IenM en Human Factors Ontwikkelingen sinds HF Road Map 2012 Jos Wilbrink Ministerie Infrastructuur en Milieu 6 april 2016

State Safety Programme Belangrijke wapenfeiten sinds april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu ICAO Annex 19 – Safety Management SSP editie 2 kent drie delen: –Hoofddocument geldig –Actieplan –Set van procedures en werkafspraken

36 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu Lidstaten Vergunninghouders …. Samco LVNL AAS KLM SSP SMS NAA EU = MS MS EPAS Part AR Part OR Annex 19 ICAO EU SMS, onderdeel van geïntegreerd MS

46 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu 3.1 State safety programme (SSP) Each State shall establish an SSP for the management of safety in the State, In order to achieve an acceptable level of safety performance in civil aviation. The SSP shall include the following components: a) State safety policy and objectives; b) State safety risk management; c) State safety assurance; and d) State safety promotion The acceptable level of safety performance to be achieved shall be established by the State. Chapter 3:State Safety Management Responsibilities veiligheidsverantwoordelijkheid veiligheidsrisicomanagement veiligheidsborging Veiligheidspromotie veiligheidsdoelen ICAO Annex 19

 State safety policy and objectives 1.1 State safety legislative framework 1.2 Safety responsibilities and accountabilities 1.3Accident and incident investigation 1.4 Enforcement policy  State safety risk management 2.1 – Safety requirements for the service provider’s SMS 2.2 – Agreement on the service provider’s safety performance  State safety assurance 3.1 Safety oversight 3.2 Safety data collection, analysis and exchange 3.3 Safety data driven targeting of oversight on areas of greater concern or need  State safety promotion 4.1 Internal training, communication and dissemination of safety information 4.2 External training, communication and dissemination of safety information 56 april 2016 Attachment A:Framework for a State Safety programme (SSP) 4 componenten 11 elementen Ministerie van Infrastructuur en Milieu ICAO Annex 19

Appendix 2: Framework for a Safety management System (SMS) 66 april 2016  Safety policy and objectives 1.1 – Management commitment and responsibility 1.2 – Safety accountabilities 1.3 – Appointment of key safety personnel 1.4 – Coordination of emergency response planning 1.5 – SMS documentation  Safety risk management 2.1 – Hazard identification 2.2 – Risk assessment and mitigation  Safety assurance 3.1 – Safety performance monitoring and measurement 3.2 – The management of change 3.3 – Continuous improvement of the SMS  Safety promotion 4.1 – Training and education 4.2 – Safety communication 4 componenten 12 elementen Ministerie van Infrastructuur en Milieu ICAO Annex 19

76 april 2016 de gelaagdheid Ministerie van Infrastructuur en Milieu ICAO publiceert GASP (Global Aviation Safety Plan) ICAO verplicht lidstaten tot - opstellen SSP - opstellen SMS eisen voor bedrijven EU stelt SMS eisen op EU publiceert: - EASP (European Aviation Safety Plan) - EPAS (European Plan for Aviation Safety) NL publiceert - SSP - SSP Actieplan Luchtvaartbedrijf 1 beschikt over SMS cf. ICAO Annex 19 Luchtvaartbedrijf 2 beschikt over SMS cf. ICAO Annex 19 Onderhoudsbedrijf beschikt over SMS op maat General Aviation beschikt over SMS op maat ICAO Annex 19

Drieluik van het nieuwe SSP 86 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu Deel 1: hoofdrapport, geldig voor vijf jaar Deel 2: Het SSP Actieplan 2015 voor het Ministerie en de Sector Deel 3: Procedures en werkafspraken, intern IenM State Safety Programme

96 april 2016 Deel 1 - hoofddocument SSP is vijf jaar geldig Bevat het beleid van de rijksoverheid ten aanzien van luchtvaartveiligheid, de verantwoordelijkheden en de ambitie. Building the bridge together, dus IenM met de luchtvaartsector, groot en klein –Gestart met kennismakingsronde –Vanaf begin ontwikkelingen afgestemd met de sector –Daardoor veel betrokkenheid, maar ook draagvlak bij die sector Ministerie van Infrastructuur en Milieu State Safety Programme

1.Regelgeving Caribisch Nederland (BES) op orde, later ook CUR, AUA en SXM 2.ICAO State Letters tijdig beantwoord en verwerkt 3.Continuous Monitoring Approach, klaar voor ICAO audit 4.VMS op Maat bij onderhoudsbedrijven en bij organisaties aangesloten bij KNVvL en AOPA 5.Veiligheid General Aviation verbeteren 6.Uitvoering aanbevelingen OVV bewaakt, ook suggesties GA 7.Safety culture, reporting culture en just culture door promotie op hoog niveau houden en waar nodig verbeteren 8.Domein overleggen State Safety Programme Veiligheidsdoelen 106 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

116 april 2016 Deel 2: Actieplan Levend document Ministerie van Infrastructuur en Milieu Deel 3 – Procedures en werkafspraken State Safety Programme Nu 23 acties benoemd. Meest recente item is gerelateerd aan het Germanwings ongeval Input voor dit actieplan van/uit –editie 1 van het SSP, –OVV rapporten, –European Aviation Safety Plan (EASp) wat nu het European Plan for Aviation Safety heet –De VNV, –Significant seven van de CAA UK –Flight Safety Foundation, –Uitkomst Themabijeenkomst SSP met sector, oktober 2014 Twee prioriteringssessies met sector: Commercieel en GA

1221 mei 2015 Bill Voss — Flight Safety Foundation 1. What is most likely to be the cause of your next accident or serious incident? De 4 vragen van Bill Voss 2. How do you know that? 3. What are you doing about it? 4. Is it working? Simple to answer if you have an effective SMS Impossible to answer if you don’t Source: Aero Safety World dec11-jan12 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Safety culture Veiligheidsbeleving: top down manager voorop wij worden nog veiliger! Reporting culture Meldingscultuur: mensen uitdagen te melden eenvoudig meldingsysteem ook vertrouwelijk meldingen om van te leren beloon de melder uitgezonderd: opzet of grove schuld 21 mei State Safety Programme Just culture Ministerie van Infrastructuur en Milieu

ICAO: Acceptable level of safety performance Vereist dus ook actie, vooral van sectorpartijen: grootste risico’s benoemen analyseren mitigeren indicatoren benoemen ambitie bepalen dit alles transparant delen met de overheid (DGB & ILT) 146 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu ALoSP

156 april 2016 EASA ontwikkelingen EASA European Plan for Aviation Safety [EPAS, voorheen EASp] Ministerie van Infrastructuur en Milieu Human Factors wordt daarbij nadrukkelijk betrokken als integraal onderdeel EPAS bevat vier acties m.b.t. Human Factors

166 april 2016 Top 5: 1.Personnel: Frontline workers are facing increased work and time pressures 2.Organisational: Managing HF and safety culture 3.Maintenance: HF in General Aviation Maintenance area 4.Maintenance: there is a need to collect and share maintenance HF best practice and successful interventions 5.Safety risk management process: publication of information on HF related accidents and incidents and trends to help organisations in gather more information for their SMS (e.g. Developing training and reducing risk). Ministerie van Infrastructuur en Milieu EASA ontwikkelingen

176 april Managing HF and safety culture 2.HF in General Aviation Ministerie van Infrastructuur en Milieu EASA ontwikkelingen

Implementeren van SMS met de HF aspecten Er is al veel geschreven over Human Factors en onderzocht. Het gaat om het implementeren bij de bedrijven en de veiligheidscultuur om die HF regels en principes goed te implementeren, en om steeds waakzaam te blijven. 186 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu EASA ontwikkelingen

Wat doet IenM aan Human Factors Boodschap actief uitdragen het belang van de Human Factors blijven benadrukken Bij onderzoek naar voorvallen of ongevallen doorvragen! 5x Why? HF is eerder een gevolg dan een oorzaak !! Interfaces met cultuurverschillen 196 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu State Safety Programme

Performance based rulemaking Performance based oversight ILT eigen SMS en trainen eigen personeel 206 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu Nieuwe ontwikkelingen

Leerpunten uit domeinoverleggen Dikke manuals met vele procedures opstellen helpt niet altijd, zoek juiste manier om personeel te bereiken! Melden moet makkelijk en snel kunnen Kleinschaligheid is drempel voor meldingen Veel informatie-uitwisseling onderling Ook non-verbale communicatie heeft invloed op Just Culture Leerlingen melden vaker/sneller dan instructeurs 216 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu State Safety Programme Domeinoverleggen

Ter overweging Is het goed gegaan of heb je het goed gedaan ? 226 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

What is the cause of most aviation accidents? Usually it is because someone does too much, too soon, followed very quickly by too little, too late. (NTSB) 23 6 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Dank u wel 24 6 april 2016 Ministerie van Infrastructuur en Milieu