Persoonlijkheidsproblematiek binnen FACT Minder patiënten met een Ernstige Psychiatrische Aandoening in de FACT-teams: een Utopie? Heerenveen 18 september 2014 Dr Ad Kaasenbrood, psychiater en relatie- en gezinstherapeut FACT Team OGGZ van Pro Persona Arnhem, directeur van het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (KPS)

Take home message Mensen met persoonlijkproblematiek zijn evenzeer EPA als mensen met langdurende schizofrenie. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn interpersoonlijk kwetsbaar Het maakt niet uit hoe je het organiseert, als je maar rekening houdt met die kwetsbaarheid

Ellende die persoonlijkheidsstoornis heet % Specifieke stoornissen tussen 1 en 2% BPD 10% mortaliteit, ASPS 5% en de rest … QOL vergelijkbaar met collitis ulcerosa en diabetes Invaliditeit ernstig Kosten hoog

Persoonlijkheidsstoornissen Permanent Pervasief Pathologisch

Permanent Dubio: Zanarini’s beloopsstudies Fluctuerend Maar dus wel EPA

Pervasief 2 X: Overal Affect, cognitie, interpersoonlijk, impuls

Pathologisch Wijkt duidelijk af van culturele verwachting Maar …. vaak schijnbaar normaal

General Criteria for a Personality Disorder DSM-5 Criteria - Revised June 2011 A. An enduring pattern of inner experience and behavior the deviates markedly from the expectations of the individual's culture. This pattern is manifested in two (or more) of the following areas: –1. Cognition (i.e., ways of perceiving and interpreting self, other people and events) –2. Affectivity (i.e., the range, intensity, liability, and appropriateness of emotional response) –3. Interpersonal functioning –4. Impulse control B. The enduring pattern is inflexible and pervasive across a broad range of personal and social situations. C. The enduring pattern leads to clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. D. The pattern is stable and of long duration, and its onset can be traced back at least to adolescence or early adulthood. E. The enduring pattern is not better accounted for as a manifestation or consequence of another mental disorder. F. The enduring pattern is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., head trauma).

PD = BPD (?) 1.Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment 2.A pattern of unstable and intense interpersonal relationships characterized by alternating between extremes of idealization and devaluation 3.Identity disturbance: markedly and persistently unstable self-image or sense of self 4.Impulsivity in at least two areas that are potentially self-damaging (e.g., substance abuse, binge eating, and reckless driving) substance abuse 5.Recurrent suicidal behavior, gestures, or threats, or self-mutilating behavior 6.Affective instability due to a marked reactivity of mood (e.g., intense episodic dysphoria, irritability, or anxiety usually lasting a few hours and only rarely more than a few days) 7.Chronic feelings of emptiness 8.Inappropriate, intense anger or difficulty controlling anger (e.g., frequent displays of temper, constant anger, recurrent physical fights)controlling anger 9.Transient, stress-related paranoid ideation or severe dissociative symptoms

Gunderson’s BPD interpersonal coherence Connected:: Idealizing, dependant,, rejection-sensitive Threatened:: Devaluative, self- injourious, angry, anxious, help-seeking Aloneness:: Dissociation, paranoid, impulsive, help-rejecting Despair:: Suicidal, anhedonic Interpersonal stress: Perceived hostility. Separation, criticism Withdrawal by other:: Physical or emotional Holding: Hospital, jail, rescuer Support by other: Involvement, rescue

Behandeling Persoonlijkheidsstoornissen Farmacotherapie Psychotherapie Sociotherapie

Psychotherapie MBT DGT SFT TFP

Effect behandeling Effectsize van 0.7 op symptomen BPD en QOL Behandeling duurt lang En is intensief Functioneel herstel is matig

Wat is effectief Bate man 2009 McMain 2009

Aspecifieke factoren Persuation and healing, 1963

Algemene behandelprincipes GGZ PD

Algemene behandelprincipes GGZ Gestructureerde behandeling Anticipatie op crisis Naastbetrokkenen Methodisch werken (plan-do-act)

Algemene behandelprincipes PD Lang en intensief Continuïteit visie Continuïteit behandelaar Eigen verantwoordelijkheid Intervisie enz medewerkers

Behandelaar Attitude en competenties Uitnodigend, enthousiast, vriendelijk Actieve attitude/op verandering gericht Keuze/wennen Monitor relatie Monitoren reacties klant/effect Organisatie Vaste tijden Alliantie-attitude

Alliantie attitude Flexibiliteit Authentiek Transparant Begrenzend Repareren/zoeken naar verbinding Niet wetende attitude

Team Gedeelde visie en missie Intervisie Split treatment Continuïteit (niet 10 hulpverleners op 1 patiënt)

Organisatie Visie en missie Continuïteit zorg Faciliteren Organiseren

World according to Anthony and John Mechanisms of change Corrective emotional experience Feel, think, act Work, work, work

FACT en PD EPA PS Good Psychiatric en Structural Clinical Management Aanpassen setting: FACT-MBT & Linehan aan huis

Good Psychiatric and Structured Clinical management Nederlandse variant: Geïntegreerde Richtlijnbehandeling (GRB)

Aanpassen setting: FACT-MBT Saskia Knapen (MGv jan ‘13): MBT in een FACT team

FACT R en FACT PD Stemmen overeen in: Omvang team Disciplinemix Intensiveren en steun bij crisis

FACT R en FACT PD Verschillen in: Geen huisbezoeken Niet wetende attitude NIET overnemen verantwoordelijkheid

Aanpassen setting: Linehan aan huis Van den Bosch en Kaasenbrood (Tijdschrift voor Psychotherapie 4, 2013)

Linehan aan huis Individuele DGT FACT begeleiding Gescheiden … of toch niet?

Gunderson’s BPD interpersonal coherence Connected:: Idealizing, dependant,, rejection-sensitive Threatened:: Devaluative, self- injourious, angry, anxious, help-seeking Aloneness:: Dissociation, paranoid, impulsive, help-rejecting Despair:: Suicidal, anhedonic Interpersonal stress: Perceived hostility. Separation, criticism Withdrawal by other:: Physical or emotional Holding: Hospital, jail, rescuer Support by other: Involvement, rescue

PD & FACT Het verlenen van hulp aan mensen met EPA-PD in FACT teams kan een goed idee zijn, mits: 1.Psychotherapie de basis blijft 2.Verandering het doel is 3.Er over de hele linie één opvatting is over wat er aan de hand is: interpersoonlijke kwetsbaarheid (?) 4.Op alle niveaus de boodschap dat het hier gaat om Top-sport is doorgedrongen 5.De therapeutische relatie centraal staat … op alle niveaus

Take home message Mensen met persoonlijkproblematiek zijn evenzeer EPA als mensen met langdurende schizofrenie. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn interpersoonlijk kwetsbaar Het maakt niet uit hoe je het organiseert, als je maar rekening houdt met die kwetsbaarheid