behandelen van verzamelstoornis Je spullen of je leven: behandelen van verzamelstoornis VGCt najaarscongres, 13 november 2015 Helga Smidtman klinisch psycholoog/ supervisor VGCt

even voorstellen… Helga Smidtman klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut ervaring met deze problematiek opgedaan bij GGZ Noord Holland Noord, FACT wijkteam

FACT EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) Flexibel in hoeveelheid zorg ACT: Assertive = actief er op uit, Community = thuis, op straat, in maatschappij, Treatment = zorg én behandeling multidisciplinair: CGW-er + psycholoog, en andere disciplines geïntegreerd behandelen, alles in eigen team Ideale plek om hoarding te behandelen

programma Casus Wat is hoarding? Model Diagnostiek Behandeling Aanbevelingen

Casus Sandra Hoe start je, welke vragen stel je? 45 jaar, vriendelijk, gevoel voor humor, meestal vrolijk, maakt graag een praatje en weet goed wat ze wil. Alleenstaand, geen vrienden. Bezoekt vrijwel dagelijks haar bejaarde moeder in het verzorgingshuis. Huis is overvol, met allerlei spullen, in jaren opgebouwd. Tevens OCD en in verleden depressieve klachten. Eerdere behandeling heeft iets geholpen, maar is vroegtijdig gestopt. Casemanager heeft haar gezegd dat ze cliënte zal opgeven voor ‘zo’n tv-programma’ als ze niet met de psycholoog gaat praten. Dat wil ze wel, maar niet bij haar thuis. Hoe start je, welke vragen stel je?

De enige stoornis in de DSM die VERZAMELSTOORNIS De enige stoornis in de DSM die zichtbaar is?

NEE, dat is juist de valkuil denkfout: de rommel = de stoornis geen rommel = geen stoornis Rommel is het ZICHTBARE GEVOLG van de stoornis Gedwongen ontruiming is traumatische ervaring, die iemand nooit meer mee wil maken.

andere gevolgen Schaamte Ruimten niet normaal kunnen gebruiken (koken, schoonmaken, zich verplaatsen, slapen) Lichamelijke aandoeningen (slapen, eten, allergieën) Brandgevaar Vervuiling en stankoverlast Gezondheidsrisico’s; ongedierte, ziekte, veiligheid Sociaal isolement Problemen met de buren Problemen met familie, uithuisplaatsing van kinderen Financiële problemen etc. Financiele problemen: post raakt zoek, niet opengemaakt, kosten ontruiming verhaald, spullen weer aanschaffen want zoek, extra ruimtes huren

DSM-5 criteria verzamelstoornis Aanhoudende moeite met wegdoen of afscheid nemen van persoonlijke bezittingen, zelfs als deze weinig tot geen waarde (meer) hebben. Deze moeite is het gevolg van een sterke drang om spullen te bewaren, en een grote spanning (en/ of besluiteloosheid) om spullen weg te doen. De klachten hebben een opeenhoping van een grote hoeveelheid spullen tot gevolg, die de leefruimten opvullen, de werkplek en/of iemands omgeving (zoals kantoor, auto/vervoermiddel, tuin). De klachten zorgen ervoor dat deze ruimten niet normaal kunnen worden gebruikt. Als bepaalde leefruimten opgeruimd zijn, dan is het vanwege de inspanningen van een ander (zoals familieleden, gemeente) die er toezicht op houdt dat de ruimte opgeruimd blijft. De klachten veroorzaken in significante mate lijden (stress) of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of iemand slaagt er niet in een veilige leefomgeving voor zichzelf en anderen te creëren. De klachten zijn niet het gevolg van de lichamelijke effecten van een middel of van een somatische aandoening. De klachten zijn niet toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. Er is geen sprake van hoarding als de klachten het gevolg zijn van obsessies (zoals bij een dwangstoornis), energiegebrek (zoals bij een depressie), wanen (zoals bij schizofrenie of andere psychotische stoornis), cognitieve problemen (zoals bij dementie), of preoccupatie op een specifiek onderwerp (zoals bij een ASS), of als de klachten het gevolg zijn van het praderwillisyndroom, waarbij exclusief voedsel wordt verzameld. 4 specificaties: buitensporige acquisitie, goed of redelijk inzicht, weinig inzicht, geen inzicht/waanachtig Animal hoarding

enkele cijfers prevalentie 2-5 % van de algemene bevolking 70% van kinderen, 30% volwassenen en 15% ouderen verzamelt meer mannen dan vrouwen, maar vrouwen vaker in behandeling comorbiditeit 92% comorbide stoornis op as I of II depressie (53%), sociale fobie (24%), GAS (24%), OCD (18%) Bij OCD 18-33% ook hoarding, maar bij hoarding 82% geen OCD 20% comorbide ADHD, 75% subklinische ADHD aandachttekortstoornis correleert sterk met hoarding

verschil hoarding en ‘gewoon verzamelen’ ‘gewoon’ verzamelen hoarding trots op verzameling schaamte doelgerichte, specifieke van alles verzamelen, verzameling ook waardeloze spullen verzameling geordend bewaren geen ordening graag verzameling tonen, schaamte en angst om er over praten, mensen thuis mensen thuis toe te laten uitnodigen Kapotte spullen bewaren, waardevol en waardeloos liggen door elkaar heen

Verschil hoarding en OCD OCD hoarding intrusieve dwanggedachten geen intrusieve dwanggedachten, wel preoccupaties (bijv dat spullen kwijt zullen raken) dwanghandelingen vaak als verzamelen is leukste dat er is negatief ervaren egodystoon egosyntoon ziekte-inzicht meestal goed ziekte-inzicht meestal slecht wisselend beloop verergert met ouder worden zelf hulp zoeken hulp op aandringen van anderen geen cognitieve problemen cognitieve problemen (aandacht, organiseren, categoriseren) cognities: perfectionisme cognities: mijn spullen zijn mijn alles en controle CGT en SSRI’s hebben CGT en SSRI’s: gering redelijk tot goed effect tot gemiddeld effect Tot nu toe hoarding geschaard onder OCD of OCPD

beloop Ontstaan gemiddeld met 12-13 jaar Probleem in dagelijks leven midden 30 Hulp zoeken gemiddeld 50 jaar Bij 55% life event bij ontstaan stoornis Sterk familiair bepaald: Genetische component? Modelling?

diagnostiek Uitvragen criteria Instrumenten: hoarding rating scale (HRS-I): 5 DSM-criteria saving inventory (SI-R): ernst van symptomen clutter image rating (CIR): 9 foto’s van 3 ruimtes http://www.science.smith.edu/departments/PSYCH/rfrost/Hoarding_Images.htm compulsive acquisition scale (CAS): mate van drang tot verzamelen savings cognitions inventory (SCI): overtuigingen scorelijst voor hygiëne en veiligheid leefomgeving bij woon hygiënische problematiek (Checklist WHP) Differentiële diagnostiek en comorbide problematiek neuro psychologisch onderzoek CIR ook handig om te beoordelen wat iemands ideeen zijn over rommel en doel te formuleren

biopsychosociale model (Tolin, 2011) Brein; ‘collecting spot’ Cognitieve problemen Cognities Emotionele gehechtheid Gedrag; vermijding en disinhibitie Gering ziektebesef en - inzicht Collecting spot: rechter prefrontale hersenschors. OCS genetics studie in VS: 1 chromosoom gevonden bij families waarin iedereen hamstert

Biopsychosociaal model (Tolin, 2011) genen impulscontrole vermijding (te makkelijk vergaren van spullen) (niets weggooien) emoties: gering ziekteinzicht/ overmatige gehechtheid ziektebesef -> aan spullen lage motivatie en rouw/ angst bij kwijtraken verzet van spullen cognitieve executieve functies: cognities tav spullen: problemen: slecht kunnen komt later van pas aandachtstekort organiseren, opruimen weggooien = zonde hoarding

Cognitieve problemen: besluiteloosheid volgehouden aandacht en concentratie onderdrukken impulsen subjectief (niet objectief) ervaren geheugenklachten (spullen dus in zicht leggen) inefficiënte zoekstrategie (‘waar zag ik het voor het laatst’ i.p.v. ‘waar leg ik het normaal vaak neer?’) planning probleemoplossend vermogen moeilijk kunnen sorteren en categoriseren

Cognities Oververantwoordelijkheid: je mag niets verspillen, het zal later nog van pas komen, belangrijke info kwijt raken bij weggooien Controle: ander mag ze niet aanraken of verplaatsen Perfectionisme: angst om het verkeerde weg te gooien

Emotionele gehechtheid Intrinsiek: zeer gehecht aan spullen, ze erg mooi/ uniek vinden Sentimenteel: Objecten representeren geliefd persoon, herinnering, deel identiteit Sterke bezorgdheid of spullen op goede plek/ persoon terechtkomen Spullen weggooien daarom geassocieerd met verlies van deel eigen identiteit, een persoon, tijd eigen leven, Bij wegdoen vaker gevoelens van rouw dan van angst Sentimenteel bewaren; emotionele betekenis Instrumenteel bewaren; nuttig Intrinsiek; esthetische oogpunt, spullen zijn bijzonder mooi, uniek, etc

Gedrag Verzamelen (kopen, gratis spullen, stelen) Operant bekrachtigd door: prettige emotie (spanning, opwinding), positieve gedachten over zichzelf (goede aankoop gedaan, ik ben slim), opvullen leegte Niet verzamelen: langer spijt over gemiste kans Bewaren/ niet opruimen Operant bekrachtigd door vermijding: scheiden doet lijden. Voorkomt negatieve emoties. Sorteren en opruimen kost meer moeite door cognitieve problemen. SRC schema laten maken?

Gering ziekteinzicht Meeste cliënten vinden hun gedrag niet onredelijk Het duurt heel lang voordat ze hulp vragen of accepteren Gevolg voor behandeling; hoge dropout, matige therapietrouw, slecht huiswerk maken, weinig aandacht bij de therapie Tolin (2008): 85% gaf aan in therapie te zullen gaan als er therapie beschikbaar was

Behandeling (Tolin, Frost en Steketee) Assessment en casusconceptualisatie Stel met cliënt behandelplan op Doorlopend: motivatietechnieken toepassen Train vaardigheden op gebied van keuzes maken, opruimen, organiseren, problemen oplossen Cognitieve technieken voor beliefs t.a.v. spullen Oefeningen om impulscontrole te vergroten (niet-kopen) Exposure aan weggooien Huiswerkopdrachten Marathonsessies aan huis, stel vooraf regels op Aanbevelingen: therapie aan huis doen, ‘webcambased interventions’

geen ziekte inzicht, wel last (overweeg fase) Passende interventies: motiverende gespreksvoering! voor- en nadelenbalans CIR Ofwel: band opbouwen situatie evalueren en doelen bepalen coaching bij lastige taken; aansluiten bij de ‘last’ ambivalentie bespreken afwijzing respecteren

voor- en nadelenbalans problematisch verzamelen Stichting Cognitie en Psychose 2007 voor- en nadelenbalans problematisch verzamelen maak twee kolommen benoem de ene kolom ‘voordelen’ benoem de andere kolom ‘nadelen’ inventariseer alle voor- en nadelen van het problematisch verzamelen als er meer voordelen zijn dan nadelen benadruk dat de patiënt de kosten van deze overtuiging moet dragen Vanuit de vorige oefening, wat valt er voor Sandra te winnen met behandeling? (c) M. van der Gaag 2007

Behandelplan Sandra Doel: minder spullen in huis halen en aantal spullen weggooien, zodat er meer ruimte in huis is, ze een aantal meubels kan vervangen, ze een nieuwe tv kan aanschaffen en op haar verjaardag visite in huis kan ontvangen.

Leren opruimen Hiërarchie: Beslisregels: Taak helemaal afmaken: waar beginnen we mee wat doen we nu niet Beslisregels: wanneer gaat het weg evt 3 opties: weg, houden, later Taak helemaal afmaken: tot en met de vuilcontainer

Valkuilen bij sociale bekrachtiging Afzetten tegen voorgaand falen Zie je wel dat het toch lukt Het stellen van een gedragseis Misschien kun je dat nu voortaan altijd doen

voortdurend MGV cliënt regie zo veel mogelijk aan huis bekrachtigen en complimenteren Hierna foto’s

Samenwerking CGW en CGT Triade: Client, CGW en CGT Voordelen: Inzicht in leertheoretische aspecten, waardoor bekrachtiging juiste gedrag en op juiste wijze doelgericht werken bespaart veel tijd, behandeling makkelijker te intensiveren tijdens het opruimen toepassen van cognitieve technieken consolidatie

aanbevelingen doe goede assessment, met juiste instrumenten CGT is behandeling eerste keus SSRI is medicatie eerste keus, maar verwacht er niet te veel van veel motiverende gesprekvoering tijdens behandeling zorg dat netwerk mee helpt te motiveren compliance met huiswerk maken is essentieel, veel aandacht aan besteden overweeg extra hulp door verhuizers, etc bij therapie resistentie de aandacht richten op harm reduction assess en behandel comorbide stoornissen doe zo nodig NPO

Problematische verzamelaars José van Beers & Kees Hoogduin (red.) Amsterdam: Boom, 2012

Take home messages zowel cognities als vaardigheden aanpakken aan huis behandelen de rommel ≠ de stoornis doorlopend blijven motiveren (MGV) therapie bij uitstek voor CGT + CGW

Bedankt voor uw aandacht! helga.smidtman@yahoo.com