Anemie en zwangerschap Dr. Maria Auzin Dr. P. Van de Walle Dienst Gynaecologie-verloskunde ZNA Jan Palfijn

Inleiding Normale zwangerschap 3 luiken anemie in de zwangerschap Microcytaire anemie Macrocytaire anemie Hemoglobinopathieën

Fysiologie van de normale zwangerschap Plasmavolume +50% RBC volume % Hartfrequentie +10% Cardiac output +40% Slagvolume +30% O ₂ behoefte ml/minuut

Toename ijzerbehoefte in de zwangerscap VVOG Praktijkwijzer anemie

Aanbeveling VVOG Anemie bij Hb < 10.5g/dL Preventief Fe supplementatie is aanbevolen, bij voorkeur met foliumzuur (FZ) of als multi-vitamine. Bij adequate reserves is er nood aan min mg ijzer per dag

Belangrijkste oorzaken anemie in de zwangerschap Ijzergebrek : microcytair Foliumzuur/ vit B 12 gebrek: macrocytair Hemoglobinopathieën Sikkelcelanemie en Thlassemie

Diagnostiek VVOG Praktijkwijzer anemie

Ijzergebreksanemie IJzer behoefte Niet zwangere: 2 mg/dag Tijdens zwangerschap: tot 10mg/dag Behoefte placenta, foetus en toename RBC Ijzergebrek Vooraf bestaande marginale Hb-gehalte Snel op elkaar volgende zwangerschappen

Complicaties ijzergebreksanemie Anemie is geassocieerd met laag geboortegewicht preterme partus Ernstige anemie (Hb < 6 g/dL) geassocieerd met Verlaagde foetale oxygenatie=> abnormaal CTG Oligohydramnion mors in utero

Behandeling tijdens zwangerschap VVOG Praktijkwijzer anemie

Behandeling postpartum VVOG Praktijkwijzer anemie

Macrocytaire anemie Diagnostiek Hb < 10,5g/dl Verhoogd MCV Bepaling Vit B 12 en foliumzuur Oorzaak Voeding Chirurgie maagdarmstelsel (Bariatrisch chirurgie!! / M.Crohn) Toegenomen behoefte gedurende zwangerschap Behandeling Foliumzuur: 5 mg/d po, minstens gedurende 1 maand, afhankelijk van de respons en van reversibiliteit van de oorzaak van de deficiëntie Vit B 12: hydroxycobalamine 1000 µg IM, dagelijks gedurende 1 week, dan wekelijks gedurende 1 maand, daarna 3-maandelijks levenslang

Hemoglobinopathieën Aangeboren stoornissen in bouw of synthese Autosomaal recessieve overerving Structureel: HbS/ sikkelcel. korte arm Chromosoom 11 Synthese stoornis: Thalassemieen Snelheid van synthese van 1/meerdere globine ketens gestoord => verstoring getalsverhouding tussen de ketens α thalassemie; chromosoom 16 β thalassemie; chromosoom 11

Autosomaal recessieve overerving

Pre-implantatie genetische diagnostiek Diagnostiek embryonaal DNA voor implantatie Bij gekende mutaties Enkel icm IVF Blastomeer punctie

Pre-implantatie genetische diagnostiek

Hemoglobinopathieën Dragerschap gemiddeld 10% allochtone populatie 20% negroïde bevolking 50% heterozygote HbAS 6% bij Aziaten vooral thalassemieën 1-2% populatie uit Middellands zeegebied

Sikkelcel en zwangerschap Sikkelcel ziekte is geen contra-indicatie voor zwangerschap behalve bij Slechte cardiale status van moeder Ernstige pulmonale hypertensie

Complicaties sikkelcelziekte in de zwangerschap Zelfde complicatie als buiten de zwangerschap Hemolytische anemie Pijnlijke sikkelcel crisis Hyposplenisme Chronisch schade aan milt leidt tot atrofie Avasculaire botnecrose Verhoogd risico op thrombo-embolische aandoeningen Long embolie, Stroke Ijzerstapeling kan leiden tot cardiomyopathie Maternele mortaliteit 2%

Complicaties sikkelcelziekte in de zwangerschap Materneel Hogere risico op sikkelcelcrisis Verhoogd risico op pre-eclampsie Verhoogd risico op keizersnede door foetaal lijden Verhoogd risico op infecties UWI, pneumonie, sepsis Foetaal Spontane abortus Intra-uteriene groeiretardatie Doodgeboorte Premature partus

Preconceptioneel Hb genotype van beide ouders te bepalen Genetisch counseling aanbieden Als beide ouders drage r: PGD voor te stellen Goede anamnese en informatie over voorgeschiedenis Eventueel consult andere specialisten voor schade van sikkelcel afhankelijk van ernst ervan (echocardiografie overwegen) Routine labo met serologie, electrolyten, nier -en leverfunctie testen en ferritine Foliumzuur 1mg/dag Enkel ijzersuppletie bij laag ferritine gehalte Bij gebruik hydrea: advies deze te staken wegens teratogeniciteit in dier studies.

Prenatale zorg Multidisciplinaire zorg Anamnese en voorgeschiedenis Transfusie verleden Pulmonale hypertensie Beroertes hartfalen Aantal eerdere zwangerschappen en complicaties PE Spontane abortussen Laag geboorte gewicht Complicatie door sikkelcel crisis Hb genotype van vader achterhalen als drager prenataal diagnostiek voor Hb genotype foetus Aanvullend onderzoek zwangere routine + nier -en leverfunctie testen urine onderzoek (totaal eiwit en urine kweek) Echocardiografie voor detectie van de pulmonale hypertensie

Prenataal zorg Obstetrisch beleid in overleg met hematoloog Bij hyperemesis gravidarum: dehydratie voorkomen Risico op sikkelcelcrisis Groei foetus opvolgen dmv. echografie Opvolging bloeddruk. Alertheid op PE Profylactisch Aspirine Bacteriurie te behandelen ter voorkoming van opstijgende UWI Opvolging frequenter bij patiënten met voorgeschiedenis van complicaties

Partus In principe is vaginale bevalling verkieslijk tenzij er obstetrische complicaties zijn Gedurende bevalling is goede pijnstilling aanbevolen ter voorkoming van sikkelcelcrisis Bij sectio caesarea: Eventueel profylactische transfusie te overwegen Adequate oxygenatie gedurende procedure

Postpartum Goede pijnstilling Adequate hydratatie Preventie van pulmonale complicatie Goede en snelle mobilisatie Fysiotherapie voor goede ademhaling ter voorkoming van longatelectase Thrombose profylaxe

Alfa-thalassemie en zwangerschap 4 genen verantwoordelijk voor de α-globuline ketens verlies van 1-2 α-globuline ketens dragerschap Zwangerschap niet gecompliceerd verlies van 3 α-globuline ketens veel voorkomend in Midden-Oosten, Zuidoost-Azië en mediterrane gebied matige tot ernstige anemie 12% risico op miskraam transfusie bij ernstige anemie of foetaal lijden op echoscopie

Echoscopische onderzoek

Alfa-thalassemie en zwangerschap Foetus met complete deletie van alle 4 ketens Bart’s syndrome/ hydrops foetalis foetaal hypoxie door anemie hepato-splenomegalie door extramedullaire hematopoiesis cardiomegalie door hoge cardiac output echoscopische anomalieën vanaf 10 weken AD Materneel hypertensie/ PE polyhydramnion ante-partum hemorragie nierfalen hartfalen Verhoogd intravasculaire coagulatie

Beta-thalassemie Major/ homozygoot (Cooley’s anemie) Transfusie afhankelijke anemie Minor/ heterozygoot Milde microcytaire anemie, meestal asymptomatisch Intermediaire vorm : splenomegalie, meestal transfusie-dependent in zwangerschap. Huidige behandeling thalassemie Transfusie Ijzerchelatie-therapie Gecontra-indiceerd gedurende zwangerschap

Complicatie in de zwangerschap Materneel Cardiomyopathie Endocrinologische problemen DM Hypothyroïdie Hypoparathyroïdie Foetaal Intra-uteriene groeirestrictie

Pre-conceptionele zorg Subfertiliteit tgv. Ijzerstapeling! Chelatie therapie pre-conceptioneel Multidisciplinaire controle Endocrinologisch Cardiologisch Echo lever en milt Botscan ABO en irreguliere antistoffen bepaling Genotypering partner Zo nodig PGD Vaccinaties Foliumzuur

Antenataal Partner genotype bepaling als nog niet gekend PND aanbieden Maandelijks controle tot 28 weken, erna om de 2 weken Op 28 weken: cardiologisch evaluatie Transfusie beleid afhankelijk van Hb-gehalte in overleg met hematoloog Monitoring foetale groei

Partus Afname kruisproef Vaginale baring geniet voorkeur Actief management van 3 e fase Minimaliseren bloedverlies Peri-partum chelatie-therapie Continue foetale monitoring middels CTG

Postpartum Hoog risico op thrombo-embolische complicaties Thrombose profylaxe 7 dagen bij vaginale bevalling 6 weken na keizersnede Borstvoeding is veilig

Take home messages Anemie veel voorkomend probleem in de zwangerschap Begin zwangerschap screening HB en Ferritine Bij discrepantie (laag HB i.c.m. normaal-hoog ferritine) andere oorzaken uitsluiten Goede familie anamnese Bedacht zijn op HB pathieën 10% bevolking Patiënten met HB pathieën vereisen multidisciplinaire zorg Aanbieden genetisch counseling PGD/PND als beide partners drager