Comorbiditeit, outcome en behandeling bij een DD populatie Christina Sonneborn, psychiater Novadic-Kentron,Vught

Indeling presentatie Beschrijving DD programma Onderzoek DD-populatie Aanbevelingen uit het onderzoek Casus Integratie van MBT en IDDT

DD programma – doelgroep,opzet,behandelvisie Start januari 2004 Vier verwijzende instituten: N-K, RvA groep, GGz Oost Brabant, GGzE Consultatie,advies,polikliniek,kliniek Behandelvisie: integratie van IDDT,CGT,MBT, systeemtheorie, relationshipmanagement, CRA

Methodiek onderzoek DD: populatie Consecutieve aanmeldingen(n=420) leidend tot een klinisch traject (n=228) van januari april 2008 Demografisch, DSM-IV diagnose (inclusief GAF) bij opname en ontslag, leeftijd eerste contact met hulpverlening Beloop traject: completer,drop-out, step-out of push-out

uitkomstmaten Completer: klinisch traject voltooid Step-out: traject in overleg eerder beëindigd, met ambulante nazorg Drop-out: cliënt besluit te vertrekken Push-out: behandelteam beëindigd klinisch traject

Onderzoeksvragen 1. Zijn er typische combinaties van SUD en psychiatrische diagnoses ? 2. Zijn er voorspellende factoren voor remissie van SUD ? 3. Hoeveel patiënten maken hun opname af en is dit gerelateerd aan de diagnose? 4. Wat is het niveau van functioneren van opgenomen patiënten (GAF scores bij ontslag) en wordt dit voorspeld door de diagnose?

Resultaten 228 cliënten: 159 man en 69 vrouw Gemiddelde leeftijd (SD 8.80) Gemiddelde opnameduur 165 dagen Gemiddeld contact met HV 11 jaar 57.1 % completers,16.5 % step- out,7.5 % drop-out, 18.9 % push-out

Associatie tussen SUD en psychiatrische diagnose Fishers’s exact test: Psychotische stoornissen en afhankelijkheid van amfetamines Angststoornissen en alcoholafhankelijkheid ADHD en misbruik van cocaïne en/of cannabis

Associatie tussen SUD en psychiatrische diagnose CARMA (continuous association rule mining algorithm : Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) en alcohol- en cocaïnegerelateerde stoornissen As II stoornis (vooral BPS) en minder remissie van SUD bij ontslag

Associatie tussen diagnose bij ontslag en ontslagcategorie Fisher’s exact test + multinominal logistic regression Misbruik/afhankelijkheid van cocaïne,opiaten en cannabis bij ontslag vergroot de kans op vroegtijdig vertrek (minder completers), relatie is het meest duidelijk bij cocaïnegerelateerde stoornissen Geen dergelijk effect bij alcoholgerelateerde stoornissen

Associatie tussen diagnose bij ontslag en ontslagcategorie Aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis bij ontslag voorspelt meer step-outs en minder completers Geen diagnose op As II en aanwezigheid van een angststoornis voorspelt meer completers en minder step-outs, push-outs en drop-outs

GAF scores in relatie tot diagnoses Gemiddelde stijging van GAF scores tussen opname en ontslag 9.8 Regression analysis : zwakke relatie tussen GAF bij ontslag en psychiatrische diagnose Significante negatieve associatie tussen GAF scores bij ontslag en misbruik/afhankelijkheid van alle middelen bij ontslag muv cocaïne

Conclusies Comorbide persoonlijkheidsstoornissen voorspellen een slechter behandelresultaat bij een geïntegreerde DD behandeling Onderzoek naar specifieke behandelinterventies voor BPS en cocaïne misbruik/afhankelijkheid is nodig

Aanbevelingen De meest belovende aanpak voor cocaïne misbruik/afhankelijkheid is een combinatie van CGT met Contingentiemanagement (CM) met vouchers, ingebed binnen CRA (Community Reinforcement Approach) (DeFuentes-Merillas & De Jong, 2008)

CRA bij persoonlijkheidsstoornissen Mensen met BPS hebben vaak een beperkt sociaal netwerk Minder mogelijkheden voor sociale bekrachtigers van abstinentie Eerst BPS problematiek aanpakken met DGT (Linehan et.al., 2002), SFT of MBT (multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen 2008)

Casus Mary 26, alleenstaand; gebruikt dagelijks 3-4 gram cocaïne; aangemeld via crisisdienst N-K Eerdere opnames bij GGz ivm suïcidaal gedrag; komt niet in aanmerking voor deeltijd ivm cocaïnegebruik Eerdere opnames bij N-K vroegtijdig afgebroken ; wordt beschreven als manipulatief en dreigend

Casus Mary Indicatie DD : ernstige psychiatrie (TS risico wordt als ernstig ingeschat) en ernstige verslaving (afhankelijkheid) Na 3 weken detoxificatie eerste behandelplan Diagnoses: dysthymie, PTSS, BPS, sociale fobie Psychotherapeutisch assessment

Casus Mary-assessment Verbrokkeld zelfbeeld Extreme moeite om emoties onder woorden te brengen Herbelevingen van dodelijk ongeval van vriend toen Mary 16 was Verkrachting op 6-jarige leeftijd, kan hier niet over spreken; heeft dit nooit met omgeving kunnen delen

Casus Mary-behandeldoelen Abstinentie Woorden vinden voor wat er in mij omgaat Met emoties leren omgaan Minder negatief over mezelf denken Dood van vriend verwerken

Casus Mary- therapieonderdelen VERS-training Individuele psychotherapie MBT Module emotieregulatie muziek Psychoeducatie Motivationele gespreksvoering in groepen (Velasquez) Psychoeducatie ouders

Waarom MBT bij BPS en verslaving? Kernproblematiek van BPS zijn verstoorde affectregulatie, impulsiviteit, een negatief zelfbeeld en relationele problemen Mogelijks gerelateerd aan verminderd vermogen om mentale toestanden bij hun zelf en anderen te herkennen (mentaliseren) Middelengebruik heeft vaak de functie om emoties te reguleren of kan beschouwd worden als zelfbeschadigend gedrag

Integratie van IDDT en MBT Beide benaderingen zijn fasegericht Behandelinterventies zijn gekoppeld aan motivationele stadia en het actuele niveau van mentaliseren De terugkeer naar een eerder motivationeel stadium of een verminderd niveau van mentaliseren wordt gerelateerd aan omgevings- of stressfactoren Belang van een steunende en veilige hulpverleningsrelatie met een motiverende stijl

literatuur 1. Sonneborn C.K.M.E. & Bosma M.W.M. (2012): Comorbidity and outcome in dual diagnosis patients – characteristics of 228 inpatients, Mental Health and Substance Use 5(1), Sonneborn C.K. The young person. In: Practice in Mental Health-Substance Use, edited by David B Cooper, Radcliffe Publishing Oxford 2011