Diabeteszorg in de Eerste Lijn De Patiënt en zijn Team

Doelstellingen Hoe diabeteszorg organiseren in de praktijk Basis is aanbeveling diabetes mellitus type 2 Weten hoe het LMN de Eerste Lijn ondersteunt Realiseren van een betere samenwerking In de eerste lijn Met de tweede lijn Principes kunnen toepassen van Patiënt georiënteerde zorg Empowerment

Organisatie diabetes zorg Hoe heeft u nu uw diabeteszorg georganiseerd? Welke problemen ervaart u? Wat zou u ondernemen om de diabeteszorg in uw praktijk te verbeteren? Welke ondersteuning verwacht u daarbij van de overheid?

Het team in de eerste lijn microniveau (1) De patiënt en zijn omgeving (familie, vrienden en collega’s) De huisarts De diabetes-educator/verpleegkundige De diëtist(e) De doktersassistente

Het team in de eerste lijn microniveau (2) De podoloog De oogarts De tabakoloog De tandarts De psycholoog De fysiotherapeut De maatschappelijk werker

Randvoorwaarden in de praktijk -Inhoudelijk zorgplan -Richtlijn Diabetes mellitus type 2 -Elektronisch medisch diabetesdossier -Oproepsysteem -Werken op afspraak

Deze module gaat over “zorg” (= ‘CARE’) aan mensen met type 2 diabetes, niet over de “behandeling” (= ‘CURE’) We gaan er bij de casussen van uit dat optimale behandeling wordt gegeven volgens de geldende richtlijn medicatie aanpassingen zijn niet nodig

- 53 jaar, elektricien - nieuw samengesteld gezin samen 5 kinderen, tussen 22 en 8 jaar - rookt 1 pakje per dag - drinkt ± 20 glazen bier per week - weinig lichaamsbeweging Casus Mark: episode 1

- vorige week controle arbeidsgeneesheer - gewicht: 95 kg - lengte: 177 cm - glucose (postprandiaal) : 184 mg/dL - CH : 268 mg/dL - vader is gekend met “suiker” - verwijzing naar huisarts Casus Mark: episode 1 BMI = 30,22 kg/m²

Hoe weet je nu met zekerheid of Mark lijdt aan type 2 diabetes mellitus? Opdracht Hoe stelt u de diagnose? welke test gebruikt u? wanneer? hoe vaak? waarom?

Stel de diagnose van diabetes mellitus na twee nuchtere glycemiebepalingen met een waarde van ≥126 mg/dl op verschillende dagen. (GRADE 1A). Indien nuchtere glycemie niet haalbaar, is twee maal een HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol) een (minder gevoelige) andere diagnosemogelijkheid. (GRADE 1A). Een random glycemie ≥200 mg/dl bij een patiënt met de klassieke symptomen van hyperglycemie is ook een voldoende criterium voor de diagnose De richtlijn

Let wel: HbA1c niet terugbetaald voor diagnose OGTT volledigheidshalve vermeld, maar erg omslachtig vooral in eerste lijn

Mark heeft type 2 diabetes. Wat zou er nu allemaal moeten gebeuren? Maak een (ideaal) zorgplan op. -Welke afspraken maak je nu met hem? -Wat wil je eerst met hem bereiken? -Wat heb je daarvoor nodig? -Hoe doe je dat? Opdracht.

- Opvolgplan (via de website van het LMN) - Aanvragen Diabetespas - Groepseducatie via het LMN - Hulpmiddel: Diabetes Interactief Educatie Platform “DIEP” - Rookstopbegeleiding - Diabetesliga - Rijgeschiktheidsattestwww.dieponline.be Denk o.a. aan:

De richtlijn

Generiek zorgmodel voor alle patiënten met diabetes type 2 Vanaf diagnose tot ZT of conventie Niet voor pré-diabeten FASE 1 – 02/2015 Wijziging honorarium diabetespas naar €20

FASE 2 – in 2015 Aanpassing omschrijving nomenclatuur Toeslag op het GMD voor de opvolging van de groep pt’en HA: -Identificeert en registreert pt -Registreert klinische en biologische gegevens in EMD -Biedt doelgerichte zorg -Bespreekt de individuele doelstellingen met deze pt en noteert in het GMD

FASE 3 – in 2016 Multidisciplinaire samenwerking, educatie en bewegingsadvies HA kan zich bijkomend verbinden tot: -Multidisciplinaire samenwerking met gegevensuitwisseling -Toegang verlenen aan de pt’en tot educatie en bewegingsadvies

Wie gebruikt er de diabetespas? Wie kent de voordelen? Voor pt met diabetes type 2 Boekje met nuttige info Diëtetiek: 2x 30’/jaar Podologie: 2x/jaar, vanaf groep 1 Pt betaalt remgeld Hoe aanvragen?

Mag de diabetespas samen met: Zorgtraject? Diabetesconventie?

‘Shared decision making’ impliceert dat personen (met diabetes) voldoende ziekte-inzicht hebben en over voldoende vaardigheden beschikken om geïnformeerde en gedeelde keuzes te maken (empowerment). De mogelijkheden om een deel van de zorg op te nemen dienen steeds individueel afgewogen te worden… Gedeelde zorg

Verantwoordelijkheden van de arts - voldoende kennis hebben van de geldende richtlijnen - een persoonsgerichte zorg te initiëren via gerichte educatie persoonlijke doelstellingen voor te stellen geïndividualiseerde behandeling op te starten noodzakelijke opvolging te organiseren gericht te verwijzen indien noodzakelijk … Gedeelde verantwoordelijkheden

Verantwoordelijkheden van de patiënt - voldoende motivatie hebben om te leven met diabetes - een persoonsgerichte zorg op te nemen via het volgen van gerichte educatie een gezonde leefstijl na te streven persoonlijke doelstellingen voor te stellen geïndividualiseerde behandelingen te volgen noodzakelijke opvolging na te komen … Gedeelde verantwoordelijkheden

Wanneer arts en patiënt hun verantwoordelijkheden nakomen - zijn de beste resultaten te bereiken - tot ieders voldoening - zonder frustratie Gedeelde verantwoordelijkheden

- Mark heeft nu 10 jaar diabetes - recent: acuut myocardinfarct DES (drug Eluting stent) op 2 coronaria - geïnfecteerd ulcus rechter voet - gestopt met roken - wat depressieve gevoelens… laat zich wat gaan… - niet gemotiveerd voor cardiale revalidatie Casus Mark: episode 3

- Bloeddruk 154 / 98 mmHg - Gewicht 84 kg (- 3 kg) - BMI = 26,8 kg/m² - Medicatie - Metformin 850 mg 2 maal daags (na middag en avondeten) - Uni-diamicron 30 mg 2 maal daags (na ontbijt en middagmaal) - Januvia (sitagliptin) 100 mg ‘s morgens - Forzaten HCT (40/10/25) 1 ‘s morgens olmesartan 40 mg + amlodipine 10 mg + Hydrochloortiazide 25 mg - Simvastatine 40 mg (bij het avondeten) - Ezetrol 10 mg 1 ‘s morgens Casus Mark: episode 3

- Bloedresultaten glycemie nuchter153 mg/dL HbA1c8,7% Creatinine1,7 mg/dL e-MDRD 46ml/min/1,73m² cholesterol totaal193mg/dL LDL-cholesterol86mg/dL Casus Mark: episode 3

Er is maar één goede oplossing voor verdere diabetesopvolging: opstarten van injecteerbare geneesmiddelen… wat Mark zo lang mogelijk heeft proberen uit te stellen.

Opdracht … LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde… Mark komt nu in aanmerking voor een zorgtraject. - Hoe kan een zorgtraject hier helpen? - Wat is de taak van een LMN? wat kan het LMN nu voor u betekenen?

Lokale Multidisciplinaire Netwerken LMN-mesoniveau Ondersteuning van het team in de eerste lijn Het onderhouden van de sociale kaart Het organiseren van overleg momenten – Zorgverleners – Lokale en regionale overheid – Mutualiteiten

Welke lokale initiatieven van het LMN kennen jullie? Lokale initiatieven

Website met o.a. o Sociale kaart o Stappenplan zorgtrajecten o Handige documenten Groepseducatie voor diabetespatiënten 24 uur bloeddrukmetingen Samenwerking Tabakoloog - groepssessies COPD werkgroep Herinneringssysteem zorgtrajecten Samenwerking CGG Bilzen Ondersteuning EMD’s - opleidingen → Alle aanmeldingen via 089/

Opdracht Met wie werk je samen? Hoe organiseer je die samenwerking? Hoe ga je om met nieuwe informatie die aangereikt wordt door andere zorgverleners? Hoe integreer je die informatie in het EMD? Hoe volg je op? In een toenemende complexiteit hoef je niet alles alleen te doen… Samenwerken is de boodschap... Hoe organiseer je een vruchtbare samenwerking?

Kennen jullie andere lokale initiatieven (buiten het LMN) om de samenwerking te verbeteren? Lokale initiatieven

Voorbeelden kunnen zijn: Lokale initiatieven een gedeeld dossier tussen huisarts en diabetoloog concrete taakafspraken tussen huisartsenkring en ziekenhuis maandelijkse bespreking van moeilijke casussen op een middagkransje… informatiedeling via nieuwsbrieven, websites, …

??? Of !!! Insuline opstarten door de huisarts

Voor de durvers onder ons We starten met 10 E Insulatard of Insuman basal s avonds 20 a 22 u

Wat willen we bereiken? Wanneer gaan we controleren?

Nuchtere glycemie Hoe dikwijls controleren? Welke waarde willen we bereiken? 3x/week! Nuchtere glycemie 100 ( a 120)

Aandachtspunten! Glucagen Hypokit (terugbetaald!) Afspraken met verpleegkundige Insuline spuitjes of insulinepen voor de penfills?

Dosisverhoging volgens nuchtere glycemie: De laagste waarde telt Bvb 3 metingen : E Volgens schema : : +2 E : +4 E : +6 E : +8 E

Als ochtendwaarde bereikt, maar nachtelijke Hypo!! Overgaan naar Lantus, Hoeveel eenheden? Zelfde aantal eenheden Goedkeuring aanvragen : Bf Ondersteuning Lantus verpleegkundige kan gevraagd Prijs Insulatard of Insuman basal 28 of 29 euro Prijs Lantus 59 euro

Als ochtendwaarde bereikt, maar postprand glycemies te hoog : Lantus opstarten als HbA1c boven 7,5 blijft Of Snelwerkende insuline toevoegen voor de voornaamste maaltijd Of voor de 2 voornaamste maaltijden Start met 4 E Ofwel menginsuline 2x/d Ofwel Lyxumia toevoegen Advies Endocrinoloog : bij welk van bovenstaande stappen?

Welke basale insulines ken je? Insulatard Insuman basal NPH

Welke kortwerkende Insulines ken je? Actrapid Insuman Rapid Humuline Regular Terugbetaald in B? ja

Welke meng-insulines ken je Humuline 30/70 Terugbetaald in B? ja

Welke analoge insulines ken je? Eerst de snelwerkende Humalog Novorapid Apidra Zeer vlug werkend, dus onmidd voor eten! Terugbetaald? Bf! Of zorgtraject diabetes of Diabetesconventie : wel vermelden!!

Langwerkende analogen Lantus Levemir Terugbetaald? Zie vorige dia

Analoge meng -insulines Humalog mix 25 en 50 Novomix 30 of 50 of 70 Terugbetaald? Zie vorige dia

Meer producten, meer mogelijkheden, weten waar we mee bezig zijn en niet verdwalen in het aantal producten

Moet elke diabetieker asa krijgen? Neen, enkel bij voorgeschiedenis van hart-en vaatziekte,

Moet elke diabetieker statines krijgen 1. statine altijd ook bij normaal cholesterol 2. doel : LDL kleiner dan 100 en bij cardiovasc events zelfs minder dan 70 HDL boven 40

Dank voor jullie actieve deelname aan deel I Deel 2 gaat over de orale antidiabetica En 3 casusbesprekingen in onze aparte LOKs

Orale en inspuitbare antidiabetica SU beginnen allemaal met ‘gli’ Bvb gli clazide (Uni-Diamicron) Glinidinen, sls één gekend: Novonorm DPP4-i : gli ptines GLP1 analogen : incretinemimetica (geen gli’s) SGLT2 – inhibitoren (weer gli flozines)

tip Spreek over SU DPP4 i of gliptines Inspuitbare incretinemimetica En nog iets met 2, de SGLT2-i, zeg maar de suikerverliezers