De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog."— Transcript van de presentatie:

1 Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog

2

3 • zwarte pistes • ‘blind spots’ • dode hoeken “Accidents waiting to happen….”

4

5 elementen van een VMS •Risicoinventarisatie •Systeem voor veilig melden •Analyse van incidenten •Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen •en … cultuur

6 VMS - Risicoinventarisatie •op basis van MIP meldingen •op basis van klachten •‘zwarte pistes’ benoemen –(bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie •proactieve risicoanalyse (PARA)

7 VMS - Systeem voor veilig melden •MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg) •Electronisch MIP formulier •Introductiefilm nieuwe medewerkers –Uitleg Patiëntveiligheid –Uitleg MIP –Verklaring voorzitter Raad van Bestuur

8

9 VMS - Analyse van incidenten •Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) •30 mensen getraind •opdracht via MIP of via divisie •± 12 SIRE’s per jaar

10 “Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents. You already KNOW where many of your weak areas are, and you would do better to start addressing them right away….”

11 Van fouten naar rampen: Emmenthaler kaas model volgens James Reason

12 Straight from the engineers and techies: Failure Mode & Effects Analysis (FMEA) or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA)

13 Western Digital 160 Gb Hard Disk FMEA begrippen: MTBF (mean time between failures) FFOP (failure-free operating period)

14 FMEA for hard disk error

15 General Electric GE B Turbofan for Boeing ER FMEA begrip: MTBF (mean time between failures)

16 GE high bypass turbofan •…must demonstrate an in-flight shutdown rate of less than 0.02 per thousand flight hours to gain Extended Twin Operations certification •~ one shutdown per 50,000 hours of flight, or in normal commercial service, once every 10 yr

17 “Healthcare Failure Mode and Effect Analysis ™ ” •Een prospectieve analyse waarbij stappen van een proces worden beschreven en verbeterd om zo de kans op een veilig en klinisch wenselijk beloop te vergroten.

18 Health Care Failure Mode & Effects Analysis TM

19 Proactieve Risico Analyse

20 PARA versus SIRE PARA (HFMEA) •proces •proactief •optreden •± 140 uur •multidisciplinair •geen schuldvraag SIRE •incident •retrospectief •herhaling •± 30 uur •multidisciplinair •geen schuldvraag

21 Hoe verloopt een PARA? •stap 1 - kies een onderwerp •stap 2 - stel een werkgroep samen •stap 3 - beschrijf proces schematisch •stap 4 - verricht een risicoanalyse •stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten

22 Stap 1 - kies een onderwerp •Proces •Ondubbelzinnig •Helder afgebakende grenzen Keuze baseren op: (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie

23 Stap 2 - stel een werkgroep samen •Multidisciplinair •Inhoudsdeskundige •Adviseur •Patiënt •van belang dat management deelname stimuleert

24 Stap 3 - beschrijf proces schematisch •Stroomdiagram •Nummer de opeenvolgende stappen die in het stroomdiagram staan Behandelprotocol in de medische status Dosering uitrekenen Gewicht en lengte bepalen M.O. printen 1234

25 Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1) 1.Benoem per subproces alle potentiële “faalwijzen” 2.Schat de ernst en de kans van de potentiële “faalwijzen” in

26 risicomatrix Ernst gevolgen

27 Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2) C. Als Doorgaan = JA: benoem de potentiële oorzaken voor iedere “faal wijze” Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen 3 - dosering uitrekenen

28 Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4) E. Maak per oorzaak een risicoscore en besluit per oorzaak of je doorgaat of stopt Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen

29 Stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten •Elimineren, controleren of accepteren •Beschrijf de actie •Benoem de uitkomst maat •Benoem de verantwoordelijke persoon Elimineer Rekenmachines kopen 3 mnd 100% Kees

30 Proactieve Risico Analyse: is meer dan alleen HFMEA •HFMEA: proces, proceselementen •Competenties: i ndividu (artsen en verpleegkundigen) •Communicatie en samenwerking: groep

31 PARA (HFMEA) projecten in UMCU •links rechts verwisseling bij heup fractuur (Heelkundige specialismen, DP&S en radiologie) •Administratieve verwerking van patiënten en gegevens (Radiotherapie) •Herhaalmedicatie (Huisartsenpraktijk) •Opname van acuut cardiaal belaste patiënten (SEH, Hartlongcentrum) •Fixatie van onrustige patiënten (Neurochirurgie) •Toediening van bloedproducten (Hematologie) •Dieetvoeding voor kinderen met metabole ziekten (Kinderen) •MIP infusie (IC centrum) •Communicatie van nevenbevindingen (Röntgenafdeling; Hartlongcentrum) •antistolling rondom operaties: starten,continueren of stoppen en herstarten van (Perioperatieve Zorg & Spoedeisende Hulp)

32 Conclusies •proactieve risicoanalyse is goed bruikbaar in de gezondheidszorg •PARA is een van de bouwstenen voor een VMS •PARA leidt naar verwachting tot concrete verbeterpunten, en een afname van vermijdbare schade •kosten/baten? ==> onderzoek kosteneffectiviteit

33 Maar toch….. Boy George & Culture Club (1986)

34 January 28, 1986

35 Christa McAuliffe, 1986

36

37

38

39

40 Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, 1996

41 …..how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that something was wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …... Diane Vaughan : The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

42 No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disaster is a story not of evil, but of the banality of organizational life. Diane Vaughan,: The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

43 "For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled." Richard Feynman, Physicist, Nobel Laureate


Download ppt "Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog."

Verwante presentaties


Ads door Google