Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk De ontbrekende schakel tussen curatie en preventie? Dr. Ton Drenthen, NHG Dr. Mark Nielen, NIVEL Louwrens Boomsma, huisarts, NHG

Programma Inhoud en opzet Preventieconsult (10’) Resultaten pilot 16 huisartspraktijken (10’) Toelichting draaiboek (5’) Implementatie Preventieconsult in de praktijk (5’) Samenwerkingsmogelijkheden met discussie (20’) Afsluiting en leerpunten

Waarom preventie via de huisarts?  Eerste contact met de gezondheidszorg  Iedereen is ingeschreven bij een huisarts  vaste patiëntenlijst  2/3 van de patiënten bezoekt de huisarts in een jaar  poortwachter voor tweede lijn  switch behandelaar  preventie

Preventief aanbod in de eerstelijn Programmatische preventie: – Cervixscreening, griepvaccinatie, FH, borstkanker-screening Zorggerelateerde (tertiaire) preventie: – astma/COPD, diabetes, hart- en vaatziekten Leefstijlprogramma’s: – BeweegKuur, BigMove, Bewegen op recept, KijkOpDiabetes, Depressiepreventie, Stoppen-met-roken e.a.

Wildgroei aan checks en testen Internet: Gezondheidstest.startpagina.nl ARBO NED Keur Company

Achtergronden preventieconsult Hartstichting, Nierstichting, Diabetesfonds: – Cholesteroltest, Niercheck, Kijkopdiabetes > – Programma LekkerLangLeven LHV/NHG: – NHG-Standpunt Medische check-ups bij mensen zonder klachten (2006): geen ongerichte screening – LHV-advies Preventief advies en onderzoek in de huisartsenpraktijk (juni 2007): aanbieden zinnig en zuinig aanbod van preventief onderzoek en advies aan patiënten Betrouwbare invulling aan behoefte Doelmatige drempel opwerpen tegen aanbod Bundeling van krachten > PreventieConsult ®

Opzet preventieconsult Aansluiten op bestaande richtlijnen Gevalideerde vragenlijsten en instrumenten Modulaire opbouw: 1.Cardiovasculair/metabool, incl. leefstijl 2.Kanker 3.Psychische aandoeningen ……later uit te breiden met andere onderwerpen?

Preventieconsult, module Cardiometabool risico Doel Betere opsporing, begeleiding en behandeling van mensen met verhoogd risico op HVZ, diabetes en chronische nierinsufficiëntie Gefundeerd alternatief voor niet-evidence- based zelftesten en health checks Doelgroep Mensen die nog niet in zorg zijn vanwege hypertensie, diabetes, HVZ, nierziektes en hypercholesterolemie

NHG-Standaard Preventie-Consult, module Cardiometabool Stapsgewijs: 1.Online vragenlijst (Findrisk+)  Niet verhoogd risico:  algemeen leefstijladvies  Licht verhoogd risico  Risicocommunicatie; leefstijladvies op maat  hoog risico:  PreventieConsult bij de huisarts

NHG-Standaard PreventieConsult, module Cardiometabool Risico Fase 2, hoog risico: 1.Consult 1: controle vragenlijst + bespreken risico Meten risicofactoren Lab: cholesterol +glucose 2.Consult 2: Opstellen risicoprofiel Risicocommunicatie + leefstijladvies Behandeling en vervolg conform richtlijnen en standaarden

PreventieConsult Behandeling in de eerste lijn + lokale programma ’ s volgens: - Richtlijnen en disease management programma ’ s voor CVD, Diabetes en Chronische Nierziekten - Stoppen met roken; Beweegprogramma ’ s; Gezonde voeding Leefstijladvies Online risicotest: - Roken - CVD in familie - Leeftijd - Geslacht - Middelomtrek - BMI Niet verhoogd risico Licht verhoogd risico PREVENTIECONSULT 1 Check Risicotest Meten risicofactoren Lab PREVENTIECONSULT 2 Opstellen risicoprofiel Leefstijl Risicocommunicatie, advies Hoog risico Leefstijladvies ‘Gezonde populatie’ jaar

Pilot 1 okt – 1 mei 2010 uittesten van het ‘prototype’ Preventieconsult 16 praktijken / 3 regio’s (R’dam, ZO-Limburg, Drenthe / Overijssel), ondersteuning ROS Evaluatie NIVEL/LUMC: – Wat levert het op om mensen systematisch te screenen op HVZ/DM/NZ – Uitvoerbaarheid en voorwaarden voor invoering van het Preventieconsult

Uitkomsten evaluatieonderzoek pilot PreventieConsult Dr. Mark Nielen (NIVEL) Mede namens: Dr. Victor van der Meer (LUMC) Prof. Dr. François Schellevis (NIVEL)

Evaluatie: praktijken  16 huisartsenpraktijken  3 regio’s: Rotterdam, Drenthe, Zuid-Limburg  Verschillende varianten (aselect toegewezen) 1)Actief versus passief oproepsysteem 2)Consulten: huisarts versus POH/Huisarts 3)Stad versus platteland  Inclusiecriteria: HIS, POH in de praktijk, aanbod preventief programma

Actieve benadering 1583 Patiënten Passieve benadering 8313 Patiënten Risicoschatting N = 521 (32,9%) Risicoschatting N = 96 (1,2%) Verhoogd risico N = 327 (20,7%) Laag: N = 16 Licht verhoogd: N = 15 Laag: N = 126 Licht verhoogd: N = 68 Praktijkconsulten huisartsenpraktijk N = 131 (8,3%) Praktijkconsulten huisartsenpraktijk N = 11 (0,1%) Verhoogd risico N = 65 (0,8%) Deelname PreventieConsult CMR

Uitslagen risicotest Wijze van oproepen ActiefPassiefTotaal Laag126 (24%)16 (17%)142 (23%) Licht verhoogd68 (13%)15 (16%)83 (13%) Verhoogd327 (63%)65 (68%)392 (64%)* * ≥ 60 jaar: N=170

Praktijkconsulten (1)  33% van mensen met verhoogd risico maakt een afspraak voor een consult - 36% van de actief opgeroepenen - 15% van de passief opgeroepenen  Consulten in alle 8 ‘actieve’ en 3 ‘passieve’ praktijken  Ook mensen met laag en licht verhoogd risico kwamen op consult

Praktijkconsulten (2)  Uitgevoerde testen: bloedglucose, bloeddruk en cholesterol bij ongeveer 90%  Opgespoorde aandoeningen: 2x diabetes mellitus 15x hypertensie 15x hypercholesterolemie  Behandelingen: 3x diabetesmiddelen 14x behandeling hoge bloeddruk 10x behandeling hoog cholesterol

Ervaringen van deelnemers  afspraak gemakkelijk te maken (92%)  afspraak binnen een week mogelijk: 67%  goede ervaringen met zowel huisarts als POH  92% was blij dat ze meegedaan hadden  89% zou het bij familie en vrienden aanbevelen  21% is bezorgd geworden Praktijkconsulten (3)

Ervaringen zorgverleners (1)  (concept-)NHG-standaard positief ontvangen  Praktijken met ‘actief’ oproepsysteem modelbrief onduidelijk/moeilijk (30-45%) ‘reminder’was zinvol (70%)  Praktijken met ‘passief’ oproepsysteem taalgebruik folder/poster moeilijk (20-25%)

Ervaringen van zorgverleners (2) Tijdsbeslag  Praktijken met ‘actief’ oproepsysteem selectie doelgroep: gem. 6 uur per praktijk verzenden oproepen: gem. 5 uur per praktijk  Schatting van benodigde consultduur 1 e consult huisarts: 14 min 1 e consult POH: 24 min 2 e consult (huisarts): 14 min

 Actief oproepsysteem (incl. herinnering) leidt tot 33% deelname aan risicotest  2/3 e van deelnemers aan risicotest heeft verhoogd risico, een belangrijk deel op basis van leeftijd  1/3 e van de mensen met een verhoogd risico komt bij de huisarts  Nieuwe aandoeningen opgespoord Belangrijkste resultaten (1)

 Grote tevredenheid van deelnemers over de consulten in de huisartsenpraktijk  actief oproepen: ca 11 uur per praktijk 2-3 consulteenheden per patiënt Belangrijkste resultaten (2)

Praktijkwijzer Preventieconsult Opgesteld 2009, herzien 2010 Personen jaar minus bekend HVZ/DM (NB man>60, vrouw>65 jaar) Geschat 550 personen met onbekend CVR per normpraktijk 6 extra consulten per week

Praktijkwijzers, digitaal

Vragenlijst Preventieconsult Inleidende vragen: 1.60/65 jaar of ouder? 2.Roken? )  M>55; V >60 jaar 3.HVZ bij 1 e - lijns )  verwanten? ) 45 jaar of ouder? + Maak afspraak consult - Vul gehele vragenlijst in Totale Vragenlijst: 4.Leeftijd 5.BMI 6.Middelomtrek 7.DM in 1-lijns verwanten Totaal M ≥30, V ≥ 35  Maak afspraak consult

Vragenlijst en score PreventieConsult MannenVrouwen aantal punten 1.Leeftijd30-45 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar BMI< 25 kg/m kg/m 2 44 > 30 kg/m Middelomtrek♂ < 94 cm♀ <80 cm00 ≥ 94 cm80-88 cm32 > 88 cm6 1.Rokenja99 nee00 1.Hart- en vaatziekten voor het 65 e levensjaar bij vader, moeder, broer of zus ja14 nee00 1.Type 2 diabetes bij vader, moeder, broer of zus ja43 nee00

Figuur 1. Stroomschema Instroom CVRM via vragenlijst PC Man ≥ 60 jaar, Vrouw ≥ 65 jaar Verhoogd risico ja Nee Pos. familie anamnese>45 jaVerhoogd risico Roken Nee Leeftijd: M >50 V >55 jaVerhoogd risico ja FINDRISK M > 30, V ≥ 35 Nee Verhoogd risico Toesturen vragenlijst (actief) óf vragenlijst wordt door patiënt aangevraagd of gedownload (passief). Vervolgactie a.d.h.v. onderstaand schema Nee FINDRISK M < 30, V < 35 Pos.fam.anamn. + leeftijd <45 óf Roken + M <55 V <50 Laag/normaal risico (algemeen leefstijladvies) Licht verhoogd risico (gericht leefstijladvies) Nee 1 e consult Nee ja Leeftijd ≥ 45 en ≤ 70 jaar en géén HVZ, DM2 of chronische nierschade [zie bijlage excl criteria] ja Valt buiten doelgroep Nee

Vragenlijst Opzet PreventieConsult CMR Risicoscore boven de drempelwaarde Risicoscore onder de drempelwaarde 1 e consult Anamnese Lichamelijk onderzoek (bloeddruk, BMI, middelomtrek) Laboratoriumonderzoek 2 e consult Opstelling risicoprofiel Bespreken risico Risicocommunicatie Gericht leefstijladvies Aanpak en follow-up volgens NHG-Standaarden: DM2, CVRM, Obesitas, Stoppen met Roken en LTA Chronische Nierschade Geen risicofactoren aanwezig Wel risicofactoren aanwezig * Algemeen leefstijladviesGericht leefstijladvies

Stap 1. Identificeren en selecteren Maak lijst van personen die in aanmerking komen voor opsporen van risicofactoren van jaar middels de vragenlijst en zet deze groep in een apart bestand (geschat n=800) Verwijder personen die reeds bekend zijn en onder controle met HVZ, DM, CNS, (geschat n=250, rest n=550) Trek af: personen met beperkte levensverwachting of onder controle 2 e lijn Mannen ≥ 60, vrouwen ≥ 65  consult

Stap 2. Markeren Markeer geselecteerde patiënten in het HIS in verband met uitnodigen via brief of via spreekuur voor invullen vragenlijst Mannen ≥ 60, vrouwen ≥ 65  consult

Stap 3. Informeren / uitnodigen Verdeel uit te nodigen patiënten over 5 periodes buiten vakantieperiode (komt neer op 110 uitnodigingen per keer). Stuur brief mee ( voorbeeld bijlage 4) Stuur folder mee ( bijlage 4)

Stap 4. Inventarisatie 1 e consult POH/HA: controle vragenlijst ( RR 2 jr geleden?) welke categorie? bij verhoogd risico (rood): risicoprofiel in kaart brengen> > lab formulier meegeven leefstijladvies > keuzehulpen 2 e (vervolg)afspraak met lab uitslagen

Stap 5. Risicoprofiel opstellen en risico schatten Communicatie risicoprofiel Anamnese + lichamelijk onderzoek + lab. waarden  10 jaars sterfte score Score < 5%: aanpassen leefstijl Score (10 jrs sterfte) > 5 %  behandeling en begeleiding volgens NHG-Standaard CVRM

Communicatie en risico

Stap 6. Behandelingsplan opstellen en starten Interventie in overleg: Roken? Afvallen en diëtiste? Bewegen en hoe dan? Medicatie?

Stap 7. Controleren en begeleiden Bloeddrukcontrole voor instellen medicatie per 2-4 weken Cholesterolcontrole eerste keer per 1-3 maanden en bij dosis verhoging Schema individueel cf NHG-Standaard CVRM

Casuïstiek Mevrouw de Wit, 46 jaar: M bekend diabetes mellitus type 2, myocardinfarct op 58 jaar Middelomtrek 87 cm, BMI 29 kg/m2 Komt op 23 punten> geen consult In zwangerschappen preeclampsie RISICOPATIENT? RR 130/80, bloedsuiker 4,5 mmol/l

De huisarts moet blijven denken!

Bijlages bij draaiboek preventieconsult NHG-Standaard Preventieconsult Lijst ICPC codes Patiëntenselectie Folders en voorbeeldbrieven Protocollen ( inhoud 1 e / 2 e consult, metingen, risicoprofiel etc) Risicocommunicatie Beweegkuur en sociale kaart

Samenwerking bij preventieconsult Bij toegeleiding Huisarts nodigt uit?! Aanmelding via ArBo- artsen? Aanmelding via Thuiszorg? Aanmelding via GGD? Aandacht speciale groepen?? Bij vervolgstappen/leefstijl Stoppen met roken HA/poli Verwijzen Fysiotherapeut Verwijzen diëtist Verwijzen beweegprogramma’s van GGD/gemeente/wijk Inzet psychologen?

Samenwerkingsproducten: LESA (1e lijn) en LTA (transmuraal 1-2 e lijn) Samenwerkingsafspraak tussen huisartsen en een andere eerstelijns beroepsgroep Afgeleid richtlijndocument met globale aanbevelingen voor samenwerking Aanbevelingen voor werkafspraken Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak

Voorbeelden van LESA’s LESA Overspanning met bedrijfsartsen LESA Dementie met wijkverpleegkundigen LESA Depressieve stoornis met eerstelijns-psychologen LESA Alcoholmisbuik en alcoholafhankelijkheid met verslavingsartsen LESA Miskraam met verloskundigen LESA Chronische medicatie bij astma/COPD en DM met apothekers LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek met lab artsen LESA Dementie met verpleeghuisartsen (spec ouderengeneeskunde) LESA Angststoornissen met eerstelijnspsychologen 5 LESA’s met JGZ artsen etc.

MDR LTA

LTA: Landelijke Transmurale Afspraken Samenwerking 1-2 e lijn Overzicht beschikbare LTA's Acuut coronair syndroom Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct Astma bij kinderen Chronische nierschade Maagklachten Reumatoïde artritis Subfertiliteit TIA/CVA Vaginaal Bloedverlies in de postmenopauze CVRM in ontwikkeling

Kennis en Kwaliteit Curatieve Zorg bijvoorbeeld: KKCZ Hartfalen Ontwikkeling van ketenzorg voor patiënten met hartfalen. Uitgangspunt is de Multidisciplinaire richtlijn Implementatie door expertmeetingen ter bespreking van knelpunten Deelnemers: huisarts, cardioloog, verpleeghuisarts, hartfalen-verpleegkundige, vertegenwoordiger patiëntenvereniging, bedrijfsarts, apotheker, geriater, internist

Stelling 1 Het PreventieConsult is hét instrument voor de toegeleiding van personen met een verhoogd cardiovasculair risico naar effectieve leefstijlinterventies

Stelling 2 De huisartsenpraktijk is de meest geschikte plek voor het bereiken van personen voor leefstijlinterventies

Samenwerken is bruggen bouwen….

Take home messages PreventieConsult is instrument voor inventarisatie van onbekende groepen met verhoogd risico op HVZ/DM/NZ Omvat screeningsvragenlijst en vervolgconsulten Uitvoerbaar door POH/huisarts Rol HA: supervisie, moeilijke casus, alertheid buiten standaardproblematiek Samenwerking essentieel bij toegeleiding en leefstijlinterventies Aansluiten op bestaande programma’s