Pilootproject chronische zorg sel amberes 24/3/2016 Voorstel stuurgroep LMN-Antwerpen Berchem.

Waarom doelgroep kwetsbare hartpatiënten? TRIPLE AIM : o Zorgkwaliteit↑. ↔ nog te veel Silo-benadering ↔ multimorbiditeit hartpatiënten o Gezondheid↑. Beïnvloeden van levensstijlfactoren bij hartpatiënten: o Positief effect bij de andere chronische aandoeningen. o Kosten =. ↔ Hartfalen 1-2% van de kosten gezondheidszorg. waarvan 2/3 (her-) opnames. Evolutie = hier goed meetbaar !

7- stappenplan Jan van Es Instituut, Almere (NL) 1. Identificeren van risico’s i.p.v. aandoeningen. 2. Van individuele doelen → subpopulatie doelen. 3. Zicht op het lokale netwerk. 4. Maatwerk en interventies. 5. Integrale business care. 6. Evalueren implementatie: succes-falen. 7. Triple aim learning.

Stap 1. Identificeren van risico’s i.p.v. aandoeningen. Oplijsten van alle kwetsbare momenten die leiden tot (herhaalde) opnames en critical incidents. Deze gegevens opslaan in een online databank : o = Centraliseren van deze gegevens. o + Analyse. ⇒ Aanbieden van de belangrijkste risicofactoren voor de eerstelijnswerker: = Advanced care.

Stap 2. Van individuele doelen → subpopulatie doelen. Opsommen van negatieve levensstijlfactoren : o Eetgewoonten. o Beweging. o Behuizing. o Financiële problemen. o Beperkt sociaal netwerk. Prioriteiten opstellen voor mogelijke interventies : o Vanuit twee vragen: Welke factoren zijn belangrijk? Welke beïnvloeding is haalbaar?

Stap 3. Zicht op het lokale netwerk. Analyse : o Stakeholderanalyse: benodigde en reeds bestaande actoren? o Bovenstroomanalyse: ambities van de verschillende actoren? o Onderstroomanalyse: draagvlak, “wat hebben de actoren er voor over?” betrokkenen ? o Contacten Huisartsen-Cardiologen: Consensus Hartfalen → de App LMN-abc Navormingsinitiatieven o Initiatieven transmurale hartzorg. o Patiëntenlijsten huisartsen en cardiologen. Bestaande netwerken ? o Via de geïncludeerde patiënten. o Inventariseren en kenbaar maken op centrale toegankelijke databank = Mobiele sociale kaart.

Stap 4. Maatwerk en interventies. Doelstellingen : o Risicofactoren↓. o Prioriteiten voor interventie. Doelgroep : o Lijst van geïncludeerde patiënten. o Kring van de betrokken zorgverstrekkers +: er is reeds een netwerk huisartsen-cardiologen.

Stap 5. Integrale business care. “De voorkeur gaat naar interventies die voor alle betrokkenen een positief effect hebben” Beginnen met haalbare situaties : o Engagement en het ervaren van uitdaging voor de betrokken hulpverleners. o Motivatie patiënt en mantelzorg. o ‘Meetbaarheid’.

Stap 6. Evalueren implementatie: succes-falen. = Ruimte voor een SWOT-analyse. o Strengths, Weaknesses, Opportunities en Threats. +: bij hartpatiënten: meetbaar! o Effect van e-surveillance. o Aantal opnames. o Overleving. o Levenskwaliteit.

Stap 7. Triple aim learning Ontwikkeling van taakafspraken. Nieuwsbrief, navorming, consensus (app). Edutainment voor alle betrokkenen (video-clips). bijvoorbeeld eHealth voor patiënten in Oulu (Fin);