TAVI voor iedereen met AoS Jan Baan AMC Hartcentrum Symposium 5 december 2014

Wie van u zou –op indicatie- een TAVI verkiezen boven conventionele aortaklepvervanging?

Aortaklepstenose 3-5% >75 jaar Moe, dyspnoe d’effort, AP, syncope Onbehandeld hoge mortaliteit (50%/jaar in Partner trial) Kwaliteit van leven sterk gereduceerd

Beloop Natuurlijk beloop aortaklep stenose Gemiddelde overleving zonder operatie: • Angina pectoris 3 jaar • Collaps 2 jaar • Hartfalen 1,5 jaar • Na 2 jaar zijn 50 % van symptomatische patienten zonder operatie overleden!!

Ontwikkeling TAVI 30% AoS patienten conservatief behandeld ivm leeftijd en comorbiteit 1-3 2002: 1e TAVI door Alain Cribier >100.000 implantaties 1.) Bouma BJ et al. Heart 1999;82:143-148 2.) Iung B et al. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 3.) Bach DS et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:533–539.

Partner trial results All-cause mortality

Waarom percutaan? Verhoogd operatierisico obv: Voordelen TAVI: Hoge leeftijd + fragiliteit Slechte LV/RVF Ernstige COPD, PHT Nierinsufficiëntie Eerdere hartoperatie (adhesies en open grafts) Thoraxbestraling Voordelen TAVI: Minder invasief Geen/lichtere narcose Kortere interventie- en opnameduur Sneller thuis functionerend Kosteneffectiviteit t.z.t. QOL, wens patient langdurig herstel; slecht te weanen; beademing/narcose; chirurgisch-technisch

Screening Voorstelbrief: Symptomen, Comorbiditeit, Medicatie, Lab Echocardiografie Angiogram coronairangiogram + iliacaal angio Longfunctie  Hartteambesluit: direct screenen/ eerst bespreken/ poli Screening AMC (afhankelijk van nierfunctie 1/2 dagen): Ct-scan Anesthesie, Lab (kruisbloed) Euroscore >15% Anesthesie evt geriatrie Longfunctie lab

CT: Annulus meting Gertiggerd!!!!!

CT: Coronairen Minimaal 10mm

CT: Buishoek; kalk Ao Arch Ao asc LCA RCA 10 10 bij linkscaudaal buis. Filmpje angio. 1.5h

CT: Nevenbevindingen Levensverwachting>1jaar Pathologische lymfklier, nodus in lever/long Levensverwachting>1jaar

CT

Angio vs CT

Besluit Geschikt voor TAVI Access Klep soort en maat Brief naar verwijzer; patient geinformeerd Poli AMC voor gesprek Datum procedure

Klepmaten Valve Diameter Valve Height Annulus Size 23 mm 26 mm 29 mm gevolgen verkeerde klep: lekkage, ostium dicht,aneurysma, perforatie Annulus Size

Procedure TAVI Cocchieri et al geen voorkeur tavi want: klep lange termijn niet bekend. Eeuw wisseling en in 2002 1e tavi Borst been niet openen, hart niet stilgelgd, geen hart long machine, onder lokale verdoving mogelijk Cocchieri et al

Procedure Sapien 3, lotus, jena,

Stand by

Postprocedureel Pacemakerdraad direct / na 1 dag uit CCU/ICU  afdeling Na 1 dag mobiliseren 3 dagen telemetrie Ontslag naar huis/eigen ziekenhuis

Outcome TAVI AMC

AMC outcome > 650 TAVI

Complicaties Overlijden (<5%) CVA (3%) Myocardinfarct * Coronairocclusie Bloeding (access site) Tamponade/annulus ruptuur/perforatie Paravalvulaire lekkage * Nierfalen * Geleidingsstoornissen/ pacemaker * Nierfalen? Huh? LBBB en atrio ventriculair blok of 3e graads av blok tgv beschadiging geleidingsweefsel Door lekkage volume overblasting op linke Varc2 r kamer Ositum aflsuiten bij mycoard infart? * Yong et al; Wiegerinck et al, Baan et al

AMC outcome

AMC outcome

AMC outcome

AMC outcome

AMC outcome

AMC outcome 2% PM 3% CVA 90% Aoi < 2

Results: Influence of Mitral regurgitation on survival MR grade ≤ 1: NYHA ≥3 from 67% to 15% MR grade ≥ 2: NYHA ≥3 from 69% to 16%) C/ equal symptomatic improvement! Wiegerinck, Boerlage et al

Transfemorale TAVI onder lokale verdoving Veilig, goed Adequate kleppositie op fluoroscopie zonder TEE Beter voor de fragiele patient Snelle detectie van CVA Snellere mobilisatie Minder delier Wiegerinck, Baan et al. International Journal of Cardiology, 2014.

Ontwikkelingen TAVI Procedure in gespecialiseerde centra AMC: 200/jaar, toenemend Pacemaker noodzaak daalt * Paravalvulaire lekkage daalt TAVI zonder narcose * Kortere opnameduur * Klepkeuze per patient Access per patient Outcome stijgt, kosten dalen Hoeveel doet amc er en hoevel avr? * Wiegerinck et al, Vis et al, Boerlage et al

Conclusies TAVI resultaten zijn goed en (tenminste) vergelijkbaar met AVR Complicaties verminderen ervaring technische verbeteringen, nieuwe devices betere patienten selectie patientveiligheid Minder invasieve aortaklepbehandeling Access voor iedereen Lichte/geen narcose QOL: snel functionerend thuis Kosteneffectief op termijn C/ TAVI eerste keuze behandeling voor aortaklepstenose!

Hartcentrum AMC CCU Verwijzers Zaal ICU Onderzoek Hartfalen Cardioanesthesie Vaatchirurgie Electrofysiologie Beeldvorming

THI team AMC PhD students Interventional cardiology Jan Baan Karel Koch Marije Vis Rob de Winter Jose Henriques Cardiothoracic surgery Riccardo Cocchieri Antoine Driessen Cardio-anesthesiology Susanne Eberl Eddy de Beaumont Echocardiography Berto Bouma Paola Meregalli Alexander Hirsch Matthijs Boekholdt Radiology Nils Planken Annelie Slaar PhD students ZeYie Yong, PhD Kirsten Boerlage-van Dijk Esther Wiegerinck Mustafa Elattar Floortje Van Kesteren Mariella Hassell Martijn van Mourik Cathlab nurses Martin Meesterman Sandra van Gilst, Wim Zwiers Mandy Marsman, Lina Venckus Monica Gorlewska, Onno vd Veen Sabine vd Wal, Rena Timmers Clinic and outpatient clinic Kareliene Pouw Carola Hof

Wie van u zou een TAVI verkiezen?

Dank

TAVI systeem Self expandable Sapien 3, lotus, jena,

Verbeteringen van de kwaliteit Mortaliteit laat sterke daling zien PM-implantaties gedaald Alle TAVI’s % % * * * * * * * * * * * * * * * * * * % * TF-TAVI’s Mortaliteit is ongecorrigeerd voor risicofactoren Geen grote verschillen in patiënt-populatie tussen jaren 2009 – 2012 2013 wel ziekere patiënten1 * * * * * * * * * * *

NYHA Class Survivors (ITT) p = NS p = 0.001 p = NS p = NS p = NS 17% 19% 15% 14% 13% 15% 24% 35% IV 94% Percent of Patients 94% III II I No. at Risk 348 349 307 266 250 226 205 186 151 133 Baseline 30 Days 1 Year 2 Years 3 Years

Effects on pressure gradient