De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Onderwijs AIOS 15-10-2013 Jan Dirk Wolters Kaderhuisarts diabetes.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Onderwijs AIOS 15-10-2013 Jan Dirk Wolters Kaderhuisarts diabetes."— Transcript van de presentatie:

1 Onderwijs AIOS Jan Dirk Wolters Kaderhuisarts diabetes

2 Meneer op de Weegh Man 58 jaar BMI: 27 Duur DM: 1 jaar Medicatie: glimepiride 1, metformine 3x1000, asacol HbA1c 73 ( 54 3 mnd ervoor, 64 6 mnd, 59 9 mnd) Nuchtere glucose 12,1 Co morbiditeit : colitis ulcerosa Wat is er aan de hand? Wat is je plan van aanpak?

3 LADA > 50 % DM1 manifesteert zich op volwassen leeftijd 10 % van DM patienten heeft een LADA

4 LADA Langzaam verlopend T-cel gemedieerd proces van ß-cel destructie Periode ß-cel destructie variëert van maanden tot > 15 jaar Bij > 80% auto-antistoffen tegen ß-cellen Bekendste: antistoffen tegen eilandjes van Langerhans (islet cel antibodies: ICA), ant GAD (glutamaat decarboxylase )

5 Hoe onderscheid je LADA van DM2

6 Mogelijke handelwijze bij twijfel over diagnose Inventariseer de kenmerken zoals genoemd in de tabel Verwijs bij twijfel over diagnose naar de tweedelijn Alternatief: vraag anti-GAD bepaling aan eventueel in combinatie met IA2 antistoffen en TSH Verwijs bij positieve anti-GAD en afwijkend TSH naar de tweedelijn Bij LADA en insulinebehoefte: behandel als DM1, bereken insuline gevoeligheid (meest hoog) en insuline koolhydraat ratio, verwijs naar dietist Verwijs bij hoog HbA1c en/of frequente hypo’s alsnog naar de tweedelijn Wees bedacht op het voorkomen van andere auto-immuunziekten

7 Meneer Fritsen Leeftijd 52 jaar, BMI 32 Diabetes sinds: 2008 OAD:metformine 2 dd 1000 mg glimeperide 1 dd 6 mg HbA1c: 88,0 mmol/mol, nGlu: 14,5 mmol/l ( oktober 2012) RR: 128/76 mm Hg, lipiden: LDL: 3.23 mmol/l, eGFR: 86 ml/min Overige medicatie: simvastatine 40 mg 1 dd 1 Problemen: stress, moe, erg druk, werkt in volcontinue Dagcurves voor overschakeling op insulinetherapie maart 2012 NNOVMNMVANAVSOMAS 9,89,58,67,45,87,36,5 6,76,93,86,2

8 Vervolg meneer Fritsen Gestart met: levemir 10 E NNOVMNMVANAVSOMAS maart mei juni aug okt okt okt31

9 Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 Van een moeilijk instelbare bloedsuikerspiegel wordt gesproken wanneer de glucose langere tijd niet goed geregeld is. Bij alle diabetespatiënten kunnen na verloop van tijd ontregelingen ontstaan van het glucosemetabolisme door: onderliggend lichamelijk lijden door de fouten die de patiënten zelf maken. Wat voor vragen moet je aan de patient stellen ?

10 Vragen die je moet stellen Heeft u zelf een idee waardoor de ontregeling is ontstaan? Bent u ziek geweest? Bent u onlangs in het buitenland geweest? Bent u anders gaan eten? Heeft u een dieet gevolgd? Bent u meer gaan bewegen, of juist minder? Bent u andere medicijnen gaan gebruiken? (denk ook aan prednisongebruik!) Gebruikt u voor de zelfcontrole strips die nog goed zijn en niet verlopen? Hoe oud is uw glucosemeter? Is de glucosemeter die u gebruikt onlangs geijkt? Wast u uw handen voordat u gaat meten? Heeft u stress op uw werk of in uw privéleven? Is uw thuissituatie veranderd?

11 Huisarts overweegt consultatie bij: 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglycemieën) 2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden Bij verwijzing vermelden van: Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties Beloop HbA1c Eventuele motivatieproblematiek

12 Internist: De internist zal nagaan of er sprake is van maag motiliteitsstoornissen, Interfererende comorbiditeit motivatieproblematiek excessieve gewichtstoename, kan de huisarts adviseren over mogelijk verdere behandelopties. Bij hypo-unawareness problematiek, kan de internist specifieke strategieen toepassen ter voorkoming van hypoglycemieen zoals continue glucosemeting en groepstrainingen.

13 Insuline therapie: steeds in ontwikkeling Varkensinsuline 1922 – 1982 Insuline met verlengde werking Humaan recombinant insuline vanaf 1982 Insuline-analogen vanaf 1996 Insuline toediening -systemen Banting en Best

14

15 NHG-standpunt DPP-4 remmers en GLP-1 analogen DPP-4 remmers minder effectief dan gangbare middelen GLP-1 analogen zijn even effectief Geen data m.b.t. effect op micro- en macrovasculaire complicaties op langere termijn Geen gegevens over veiligheid op langere termijn Stappenplan NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 blijft ongewijzigd gehandhaafd

16 We krijgen zo nu en dan dagcurve's van patiënten uit de verzorgingshuis, die insuline gebruiken. Dagcurve is dan weleens afwijkend, bijv. net een beetje verhoogd of verlaagd. En dan bijv. een normale recente HBA1C. Ik vind dit lastig, want het kan soms zijn dat iemand afwisselend hypo's en hyper's heeft, en dus bij elkaar een goed gemiddelde> goede HBA1c. Of juist een hoge HBa1C en goede bloedsuikerspiegel (dan heeft een pt tussen dagcurve metingen door toch nog hogere waardes).

17 MDRD die afwijkend is, of dalende. Dit is altijd wel even opzoeken, wanneer wel of niet naar nefroloog, en wanneer aanvullend lab.

18 MDRD: man en vrouw en leeftijd Bijeenkomst 10 diabetes POH Transfergroep Rotterdam

19 Verwijzing nierschade Consultatie van een nefroloog is wenselijk bij: patiënten <65 jaar en een eGFR van 45 tot 60 ml/min/1,73m2 patiënten >65 jaar en een eGFR van 30 tot 45 ml/min/1,73m2. Verwijzing naar een nefroloog is aangewezen bij: patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de eGFR; patiënten <65 jaar en een eGFR <45 ml/min/1,73m2; patiënten >65 jaar en een eGFR <30 ml/min/1,73m2; vermoeden van een onderliggende nierziekte.

20 NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 derde herziening oktober 2013 Jan Dirk Wolters Kaderhuisarts diabetes

21 Belangrijkste wijzigingen Sulfonylureumderivaten: voorkeur naar gliclazide. Streefwaarden van het HbA1c zijn aangepast Bij ouderen is de HbA1c streefwaarde in het algemeen hoger. Meer aandacht voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.

22 Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

23 Belangrijkste wijzigingen Sulfonylureumderivaten: voorkeur naar gliclazide. Streefwaarden van het HbA1c zijn aangepast Bij ouderen is de HbA1c streefwaarde in het algemeen hoger. Meer aandacht voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.

24 Stap 2 in de behandeling: Sulfonylureumderivaat met de voorkeur voor gliclazide Gliclazide is geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken Geen dosisaanpassing nodig bij verslechterende nierfunctie Risico op hypoglykemieen is laag Bij patienten die reeds een ander sulfonylureumderivaat gebruiken en een goede glykemische regulering hebben wordt dit sulfonylureumderivaat gecontinueerd.

25 Multivariable adjusted Kaplan–Meier plots demonstrating the cumulative mortality for the first glucose-lowering treatment course only according to previous myocardial infarction. Schramm T K et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author For permissions please

26 Hazard ratios (95% CI) for different endpoints in relation to monotherapies with different glucose-lowering agents according to previous myocardial infarction. Schramm T K et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author For permissions please

27 Gliclazide 80 mg / 30mg met gereguleerde afgifte Tabletten mga 80 mg: 1 – 2 dd, 's ochtends en 's avonds Dosering zo nodig verhogen naar 3 dd80 mg Tabletten mga 30mg: 1 dd, tijdens het ontbijt, eventueel op te hogen naar 90 mg 1 dd Kinetische gegevens: – Metabolisering: grotendeels omgezet in de lever. – Eliminatie: met de urine, < 1% onveranderd. 27 Gegevens Farmacotherapeutisch Kompas tablet mga 80 mgtablet mga 30 mg F80%100% T max 4-6 uur6-12 uur T 1/2el 6-14 uur12-20 uur

28 Bloedglucoseverlagende middelen

29

30 Belangrijkste wijzigingen Sulfonylureumderivaten: voorkeur naar gliclazide. Streefwaarden van het HbA1c zijn aangepast Bij ouderen is de HbA1c streefwaarde in het algemeen hoger. Meer aandacht voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.

31 Streefwaarden HbA1c

32 Waar komen de nieuwe streefwaarden vandaan? UKPDS 10 jaar follow up (UKPDS 80) ACCORD ADVANCE VADT Landman (ZODIAC-11) UKPDS scherp instellen effectief Scherp instellen bij langer bestaande diabetesduur (>10 jaar) geeft oversterfte Hoger HbA1c geeft hoger sterfterisico

33 Belangrijkste wijzigingen Sulfonylureumderivaten: voorkeur naar gliclazide. Streefwaarden van het HbA1c zijn aangepast Bij ouderen is de HbA1c streefwaarde in het algemeen hoger. Meer aandacht voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.

34 Comorbiditeit De prevalentie van comorbiditeit bij type 2- diabetespatienten is hoog. Depressie Cognitieve stoornissen Schizofrenie Seksuele dysfunctie Infecties Kanker 2 x vaker Verhoogd Prevalentie DM2 2 x vaker Prevalentie 50% % toename Prevalentie verhoogd

35 Diabetes en depressie De huisarts gaat na of er aanwijzingen zijn voor het bestaan van een depressie

36 36 PREVALENTIE DEPRESSIE BIJ DIABETES? Mensen met diabetes hebben 2x meer kans op het ontwikkelen van een depressie (Ali & Stone, 2006) Jaarlijks zijn er Nederlanders met diabetes en depressieve symptomen (van Meeteren-Schram, 2007). Ruim 1 op 6 mensen met diabetes heeft te maken met depressie of depressieve symptomen (van Meeteren-Schram, 2007)

37 Diabetes-professionals hebben periodiek contact met de patiënt en vaak over langere periode Toch wordt depressie gemist door medische professionals, ook diabetesverpleegkundigen. Max 30-50% herkend (Pouwer, 2005) 37 MATIGE HERKENNING DEPRESSIEVE KLACHTEN

38 CES-D: Center for Epidemiological Studies- Depression Meet ernst van depressieve klachten/ontwikkeld voor algemene bevolking PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9 Meet ernst van depressieve klachten volgens DSM IV (nieuwer) WHO-5: World Health Organization- Five item Well being Index Meet emotioneel welbevinden en ernst depressieve klachten/ NHG standaard voor meten welbevinden PAID: Problem Areas in Diabetes schaal Meet diabetes-specifieke distress/aanpassingsproblemen 38 GEVALIDEERDE VRAGENLIJSTEN

39 1.In het reguliere contact met patiënt altijd alert op signalen van depressiviteit en spanningsklachten 2.Meten en bespreken welbevinden onderdeel van de jaarlijkse controle 3.Inzet van een gevalideerde screeningsvragenlijst (CES-D, PHQ-9, WHO-5 eventueel i.c.m. PAID) 4.Bespreken uitkomsten en koppelen aan zorgpad 5.‘Stepped care’ principe: passende hulp koppelen aan ernst/zorgbehoefte 39 ADVIES NDF RICHTLIJN

40 Waakzaam afwachten Zelf-hulp boeken Online zelfhulp Psycho-educatie Psychotherapie (invididueel/groep) Anti-depressiva Medicatie Dagbehandeling opname Stepped care

41 Belangrijkste wijzigingen Sulfonylureumderivaten: voorkeur naar gliclazide. Streefwaarden van het HbA1c zijn aangepast Bij ouderen is de HbA1c streefwaarde in het algemeen hoger. Meer aandacht voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucosewaarde bepaald.

42 Zwangerschapsdiabetes Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten Gedurende vijf jaar jaarlijks op roepen voor een nuchtere glucosebepaling Daarna om de drie jaar

43 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

44 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

45 Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose

46 IFG en IGT Een gestoord nuchtere glucose en een gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico Aanbevolen wordt bij een gestoord nuchtere glucose en/of gestoorde glucosetolerantie de nuchtere glucosebepaling na 3 maanden in het laboratorium te herhalen. Als ook dan de diagnose diabetes mellitus niet kan worden gesteld, wordt de patient jaarlijks gecontroleerd Daarnaast bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel

47 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

48 Mondinspectie bij jaarcontrole Verder inspecteert de huisarts de mond waarbij gelet wordt op tekenen van parodontitis Hij adviseert tweemaal per jaar bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist

49 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

50 Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Te weinig bewijzen om een goed advies te geven aangaande de noodzaak voor het controleren van de vitamine-B12- spiegel bij metforminegebruik, noch voldoende bewijzen betreffende de medicamenteuze aanpak van een bij metforminegebruik vastgesteld vitamine- B12-tekort bij een verder normaal Hb en normale MCV

51 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

52 Bariatrische chirurgie Aanzienlijk gewichtsverlies Verbetering van cardiovasculaire risicofactoren Vermindering van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit Verbetering van de glykemische regulatie,de glucosespiegel herstelt vaak tot normale waarden De patient dient te worden verwezen naar een ziekenhuis dat ruime ervaring heeft met bariatrische chirurgie De patient moet beseffen dat hij na bariatrische chirurgie levenslang een streng dieet en voedingssupplementen noodzakelijk zijn

53 Gastric bypass Bariatrische chirurgische technieken Sleeve resectie

54 Behandelcriteria IFSO leeftijd tussen de 18 en 60 jaar; beheersing van de Nederlandse of Engelse taal Body Mass Index (BMI) > 35 met bijkomende medische klachten ( DM2, HVZ of artrose) > 40 overgewicht bestaat langer dan vijf jaar meerdere serieuze pogingen gedaan om af te vallen onderzoek door een internist en medisch psycholoog bereidheid tot verandering van eet- en beweegpatroon levenslange controle bij de internist eventueel deelname aan groepsbijeenkomsten na de operatie

55 Effecten maagverkleiningsoperaties Gewichtsverlies (EWL%) Na één jaarNa twee jaarNa drie jaar Sleeve resectie50 – 65%50 – 60%45 – 60% Gastric bypass60 – 65% 55 – 65%

56 Andere wijzigingen Referentiewaarden uitsluitend veneus plasmaglucose Twee keer per jaar controle tandarts en/of mondhygiënist Geen standaard Vit B12-bepaling bij chronisch metformine gebruik Plaatsbepaling bariatrische chirurgie Diabetische Retinopathie (DRP) screening één maal per twee jaar

57 Funduscontrole Na de eerste controle wordt de funduscontrole tweejaarlijks herhaald Als er geringe tekenen van retinopathie zijn (enkele aneurysmata) is jaarlijkse funduscontrole aangewezen. Indien substantiele diabetische retinopathie aanwezig is, wordt de patient voor diagnostiek verwezen naar de oogarts. De oogarts bepaalt daarna de controlefrequentie De huisarts bewaakt of de controles daadwerkelijk plaatsvinden.

58 Kwaliteit van leven Doel van de diabetesbehandeling: een zo lang mogelijk leven met behoud van zo veel mogelijk kwaliteit van leven, door: complicaties te voorkomen belasting van de behandeling zo veel mogelijk te beperken rekening houden met de voorkeuren en wensen van patienten. Intensivering van de behandeling leidt tot iets meer tevredenheid over de verleende zorg Niet alle patienten willen alle streefwaarden voor glucose, bloeddruk en lipiden halen Tav zelfzorg hebben diabetespatienten onderling verschillende voorkeuren, Uiteindelijk is de patient zelf verantwoordelijk voor het halen van de behandeldoelen die hij belangrijk vindt; de huisarts en praktijkondersteuner trachten de patient hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen.

59 Individueel zorgplan Uiteindelijk is de patient zelf verantwoordelijk voor het halen van de behandeldoelen die hij belangrijk vindt; de huisarts en praktijkondersteuner trachten de patient hierbij zo goed mogelijk te ondersteunen.

60 Zelfmanagement Film zelfmanagement

61 Kernboodschappen Doel van de behandeling is voorkomen en behandelen van klachten en complicaties zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie. Geef elke patient regelmatig educatie en leefstijladviezen (niet roken, goede voeding, gewichtsbeheersing, voldoende bewegen). Streef naar een goede glykemische instelling en probeer hypoglykemieen te voorkomen. Metformine, sulfonylureumderivaten en insuline zijn de belangrijkste middelen bij de behandeling van type-2-diabetes. Uitsluitend indien met deze middelen geen bevredigende glykemische regulatie wordt bereikt of in geval van contra-indicaties of bijwerkingen, kan een ander medicament worden voorgeschreven.

62 Kernboodschappen Voor diabetespatienten > 70 jaar zijn de HbA1c-streefwaarden gewijzigd. Start orale glucoseverlagende behandeling met metformine en continueer dit middel bij latere uitbreiding van de behandeling (inclusief insulinetherapie). Streef naar goede regulatie van de bloeddruk (systolisch ≤ 140 mmHg); bij mensen ≥ 80 jaar is de streefwaarde systolisch ≤ 160 mmHg. De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. De zorg voor type-2-diabetespatienten wordt in toenemende mate geindividualiseerd wat betreft de te behalen streefwaarden en controlefrequenties.


Download ppt "Onderwijs AIOS 15-10-2013 Jan Dirk Wolters Kaderhuisarts diabetes."

Verwante presentaties


Ads door Google