Aanvragen hepatitis diagnostiek: hoe doen we dat? Holger de Wolf, klinisch chemicus SHO Caroline Swanink, arts-microbioloog Rijnstate

Aanleiding  Nieuwe behandelmogelijkheden hepatitis B en C (toegelicht door dr. Richter)  Nieuwe verwijsrichtlijn NHG standaard virale hepatitis (toegelicht door dhr. Sijbom)  Resultaten van een pilot (toegelicht door huisartsen Polling en de Graaf) 2

Vraag 3  Kunnen de aanvraagformulieren van SHO en Rijnstate aansluiten op de nieuwe verwijsrichtlijn en behandelmogelijkheden?  Kan dit op dezelfde manier geformuleerd worden?  Kunnen we dan ook terug kijken en patiënten met een hepatitis B of C opsporen en alsnog gaan behandelen om te voorkómen dat ze leverschade oplopen (cirrose).

Wat vragen we aan voor hepatitis B?  3 soorten onderzoek: –Vaccinatiestatus (onderzoek op immuniteit na vaccinatie) –Screening hepatitis B Bij onbekende patiënt Lost to follow-up –Vervolgdiagnostiek bij bekende hepatitis B- drager 4

Hoe ziet het aanvraagformulier er uit? 5

6

Casus  Mevrouw A. is 37 jaar en werkzaam in de zorg  Ze heeft zich 15 jaar geleden laten vaccineren voor haar werk en vraagt zich af of ze beschermd is tegen hepatitis B.  In uw dossier vindt u geen gegevens over de vaccinatie.  Wat vraagt u aan? 7

SHORijnstate 8

Wat gebeurt er op het laboratorium? 9 Anti-HBs >10 Beschermende antistoftiter Vaccinatiestatus Niet/onvoldoende beschermd. Advies: dragerschap uitsluiten en opnieuw vaccineren JA NEE

Casus  Dhr C. (52 jaar) woont al jaren in Nederland. Hij is geboren in Vietnam en heeft een broer die is overleden aan leverkanker. Hij heeft begrepen dat hij zich moet laten onderzoeken op hepatitis.  Wat vraagt u aan? 10

11 HBsAg prevalentie ≥ 8% - Hoog 2-7% - Intermediair <2% - Laag Chronische HBV-infectie wereldwijd

12

SHORijnstate

14 Screening hepatitis B* HBs-Ag Anti-HBc (ALAT) HBs-Ag neg Anti-HBc neg HBs-Ag neg Anti-HBc pos HBs-Ag pos Anti-HBc pos Geen aanwijzing voor hepatitis B infectie NEG Anti-HBe POS Past bij een aspecifieke anti- HBc reactie of doorgemaakte hepatitis B infectie NEG Anti-HBs >10 Conf. HBs-Ag HBe-Ag/Anti-HBe IgM aHBc aHBc IgM >10 JA NEE Past bij een chronische hepatitis B infectie Diagnostiek chronische hepatitis B We adviseren u patiënt te verwijzen (bij sterk verhoogd ALAT of klachten), anders vervolgdiagnostiek na 6 maanden insturen (HBsAg + anti-HBs) *: status onbekend of eenmalig positieve test in het verleden, huidige status onbekend HBe-Ag NEG POS We adviseren u patiënt te verwijzen naar een hepatitis behandelcentrum Past bij een doorgemaakte hepatitis B infectie. Past bij een acute hepatitis B infectie

15 Screening hepatitis B* HBs-Ag Anti-HBc (ALAT) HBs-Ag neg Anti-HBc neg HBs-Ag neg Anti-HBc pos HBs-Ag pos Anti-HBc pos Geen aanwijzing voor hepatitis B infectie NEG Anti-HBe POS Past bij een aspecifieke anti-HBc reactie of doorgemaakte hepatitis B infectie NEG Anti-HBs >10 Conf. HBs-Ag HBe-Ag/Anti-HBe IgM aHBc aHBc IgM >10 JA NEE Past bij een chronische hepatitis B infectie Diagnostiek chronische hepatitis B We adviseren u patiënt te verwijzen (bij sterk verhoogd ALAT of klachten), anders vervolgdiagnostiek na 6 maanden insturen (HBsAg + anti-HBs) HBe-Ag NEG POS We adviseren u patiënt te verwijzen naar een hepatitis behandelcentrum Past bij een doorgemaakte hepatitis B infectie. Past bij een acute hepatitis B infectie Vervolgtesten worden automatisch door het laboratorium toegevoegd *: status onbekend of eenmalig positieve test in het verleden, huidige status onbekend

16 Weken na expositie Symptomen HBeAg anti-HBe Totaal anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg Titer Acute hepatitis B infectie met herstel

17 Screening hepatitis B* HBs-Ag Anti-HBc (ALAT) HBs-Ag neg Anti-HBc neg HBs-Ag neg Anti-HBc pos HBs-Ag pos Anti-HBc pos Geen aanwijzing voor hepatitis B infectie NEG Anti-HBe POS Past bij een aspecifieke anti- HBc reactie of doorgemaakte hepatitis B infectie NEG Anti-HBs >10 Conf. HBs-Ag HBe-Ag/Anti-HBe IgM aHBc aHBc IgM >10 JA NEE Past bij een chronische hepatitis B infectie Diagnostiek chronische hepatitis B We adviseren u patiënt te verwijzen (bij sterk verhoogd ALAT of klachten), anders vervolgdiagnostiek na 6 maanden insturen (HBsAg + anti-HBs) *: eenmalig positieve test in het verleden, huidige status onbekend HBe-Ag NEG POS We adviseren u patiënt te verwijzen naar een hepatitis behandelcentrum Past bij een doorgemaakte hepatitis B infectie. Past bij een acute hepatitis B infectie Vervolgtesten worden automatisch door het laboratorium toegevoegd

18 IgM anti-HBc Totaal anti-HBc HBsAg Acuut (6 mnd) HBeAg Chronisch (jaren) anti-HBe jaren Titer Weken na expositie Progressie naar chronische hepatitis B

SHORijnstate

20 Vervolgdiagnostiek chronische hepatitis B ALAT, virale load (HBV-DNA kwantitatief) Past bij een chronisch actieve hepatitis B infectie Past bij een chronisch inactieve hepatitis B infectie JA NEE We adviseren u patiënt te verwijzen naar een hepatitis behandel centrum ALAT verhoogd en/of HBV-DNA > 2000 Halfjaarlijks ALAT, 1x/3 jaar HBsAg

SHORijnstate En hoe zit het dan met hepatitis C?

Screening hepatitis C Anti-HCV (ALAT) Geen hepatitis C infectie. Anti-HCV NEG Confirmatie anti-HCV (blot) Past bij een actuele of chronische hepatitis C infectie. We adviseren u EDTA-bloed af te nemen voor een HCV-RNA-bepaling POS Vervolg diagnostiek hepatitis C

23 Symptomen +/- Tijd na expositie Titer anti-HCV ALAT Normaal Jaren Maanden HCV RNA Serologisch patroon bij chronische hepatitis C

SHORijnstate

Past bij een doorgemaakte hepatitis C infectie Past bij een actuele hepatitis C infectie Wij adviseren u patiënt te verwijzen naar een hepatitis behandelcentrum NEG POS Vervolgdiagnostiek hepatitis C (incl. Lost-to-follow up) Virale load (HCV-RNA kwalitatief)

Samenvattend  Onderzoek naar Hepatitis B –Contrôle na vaccinatie: anti-HBs titer –Screening hepatitis B: HBsAg + anti-HBc + ALAT –Onderzoek chronische hepatitis B: ALAT + HBV-DNA kwantitatief (virale load) Inactieve chronische hepatitis B: 2 x per jaar ALAT, 1 x per 3 jaar HBsAg en anti-HBs  Onderzoek naar hepatitis C –Screening hepatitis C: anti-HCV –Vervolgdiagnostiek hepatitis C (virale load): HCV-RNA kwalitatief 26

Vragen? 27