De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr. Cordula Wagner EMGO + /VUmc en NIVEL 10-12-09.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr. Cordula Wagner EMGO + /VUmc en NIVEL 10-12-09."— Transcript van de presentatie:

1 Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr. Cordula Wagner EMGO + /VUmc en NIVEL

2 2 Patiëntveiligheid Het ontbreken van schade aan de patiënt door: –het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners –tekortkoming van het zorgsysteem. Beleidsdoelstelling VWS: –50% reductie van potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen binnen 5 jaar

3 3 Patiëntveiligheidscyclus 1 Meten van onbedoelde schade 2 Inzicht in de oorzaken 3 Identificeren van oplossingen 4 Ontwikkelen van verbeterprojecten 5 Evalueren impact WHO, 2003

4 4 Begrippen MC: Wagner & Van der Wal, 2005

5 5 Begrippen Schade –Elk nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot: verlenging of verzwaring van de behandeling, lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, overlijden. Incident –Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces. Fout –Niet goed uitvoeren van een geplande actie, –Toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken.

6 6 Onderzoek Patiëntveiligheid Inzicht in: –Aard en omvang van incidenten en onbedoelde schade –Organisatorische, technische, menselijke en patiëntgerelateerde oorzaken –Patiëntveiligheidscultuur –Effecten van verbetermaatregelen

7 7 1 e stap: Inzicht in onbedoelde schade Dossieronderzoek Melden van incidenten Complicatiebespreking Perinatale sterfte Meten van incidentie/prevalentie –teller en noemer nodig

8 8 Onbedoelde schade? Gezondheidsbeperking? Door de zorg? Causaliteit? Vermijdbaar? - Beoordeling

9 9 Triggers Niet geplande ziekenhuisbevalling Niet geplande keizersnede Niet herkende stuitligging Niet gesignaleerde meerling Complicaties tijdens zwangerschap of bevalling

10 10 Resultaten: vermijdbare schade 1,3 miljoen opnames 2,3% vermijdbare schade patiënten 6000 patiënten blijvend letsel buitenland 1 tot 8%

11 11 Potentieel vermijdbare sterfte 3% van 1,3 miljoen opnames overlijdt 4% potentieel vermijdbare sterfte 1735 patiënten buitenland 3% tot 12%

12 12 Voorbeelden Hartfalen door overhydratie bij kleplijden, waardoor overlijden Niet tijdig hervatten antistolling (boezemfibrilleren), waardoor arteriële trombose en overlijden Stuk gaan beademingsballon thuis, waardoor overlijden kind Afwezigheid operatieteam en uitstel ingreep, waardoor overlijden kind

13 13 Incident melden

14 14 Incidenten gerelateerd aan: SEH % N=522 Chirurgie % N=881 Interne % N=625 Samenwerking tussen afdelingen Materialen en apparatuur Diagnose en behandeling 1411 Verwisseling/onjuiste gegevens 863 Medicatie Protocollen en afspraken 459 Typen incidenten

15 15 Gevolgen van incidenten

16 16 Voorbeelden incidenten Verkeerde dosering medicatie Buisje bloed kwijt bij lab, uitslag te laat Infuus verkeerd aangesloten Verkeerde interpretatie CTG/harttonen

17 17 2 e stap: Inzicht in oorzaken Analyse van incidenten Prospectieve risico analyse Teamoverleg: brainstormen Cultuuronderzoek

18 18 Voorbeeld onderzoek: Analyse oorzaken van incidenten Meerdere oorzaken per incident mogelijk.

19 19 Voorbeelden oorzaken Onvolledige overdracht Verantwoordelijkheden onduidelijk Vervanger niet goed ingewerkt Geen back-up team aanwezig tijdens ANW- diensten

20 20

21 21 Cultuurmeting 1.Samenwerking binnen de afdeling84% 2.Open communicatie 69% 3.Niet-straffende reactie67% 4.Verwachtingen/acties leidinggevenden62% 5.Adequate personele bezetting 62% 6.Goede wisseling van diensten 57% 7.Algemene perceptie van patiëntveiligheid52% 8.Feedback en leren van fouten 49% 9.Meldingsfrequentie38% 10.Steun vanuit het ziekenhuismanagement32% 11.Samenwerking tussen afdelingen26% Noot: Percentages positieve antwoorden

22 22 3 e stap: oplossingen identificeren Onderzoekresultaten: artikelen/rapporten Brainstormen met team/patiënten Veiligheidsprogramma Best practices collega’s

23 Preventiemogelijkheden Incidentie Schade Intervisie34% Reflectie29% Training27% Werkprocedures21% Motivatie12% Communicatie11%

24 24 Voorbeelden van verbeterinitiatieven Patiëntveiligheid, wat is dat eigenlijk?

25 25 Structuur dienstoverdracht : Controleer of onderstaande punten (indien van toepassing) duidelijk in het dossier beschreven staan en noteer de gebeurtenissen en aanvullingen vanuit uw dienst. S Situatie (Situation)  Identificatiegegevens van patiënt:  Huidige status/omstandigheden (incl. reanimatiebeleid)  Recente veranderingen  Reactie op behandeling B Achtergrond (Background)  De opnamediagnose en opnamedatum  Datum van operatie, toestand van wond en drains  Lijst van medicatie (incl. iv), allergieën en labuitslagen  Meest recente meting van vitale functies + waardes  Labwaarden: datum + tijd van de test  Andere klinische informatie: voorgeschiedenis, co-morbiditeit en familie geschiedenis  De mentale toestand van patiënt A Beoordeling (Assessment)  Welke acties zijn ondernomen of zijn nodig EN geef een kort overzicht van de overwegingen die tot de acties geleid hebben  Wat zijn de aandachtspunten voor deze patiënt: kritieke labwaarden / belangrijke verslagen, risico’s (vallen, isolatie etc.) R Aanbeveling (Recommendation)  Acties die ondernomen moeten worden met timing, urgentie en prioritering  Wie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de acties  Wat is het PLAN voor deze patiënt: wat gaat er nu gebeuren, wat zijn de verwachte veranderingen, moeten er nog voorzorgsmaatregelen genomen worden?

26 26 “Voorkom schade, werk veilig” Invoeren VMS Verbeteren op 10 thema’s –Voorkom ziekenhuisinfecties –Voorkom schade door sepsis –Vroegtijdig herkennen pat met vitaal bedreigde functies –Voorkom medicatiegerelateerde fouten –Voorkom vermijdbare schade bij oudere patiënten –Voorkom sterfte tgv hartinfarct –Voorkom onnodig pijin lijden –Voorkom incidenten met high risk medicatie –Voorkom verwisseling –Voorkom nierinsufficientie ogv contrasmiddelen en medicatie

27 27 Verloskunde Deliver studie Studie perinatale sterfte Verloskundige samenwerkingsverbanden Project Spoedzorg Patiëntveiligheid eerste lijn …….

28 28 4 e stap: opzet verbeterproject Praktijkgids: continue verbeteren Doorbraakmethode Essentie: –Doel moet helder zijn –Randvoorwaarden voor nieuw gedrag –Hoe weet je dat er een verbetering is? –Eenvoudig meetplan met proces- en uitkomst indicator

29 29 5 e stap: evalueren van impact Onderzoek: voortgang monitoren –Meet compliance met afpsraken –Meet perceptie over verbetering Bespreek voortgang in team –Past de verandering in dagelijkse praktijk? –Wordt de nieuwe werkwijze echt toegepast?

30 30 Conclusie Onderzoek biedt: –Inzicht in aard en omvang probleem –Inzicht in oorzaken => prioriteren –Kennis over effectiviteit verbeterinitiatieven –Inzicht in bereikte voortgang/verbetering

31 31 Aanbevelingen Maak het functioneren van praktijken inzichtelijk –zorg & organisatie –uitkomsten maandelijks monitoren (triggers: complicaties, onverwachte opname) Versterk het professioneel handelen –complicaties: bespreken en verbeteracties inzetten –neonatale sterfte bespreken –periodiek dossiers beoordelen Standaardiseer dossiervoering en overdracht


Download ppt "Patiëntveiligheid: een kwestie van continue verbeteren Prof. dr. Cordula Wagner EMGO + /VUmc en NIVEL 10-12-09."

Verwante presentaties


Ads door Google