De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Waarde & risico’s van de. ERCP - richtlijn ASGE 2005  ERCP is primarily a therapeutic procedure for managing pancreatic / biliary disorder (C)  Diagnostic.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Waarde & risico’s van de. ERCP - richtlijn ASGE 2005  ERCP is primarily a therapeutic procedure for managing pancreatic / biliary disorder (C)  Diagnostic."— Transcript van de presentatie:

1 Waarde & risico’s van de

2 ERCP - richtlijn ASGE 2005  ERCP is primarily a therapeutic procedure for managing pancreatic / biliary disorder (C)  Diagnostic ERCP should not be undertaken in the evaluation of pancreaticobiliairy pain in the absence of objective finding on other studies (B)  Diagnostic ERCP before lap. cholecystectomy should not be performed (B)  First line of management of biliary leaks and strictures (B) Levels of Evidence AProspective controlled trials BObservational studies CExpert opinion

3 ERCP - richtlijn ASGE 2005  ERCP important in recurrent acute pancreatitis and can identify and treat, in some cases, underlying causes. (B)  Effective in treating symptomatic strictures in chron. pancreatitis. (B)  Effective for palliation of malignant biliary obstruction. (B)  Diagnose and treat symptomatic pancreatic stones. (B)  Pancreatic duct disruptions & leaks – introducing stents (B)  Drainage of symptomatic pancreatic pseudocysts / fluid collections (B)  For intraductal US & pancreaticoscopy (B)  Safe in children & pregnant women (minimize radiation exposure) (B) GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 62, No. 1 : 2005

4 JA WEET NIET NEE

5 Casus  ♂ 75 jr, heftige buikpijn, matig ziek, koorts -.  Lab:  amylase 1100,  ALAT 350,  bili 45,  Echografisch galblaasstenen, CBD 6 mm  Aanvullende diagnostiek ????

6 EUS MRCP NEE Aanvullende diagnostiek

7 Interpretatie:  Amylase > 1000 suggestief voor biliaire origine  amylase biliaire pancreatitis > alcoholische origine  ALAT > 3 x N PPV 95 % voor CBD-stenen  Tenner S et al. Am J Gastroenterology 1994;  Bilirubine indien > 75 µmol/l  sens > 90 %, spec 63% voor biliaire origine  Cohen ME et al. Am J Gastroenterology 2001; 96:

8 Casus (vervolg I)  ERCP:  Gerafelde papil  Extrahepatische galwegen: geen concrementen  In galblaas: 4 stenen, 1 cm in diameter  WEL / GEEN papillotomie ????

9 JA WEET NIET NEE WEL / GEEN papillotomie ????

10 JA WEET NIET NEE Casus (vervolg II) En indien de galblaas geheel gevuld is met kleine mobiele steentjes van ± 4 mm ??

11 Papillotomie indien geen CBD-stenen  Ter preventie van recurrente pancreatitis / cholangitis indien geen cholecystectomie wordt overwogen:  Leeftijd  Co-morbiditeit  Zwangerschap  Wachttijd ??  Geen prospectieve data !

12 ERCP - complicaties  Mortaliteit: 0.33 – 0,34%  Complicaties:  Pancreatitis:  Mild 2,3-2,9 %  Matig 0,7-2,8 %  Ernstig0,3-0,4 %  Bloeding:  Mild0,6 %  Matig 0,9 %  Ernstig0,5 %  Perforatie:  Retroperitoneaal0,5 -2,1 %  Slokdarm / maag / duodenum / galwegen0,3 % Freeman, ML, et al. N Engl J Med 1996; 335:909 and Cheon, YK, et al, Gastrointest Endosc 2007; 65:385.

13 ERCP complicaties RdGG  Mei 2005 – april 2009:  952 ERCP’s :  11 perforaties (1.2%)  2 x na standaard papillotomie  9 x na pre-cut  Bij 3 patienten een peri-ampullair divertikel  Alle 11 initieel conservatief behandeld, bij 3 later chirurgische interventie  3 x † agv sepsis Pauline Arends, G.W. Erkelens poster Hanover 2009

14 Alternatieven ERCP + ES  Dilatatie papil met CRE ballon (± kleine precut)  Complicaties EST + LBD (n=100)EST P waarde  Pancreatitis  Cholecystitis  Bloeding Jeung Ho Heo et al Gastrointestinal Endoscopy 2007;66: UptoDate 2010: ballondilatatie alleen voor patienten < 40 jr met stenen < 5 mm  Laparoscopische CBD exploratie tijdens lap chol D. Boerma. Gallstone diseaese. Est Prac Res Clin gastroenterology 2006;20:

15 Post ERCP pancreatitis - etiologie  Mechanisch trauma (langdurige manipulatie )  Hydrostatisch trauma (overinjectie )  Chemisch of allergisch trauma door contrast medium ( ionic contrast vs nonionic laag osmolair contrast. In meta-analyse van RCT significant verschil ) George S; Kulkarni AA; et al. Dig Dis Sci Mar;49(3):503-8)  Enzymatisch trauma door darminhoud (intraluminale activatie proteolytische enzymen)  Infectie ( bacteriele contaminatie )  Thermische schade (electrocauterisatie)

16 Risicofactoren post ERCP complicaties  Patient gerelateerd:P-waarde  ♀0.015  Leeftijd ≤ 60 jr0.68  Peri-diverticulair divertikel0.001  Sfincter van Oddi dysfunktie0.441  Kleine diameter galwegen ( <10 mm)0.8  Procedure gerelateerd:  Canulatietijd > 10 minuten0.016  > 1 x diepe canulatie in d. pancreaticus<0.001  > 2 contrast injecties in pancreaticus0.004  Pre-cut0.002  Sfincterotomie pancreaticus0.017  Scopist gerelateerd  < 3 procedures week door scopist0,102 Wang P et al. Am J Gastroenterology 2009;104: 31-40

17 Post ERCP pancreatitis -preventie  Canulatietechniek:  Selectieve CBD canulatie (voerdraad)  Injectie van zo kleine mogelijke volumes contrast  Pure snijstroom vs snij/coagulatiestroom  Geen verschil in gerandomiseerde trial  ERBE endocut  Geen afname in pancreatitis  Wel minder bloedingen en “zippers” in papildak Verma D; Kapadia A; Adler DG Gastrointest Endosc Aug;66(2): Kohler A; Maier M; Benz C et al Endoscopy 1998 May;30(4):351-5.

18 Post–ERCP pancreatitis – preventie  Plaats U wel eens een stent in de ductus pancreaticus ter preventie van een post ERCP pancreatitis ?? JA NEEN

19 Pancreas-stents - aanbeveling  Na pancreas endotherapie  Eerder doorgemaakte post-ERCP pancreatitis  Moeilijke canulatie / > 2 injecties in pancreaticus  Precut papillotomie vanaf pancreas orificium  Ballon dilatatie bij intacte sfincter  Na papillectomie NB: stent verwijderen < 48 uur UptoDate 2010

20 Pancreas-stents - complicaties  Migratie in pancreaticus  Stent occlusie  Ontstaan duodenum erosies  Perforatie pancreaticus  Morfologische veranderingen in pancreaticus  7 publicaties : morfologische Δ in 33 – 83 %  Oude studies tussen 1990 – 1994  Geen rechte polyethyleen stents gebruikt

21 Pancreas-stents  Type:  Flensloos deel in d. pancreaticus  Recht  Diameter 3-5 Fr  Polyethyleen  Dit type in 96 % spontaan gemigreerd < 2 dgn Sofuni A et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1339

22 Post–ERCP pancreatitis - preventie

23 Voorspeld ernstige biliaire pancreatitis  Atlanta Criteria:  1 - Orgaan falen  Shock: syst RR < 90 mm Hg  Respiratiore insufficientie: PaO 2 < 60 mm Hg (8 kPa)  Nierinsufficientie : kreat > 166 µmol/l (2 mg/dl)  GI bloeding > 500 cc/24 u  2 - Lokale complicaties  Necrose  Abces  Pseudocyste  Slechte prognostische factoren  Ranson score > 3  APACHE II > 8

24 <24 uur < 72 uur > 72 uur Voorspeld ernstige biliaire pancreatitis Wanneer verricht U een ERCP ??

25 RT’s over timing ERCP: Studie# patientenTijdstip ERCPOutcome (morbiditeit) Neoptolemos (GB) uur ▼morbiditeit in groep met ernstige pancreatitis (24 vs 61%) Fan (Hong Kong) uur ▼ bij biliaire sepsis (13 vs 54 %) Fölsch (Duitsland) uurGeen verschil in outcome Nowak (Polen) 1995 NB: alleen abstract uurSignificante ▼ in complicaties (17 vs 36 %) Sharma VK, Howden CW Am J Gastroenterol 1999;94: Fogel EL, Sherman S.Gastroenterology 2003;125:

26 Antwoord  APEC – trial: effect ERCP + papillotomie bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis +/- cholestase Pancreatitis Werkgroep Nederland

27 Moeilijke canulatie  Persistente pogingen  Sfincterotoom canulatie  Double wire  Pre-cut  Cook loop tip wire  Pancreas - stent plaatsing

28 ERCP - rol bij symptomatisch galblaaslijden  Plaatsing van een dubbele pigtail catheter tussen galblaas en duodenum  Bij end stage leverziekte  Conway JDN=29 Gastrointest Endosc 2005; 61:  Schlenker CN=23Am J Gastroenterol 2006;101:  Shresta R N=13Liver Transpl Surg 1999; 5:

29 biliaire sfincterotomie – lange termijn  Bergmann J (NL) Gastrointestinal Endoscopy 1996:  (Mediane FU 15 jaar, N=100)  Recurrente galstenen in 24 %  Geen cholangitis  Geen maligniteiten  Surgiama M (Japan) Am J Gastroenerology 2002:  (Mediane FU 14,5 jr, N=135)  Recurrente stenen in 10,2 %  Cholecystitis in 1,5 %  Geen maligniteiten of †  Folkers M (USA) Am J Gastroenterology 2009  (mediane FU 7¾ jr, N=193)  Recurrente stenen in 1%  Pancreatitis in 1 %  Geen maligniteiten of †

30 Conclusies ERCP - galstenen  Veilig, ook bij kinderen, ouderen, zwangeren  Zorgvuldige selectieve CBD canulatie ▼ complicaties  Beperkte indicatie voor pancreasstent ter preventie post ERCP pancreatitis  Optimale timing ERCP bij voorspeld ernstige acute biliaire pancreatitis +/- cholestase ?? APEC-trial  Lange termijn complicaties na ES mild


Download ppt "Waarde & risico’s van de. ERCP - richtlijn ASGE 2005  ERCP is primarily a therapeutic procedure for managing pancreatic / biliary disorder (C)  Diagnostic."

Verwante presentaties


Ads door Google