessaly test

Therapie Voetstand corrigeren/compenseren dmv podotherapeutische zolen Operatie

Verstuiking van het superieur tibiofibulaire gewricht

Oorzaak? De pijnklachten treden vaak op door een (onverwachte) beweging, waarbij vaak het onderbeen geroteerd wordt

Klinische bevindingen Pijn laterale zijde net onder de knie Zwelling, roodheid en/of warmte

Onderzoek 1 Palpatie: drukpijn 2 Onderzoek: exorotatie knie geeft pijn

Therapie Podotherapeutische zolen om waar mogelijk de stand van de voeten en benen te kunnen corrigeren/compenseren

Peroneale neuropathie

Synoniemen Peroneal palsy Compressie neuropathie van de N. Peronealis Peroneale mononeuropathie N. Fibularis

Anatomie N. ischiadicus splitst op in: N. peronealis superficialis  Deze gaat de huid bezenuwen N. peronealis profundus  Deze gaat de spieren bezenuwen

Definitie = Aandoening van de peroneale zenuw, meestal thv caput fibulae waar de zenuw opp. loopt.  De spieren die de peroneale zenuw aanstuurt, zijn de spieren waarmee men de voet kan dorsaalflecteren.

Etiologie Compressie Compressie van de zenuw kan ook optreden door de benen bij het zitten over elkaar te slaan. De benen gaan dan tintelen en het lopen gaat moeizaam. Na korte tijd verdwijnen deze symptomen echter vanzelf. Afknelling Ischaemie Trauma Fractuur van de fibulakop, diepe sneden in het zachte weefsel, kneuzing. Na recent gewichtsverlies ‘slimmer’s paralysis’ Casting of gips / kniebrace Doordat deze te strak zijn aangedaan. Na immobilisatie / operatie Het raken van een zenuw bij bijvoorbeeld een knie operatie. Langdurig knielen Neuropathie Beschadiging (neuropathie) van de peroneale zenuw kan ook het gevolg zijn van andere aandoeningen aan het zenuwstelsel, zoals de ziekte van Charcot-Marie-Tooth, ataxie van Friedrich en het syndroom van Guillain Barre. Ook ziekten als diabetes kunnen neuropathie van de peroneale zenuw veroorzaken.

Klinische kenmerken Acute dropvoet Frequent vallen of struikelen Zelden pijn thv n. peroneus Antalgische stappatroon: vaak een vergrote heup- en knieflexie Paresthesie thv laterale zijde OB en dorsum voet

Klinische testen Actieve dorsaalflexie

Therapie Bescherming tegen verdere compressie Ankel foot prothese Chirurgie Knellende oorzaak wegnemen

Ruptuur ligamentum collaterale laterale Synoniemen Ligamentum collaterale laterale Ligamentum collaterale fibulare

Definitie = Een ligament dat bestaat uit bindweefsel, vertrekkende van de epicondylis lateralis femoris naar het caput fibula waar het zich op vasthecht. Deze collaterale ligamenten of banden zijn aanwezig om bepaalde bewegingen in het kniegewricht te gaan remmen (valgus – varus).

Etiologie Trauma De collaterale banden kunnen scheuren tijdens het sporten. Bijvoorbeeld bij skiën, basketbal en voetbal. Dit gebeurd vaak als de voet blijft staan op de grond maar het onderbeen naar lateraal beweegt. Een kracht aan de binnenzijde van de knie geeft een scheur aan de laterale band en andersom. Bij een ruptuur kan de patiënt aangeven of er instabiliteit aanwezig is in de knie.

Classificatie Graad I: overrekking (geen ruptuur), geen duidelijke instabiliteit Graad II: partiele ruptuur, geringe instabiliteit Graad III: volledige ruptuur, continuïteit bandapparaat onderbroken, duidelijke instabiliteit

Klinische testen lokale druk / palpatie varustest met knie in extensie adductie met knie in 30* flexie

Therapie Graad I en II: conservatief, spalk of gipsverband Graad III: stabiliteitsonderzoek onder narcose + artroscopie, reconstructie laterale bandcomplex, nabehandeling mbv scharnierkoker, geleidelijk opvoeren extensie en flexie Nabehandeling  In 20% der gevallen is er letsel van de n.fibularis communis Versterken van de spieren rondom de knie om stabiliteit op te bouwen  fysio.

Klacht 2 Pijn in de knieholte bij een voetballer

Aandoeningen Baker´s cyste Gastrocnemius tendinopathie Bisceps femoris tendinopathie Achterste kruisbandletsel Tendinitis van de m. popliteus

Baker’s cyste Synoniemen Popliteal cyste kniekuilcyste

Anatomie

Definitie = Een Bakers cyste is een (niet-pijnlijke) zwelling in de knieholte. De zwelling veroorzaakt een strak gevoel in de knieholte en kan bepaalde bewegingen gaan belemmeren.

Etiologie reumatoide artritis juveniele artrose meniscusletsel overbelasting knie blessure ontsteking

Klinische testen actieve flexie van het kniegewricht passieve flexie van het kniegewricht hurken palpatie; pijnlijk strak gevoel in de knieholte observatie

Therapie De therapie is afhankelijk van de grootte van de cyste, of de cyste is gescheurd, in hoeverre het de dagelijkse activiteiten belemmerd en hoe pijnlijk deze is. Non operatief Behandeling van een cyste is alleen succesvol als de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. Rust en pijnstillers kunnen de klachten helpen verminderen. Ook het regelmatig aanspannen van de kuitspieren kan helpen. Vaak verdwijnen de cysten vanzelf. De cyste kan men leeg zuigen met een naald waarbij er tegelijkertijd een ontstekingsremmend middel wordt geïnjecteerd. Rust is echter ook belangrijk. Operatief Het doel van de operatie is het verwijderen van de volledige cyste in de knieholte en het dichten van het gat dat hierdoor gemaakt is in het gewrichtskapsel. De verdoving gebeurt door een gehele narcose of een ruggenmergpunctie. Men moet echter wel voorzichtig te werk gaan mits er verschillende belangrijke bloedvaten en zenuwen lopen in de knieholte.

Popliteus-tendinitis Oorsprong:Fossa poplitea Aanhechting: Laterale condyle femur Werking: -Flexie van de knie - Endorotatie van het onderbeen bij knie-extensie - Unlocken van het kniegewricht -Voorkomt dat de voet verkeerd neer word gezet bij afremmen of bergaflopen

Differentiaal diagnoses Bakers cyste Popliteus tendinopathie Gastrocnemius tendinopathie Bisceps femoris tendinopathie Achterste kruisband letsel

Anatomie

Etiologie Excessief gebruik van de popliteus pees Trainen op slechte ondergrond

Klinisch onderzoek Gevoelig net voor het ligamentum collaterale fibulare DD: tractus iliotibialis frictiesyndroom bestaande scheur degeneratie van de laterale meniscus

Behandeling Zelfde behandeling als tractus iliotibials frictiesyndroom: -Rust ( niet hardlopen, zeker niet bergaf) -zooltherapie : overpronatie tegenhouden -Verandering van loopterrein

Klacht 3 Pijnlijk scheenbeen bij een basketballer

Aandoeningen Mediaal tibiaal stress syndroom Compartiment syndroom Stressfractuur Tibia Surmenage M. tibialis anterior

Mediaal tibiaal stress syndroom

Definitie Pijn aan de posteromediale zijde van het onderbeen, dat toeneemt bij inspanning en verminderd in rust en pijn dat reproduceerbaar is bij palpatie over een lengte van minimaal 5 cm”

Synoniemen Mediaal tibiaal stress syndroom Shin splint Periostitis Scheenbeenirritatie Soleus syndrome Tibiaal syndroom

Lokalisatie

Etiologie Professionals zijn het er niet helemaal over eens. Feiten: M. Soleus is betrokken bij MTSS Remodellering van bot is insufficiënt.(Craig, 2008).  sterke overeenkomsten met stressfractuur

Wie? Vaak bij hardlopers en militairen Springsporten : dansen, basketbal, volleybal,verspringers Van alle hardloopblessures is 13-17% een MTSS  onbehandeld? Stressfractuur Tibia

Klinisch onderzoek Pijn die verbetert bij rust (in acute fase) Aandacht hebben voor recente veranderingen in trainingsschema Uitzoeken acute of chronische fase Evt lichte zwelling Overpronatie

Klinisch onderzoek 2 Discomfort bij samentrekken van de triceps surae : - Passieve DF van TCG - Actieve PF tegen weerstand van TCG - Tenenstand - Huppelen op 2 benen - Max Spanning : One legged hop test

Klinisch onderzoek (3) Mediaal tibiaal stress syndroom StressfractuurCompartimentsyndroom Aanvang Locatie Geleidelijk diffuus mediaal Acuut, subacuut, branderig mediaal Acuut, branderig en meestaal anterolateraal Pijn Kramppijn en deze zal verminderen binnen enkele minuten of dagen. Bot gevoeligheid. Progressief toenemen van de pijn bij belasting. Kramppijn. De pijn neemt af binnen enkele minuten of uren. Pijn reproduceerbaar na een bepaalde hoeveelheid lichaamsbeweging NEE JA Verergering door impactJA NEE

Klinisch onderzoek (4)

Behandeling Rust! (verwaarlozing  stressfractuur) IJS Ontstekingsremmers Trainingsadvies Fysiotherapie : spierversterkende oef voor kuiten Training errors aanpakken Chirurgie

Podotherapeutische behandeling Zooltherapie: - Overpronatie corrigeren - Schokdemping Schoenadvies

Compartimentsyndroom Synoniem Logesyndroom

Onderbeen bestaat uit 3 loges: Ventrale loge (anticusloge) m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus m. peroneus tertius m. extensor hallucis longus

Laterale loge -m. peroneus longus -m. peroneus brevis -N. peroneus superficialis

Dorsale loge bestaat uit 2 groepen: Oppervlakkige posterieure groep: - m. triceps surae -m. gastrocnemius -m. soleus -(m. plantaris)

Dorsale loge bestaat uit 2 groepen (2): Diepe posterieure groep: -m. poplitius -m. tibialis posterior -m. flexor digitorum longus -m. flexor hallucis longus

Definitie ‘Verstoring van de bloedtoevoer door zwelling binnen een compartiment in (meestal de ledemaat van) het lichaam dat acute medische zorg behoeft’

Etiologie Onderbeenspieren zijn in een beperkte ruime of loge opgesloten Bij zwelling van spier/spiergroep, bijv. door overmatige inspanning of trauma → druk in de loge kan stijgen → pijn. Druk kan zo hoog oplopen dat de capillaire doorbloeding van de spier gevaar loopt → necrose. Bekendste logesyndroom: tibialis anterior-syndroom. Kenmerk: pijn aan anterolateralezijde van het onderbeen na zwaar belasten/hardlopen. Wordt vooral gezien bij jonge, gespierde mannen. Wordt meest gezien bij hardlopers, schaatsers, skeeleraars. Kan ook ontstaan door wandelen in het ADL.

Klinische bevindingen Anamnese Toenemende pijn in het aangedane compartiment tijdens activiteit (lopen), met toenemende krachtsvermindering van de betrokken spieren en soms paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw. Functieonderzoek Pijn en krachtsvermindering wanneer de aangedane spieren tegen weerstand getest worden. Aanvullende diagnostiek Logedrukmeting.

Therapie Conservatieve maatregelen: met name het verminderen van de sportactiviteit, de klachten te verlichten. Indien conservatief geen verbetering → fysiotherapie. In geval van chronische logesyndroom → operatie niet wenselijk. Fysiotherapie (rekkings- en spierversterkende oefeningen) + eventueel aangepast trainings-, loopprogramma = veelal na enige weken weer voluit trainen. Techniek van de sporter (laten) bekijken. Stand van voet/onderbeen corrigeren/compenseren door een podotherapeutische inleg zool. Wanneer de klachten in de acute fase niet spontaan afnemen door rust, dient fasciotomie toegepast te worden. Wanneer in dit geval niet direct operatief wordt ingegrepen, kan spiernecrose het gevolg zijn.

Stressfractuur tibia

Anatomie

Definitie ‘Een stressfractuur is het resultaat van een lokale verstoring van de balans tussen opbouw en afbraak van normaal bot ten gevolge van lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een gewone fractuur is een stressfractuur niet het gevolg van één acute gebeurtenis, maar van een proces’

Etiologie Eigenschap bot → past zich aan aan de eisen die eraan worden gesteld: Meer belasting → steviger worden van het bot Gewichtloosheid (astronaut) → botverlies. Grens waarbij normale belastingsprikkel overgaat in pathologische belasting die tot stressfracturen leidt is onbekend. Reactie op toenemende belasting bestaat in eerste instantie uit botresorptie. Osteoblasten → nieuw bot → kost tijd. Geen tijd voor opbouw → zwakken plekken → stressfractuur. Bekendste voorbeeld: marsfractuur. Stressfractuur: meest bij sporters met repeterende submaximale belasting → vermoeidheidsbreuken op de spanningsplaatsen in het bot. Tibia → meest getroffen bot, waarbij het doorgaans gaat om de dorsomediale cortex.

Klinische bevindingen Anamnese -Patiënt is in de regel een sportman of – vrouw die de trainingsintensiteit heeft verhoogd, vaak in aanloop naar een belangrijk evenement. -Belastingsafhankelijke pijn, die welke het sporten wordt lokaal pijn gevoeld; sommige patiënten kunnen met de pijn doorlopen, maar anderen niet. In rust zeurt de pijn vaak wat na, om tenslotte te verdwijnen. Palpatie Indien de aangetaste plek voor palpatie toegankelijk is, kan een harde pijnlijke zwelling worden gevoeld. Functieonderzoek ? Aanvullende diagnostiek -Stemvork -- Röntgenfoto (na 2 weken) -- Vaak is een röntgenfoto alleen niet voldoende en is aanvullende beeldvormende diagnostiek gewenst (CT-Scan).

Therapie -Rust -Aanpassen van de (oorzakelijke) belasting -Vermijden van de (oorzakelijke) factor: hardlopen en springen. Alternatief: zodanig trainen dat het lichaamsgewicht door andere lichaamsdelen wordt gedragen, bijv. fietsen/zwemmen. -Uit literatuur blijkt dat mensen met pes cavus verhoogde kans hebben op stressfracturen aan de tibia. Mogelijke relatie tot tibia varum? -Mogelijk biedt zooltherapie uitkomst bij het hervatten van de training.

Differentiaal Diagnose Mediaal tibiaal stresssyndroom (Shin Splints)

Surmenage m. tibialis anterior

Anatomie Origo: condylus en facies lateralis tibiae (de laterale of fibulaire zijde van de tibia) en aan de membrana interossea. Gaat in het onderste derde gedeelte met zijn kleinvezelige, prisma-achtige spierbuik over in brede sterke pees → wordt door peesschede omgeven. Pees gaat door mediale vlak van het lig. retinaculum extensorum superius en inferius naar de mediale zijde van de voet Insertie: os cuneiforme 1 en metatarsale 1 aan plantaire zijde.

Functie Bij het beweegbare onderbeen functie: dorsale flexie (extensie), uitgaande van feit dat de eindpees in de saggitale as van het onderste spronggewricht ligt. Afwijkend naar tibiale of fibulaire zijde: respectievelijk supinatie (heft de mediale zijde van de voetrand) en pronatie (heft de latere zijde van de voetrand). Bij het standbeen beweegt de spier het onderbeen (crux) ventraal. Bij lange afstandsmarsen (wandelmarsen) en langeafstandlopen (marathon) een aanzienlijke inspanning (arbeid). Indien de spier bij extreme inspaninningen vermoeid raakt → sporter is niet meer in staat de punt van de voet voldoende te heffen → strompelen. Tot slot: invloed op het dwarsgewelf van de voet → geeft samen met de lange pees van de m. peroneus longus in de vorm van een stijgbeugelachtige lus het gewelf steun.

Terminologie & etiologie Tendinitis: ontsteking van de pees. Tendinitis van M. tibialis anterior kan in elk deel van de pees gelokaliseerd zijn. Oorzaak: overbelasting, vaak ten gevolge van geforceerd heuvel of berg oplopen, schaatsen of skilanglaufen. Tenosynoviitis: ontsteking van de peesschede (synovium). Tenosynoviitos vam de M. tibialis anteroir ontstaat meestel door een direct of indirect op de voet inwerkend trauma of door microtraumata zoals irritatie door verkeerd schoeisel. Myosynoviitis: Ontsteking van de spier-peesovergang. Typisch overbelastingsletsel dat vooral gezien wordt bij schaatsers en skilanglaufers. Soms bij lange- afstandlopers, vooral wanneer veel op heuvel-of bergachtig terrein wordt gelopen. Er is vaak duidelijke lokale crepitatie aanwezig tijdens actief bewegen van de voet. Tendinose: beschadiging van de kern van de pees. Er ontstaat nauwelijks een ontstekingsreactie. Indien de lichamelijke conditie van de patiënt goed is, merkt hij helemaal niets van de weefselschade. (Para)tendinitis: beschadiging van de mantel van de pees. Leidt tot een sterke ontstekingsreactie, die vaak met zwellingen gepaard gaat. Insertie-tendinopathie: Beschadiging van een peesaanhechting, veroorzaakt door chronisch herhalende bewegingen die de belastbaarheid van de peesaanhechting te boven gaan.

Stadia insertie-tendinopathie 1. Drukpijn en ochtendstijfheid; 2. Pijn na belasten; 3. Pijn bij aanvang en na belasten; 4. Pijn tijdens en na belasten; 5. Pijn tijdens en na belasten, met prestatievermindering; 6. Continue pijn; 7. Partiële peesruptuur; 8. Totale peesruptuur

Klinische bevindingen Tendinitis / insertie-tendinopathie m. tibialis anterior Anamnese - Patiënt is in de regel een sportman of – vrouw welke doet aan heuvel/berglopen, schaatsen of langlaufen. - Pijn is gelokaliseerd aan de voorzijde van de enkel en de voet. Inspectie / ganganalyse - Vaak is er zwelling waarneembaar. - Overpronatie van het MTG en (al dan niet in mindere mate) van het STG. Palpatie - De plaats van de laesie wordt door middel van palpatie nauwkeurig gelokaliseerd. Functieonderzoek Extensie van het BSG in combinatie met supinatie en adductie van de voet tegen weerstand is pijnlijk. Vaak is ook passieve flexie in combinatie met abductie en pronatie van de voet pijnlijk als gevolg van rek. Aanvullende diagnostiek - beeldvormende technieken Differentiaal diagnose Tenosynoviitis Therapie - Dwarse frictie is bij deze aandoening zeer effectief. Onbehandeld kunnen de klachten maanden blijven bestaan. - Preventief: door middel van zooltherapie de overpronatie in met name het MTG reduceren.

Tenosynoviitis Anamnese - Pijn is mogelijk ontstaan ten gevolge van een trauma - Pijn verergerd mogelijk bij het dragen van (bepaalde) schoenen - Pijn is gelokaliseerd aan de voorzijde van de enkel en de voet. Inspectie Overpronatie van het MTG en (al dan niet in mindere mate) van het STG. Hierdoor kan de voet mediaal te veel tegen de schoen drukken. Palpatie - Vaak is er zwelling waarneembaar. Soms is er voelbare crepitatie. Functieonderzoek De plaats van de laesie wordt door middel van palpatie nauwkeurig gelokaliseerd. Aanvullende diagnostiek - beeldvormende technieken Therapie - Dwarse frictie is bij deze aandoening zeer effectief. Onbehandeld kunnen de klachten maanden blijven bestaan. - Schoenadvies - Preventief: door middel van zooltherapie de overpronatie in met name het MTG reduceren. Differentiaal diagnose Tendinitis

Myosynoviitis Anamnese - Lokale pijn aan de voorzijde van het onderbeen ter hoogte van de spier-peesovergang. Inspectie Overpronatie van het MTG en (al dan niet in mindere mate) van het STG. Palpatie - De plaats van de laesie wordt door middel van palpatie nauwkeurig gelokaliseerd. Functieonderzoek - Extensie van het BSG in combinatie met supinatie en adductie van de voet tegen weerstand is pijnlijk. - Vaak is ook passieve flexie in combinatie met abductie en pronatie van de voet pijnlijk als gevolg van rek. - Duidelijk lokale crepitatie waarneembaar tijdens het aktief bewegen van de voet. Aanvullende diagnostiek - Beeldvormende technieken Therapie - Met dwarse frictie in combinatie met gedoseerd bewegen gedurende de behandelperiode bereikt met volledige verdwijning van de klachten in een periode van twee tot vier weken. - Door middel van zooltherapie de overpronatie in met name het MTG reduceren. Differentiaal diagnose Tendinitis

Vragen?