De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Aspecten rond palliatieve sedatie Lia van Zuylen, internist-oncoloog Met dank aan Siebe Swart, specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker AMROSE-project.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Aspecten rond palliatieve sedatie Lia van Zuylen, internist-oncoloog Met dank aan Siebe Swart, specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker AMROSE-project."— Transcript van de presentatie:

1 Aspecten rond palliatieve sedatie Lia van Zuylen, internist-oncoloog Met dank aan Siebe Swart, specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker AMROSE-project Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam T o i n s e r t y o u r c o m p a n y l o g o o n t h i s s l i d e F r o m t h e I n s e r t M e n u S e l e c t “ P i c t u r e ” L o c a t e y o u r l o g o f i l e C l i c k O K T o r e s i z e t h e l o g o C l i c k a n y w h e r e i n s i d e t h e l o g o. T h e b o x e s t h a t a p p e a r o u t s i d e t h e l o g o a r e k n o w n a s “ r e s i z e h a n d l e s. ” U s e t h e s e t o r e s i z e t h e o b j e c t. I f y o u h o l d d o w n t h e s h i f t k e y b e f o r e u s i n g t h e r e s i z e h a n d l e s, y o u w i l l m a i n t a i n t h e p r o p o r t i o n s o f t h e o b j e c t y o u w i s h t o r e s i z e.

2 Inhoud  Resultaten enquête  Hoofdpunten uit KNMG-richtlijn (2009)  Enkele bevindingen AMROSE-onderzoek  Casuïstiek

3 Enquête (1) Palliatieve fasePalliatieve sedatie TotaalSpreidingGemiddeld per arts TotaalSpreidingGemiddeld per arts Maligniteit (40%) 1-73 Andere ziekte (5%) Retour 15 vragenlijsten, over afgelopen jaar Overleg met consultatieteam palliatieve zorg: 8/15 huisartsen

4 Palliatieve sedatie bij patiënten met niet-oncologische aandoening KankerAnder ziekteP-waarde Aantal (%)271 (75)88 (25) Man (%)5738<0.01 Leeftijd6680<0.01 Incompetent (%)835<0.01 Huisarts (%)7642<0.01 OR Dyspnoe (%) Psychische uitputting (%) Consultatieteam (%) Euthanasie besproken Swart et al, JPSM 2012

5 Enquête (2) Indicatie sedatieDiepte sedatieReden diep Reden oppervlakkig Refractair symptoom Verzoek patiënt DiepOppVerzoek patiënt ErnstVerzoek patiënt 1 e keus 13 HA3 HA33 pat (75%) 12 pat (25%) 7 HA5 HA 1 HA Bij pijn of dyspnoe: 6/15 huisartsen hogen morfine op Retour 15 vragenlijsten, over afgelopen jaar

6 Hoofdpunten uit KNMG-richtlijn Palliatieve Sedatie

7 7 Palliatieve sedatie Definitie: “Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.” Doel: Verlichten van lijden NIET bespoedigen van overlijden of verlengen van leven ‘Er wordt gestorven, niet gedood’ (Broeckaert) Twee situaties:  Continue palliatieve sedatie tot moment van overlijden  Kortdurende of intermitterende sedatie

8 8 Indicatie en voorwaarden 1.Onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiёnt. 2.Beperkte levensverwachting (< weken) 3.Informed consent verkregen indien mogelijk Refractair symptoom: “Geen van de conventionele behandelingen zijn (voldoende snel) effectief en/of deze behandelingen gaan gepaard met onaanvaardbare bijwerkingen.” Meest voorkomende refractaire symptomen: pijn, dyspneu, delier of terminale onrust Ook refractair kunnen zijn: vermoeidheid, existentieel lijden

9 9 Niet refractair  Moeilijk te behandelen symptoom  Patiënt wil levenseinde niet bewust meemaken Uitsluiten reversibele oorzaak symptoom bijvoorbeeld:onrust door urineretentie

10 10 Redenen voor consultatie a.onvoldoende kennis van en/of ervaring met palliatieve sedatie b.Moeite met vaststellen of een symptoom blijvend refractair is c. twijfel aan de indicatie / de levensverwachting d. als existentieel lijden (verlies van zingeving, geestelijke lijdensdruk) een doorslaggevend refractair symptoom is

11 11 Uitvoering palliatieve sedatie Waarborg continuïteit in de zorg Bespreek specifieke wensen/opvattingen van patiënt Handel pro-actief Markeer moment, biedt gelegenheid tot afscheid nemen Medisch zorgvuldige uitvoering

12 12 Middel en toedieningsweg Middel van voorkeur voor induceren sedatie is een sedativum = benzodiazepinelevomepromazine propofol (alleen in ziekenhuis) ((phenobarbital)) Midazolam meest gebruikt subcutaan of intraveneusshots of continu via pomp Geen ophoging van morfine om sedatie te bereiken geen zeker sederend effectwel kans op ontwikkelen delier

13 13 Schema dosering Midazolam Bolus Bij start sedatie 10 mg s.c of 5 mg i.v. Zo nodig Iedere 2 uur 5 mg s.c of 2,5 mg i.v. Continu toediening Start dosering 1,2-2,5 mg/uur s.c./i.v tegelijk met bolus Bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen altijd in combinatie met bolus van 5 mg s.c. of 2,5 mg i.v

14 14 Proportionaliteit Het middel wordt proportioneel toegepast - als de mate van bewustzijnsdaling wordt bereikt - die nodig en voldoende is - voor de gewenste mate van symptoombestrijding

15 15 Overige medicatie Handhaven reeds voorgeschreven -opioïden -anti-epileptica -anti-psychotica

16 Bij start sedatie Zorg dat je rustig aanwezig kunt zijn

17 Palliatieve sedatie in de praktijk van artsen en verpleegkundigen AMROSE-studie AmsterdamRotterdam Tijn BrinkkemperAgnes van der Heide Roberto PerezJudith Rietjens Miel RibbeSiebe Swart Wouter ZuurmondLia van Zuylen

18 Enkele bevindingen Amsterdam- Rotterdam Sedatie-onderzoek (AMROSE) Ervaringen van artsen en verpleegkundigen Vragenlijsten en interviews

19 AMROSE (vpk-artsen): kenmerken respondenten en patiënten -Deel 1: kwantitatieve studie - meest in het oog springende bevindingen -Deel 2: kwalitatieve studie - - gevolgde methodologie -Doel referaat: Feedback op methodologie???????

20 AMROSE (vpk-artsen): doorslaggevende indicatie voor CSO -Wat zijn de ervaringen met continue sedatie (CSO) van artsen en verpleegkundigen na introductie KNMG- richtlijn? -Zijn er knelpunten/problemen mbt de richtlijn? -Verschilt de CSO-praktijk van patienten met andere aandoeningen dan kanker van die van patienten met kanker?

21 Refractair toestandsbeeld KNMG-richtlijn: vaak een (niet-lineaire) optelsom van verschillende dimensies van een symptoom en/of van verschillende symptomen, die leidt tot een voor de patiënt ondraaglijk lijden. De context is daarbij mede bepalend. Op basis van interviews met artsen (n=54) en verpleegkundigen (n=36)  lichamelijke symptoom vaak in combinatie met verlies waardigheid en/of controle, verlies denkvermogen, uitgeput zijn, angst bepalend voor start CSO  Behandeling van 1 symptoom niet zinvol beschouwd ikv ziektebeloop  Weigering patiënt van verdere behandeling Swart et al, submitted

22 AMROSE (vpk-artsen): besluitvorming rond CSO -Wat zijn de ervaringen met continue sedatie (CSO) van artsen en verpleegkundigen na introductie KNMG- richtlijn? -Zijn er knelpunten/problemen mbt de richtlijn? -Verschilt de CSO-praktijk van patienten met andere aandoeningen dan kanker van die van patienten met kanker?

23 Proportionaliteit als multidimensioneel concept Op basis van interviews met artsen (n=54) Keuze voor diepte sedatie verschilt: sommigen direct voor diep, anderen verhogen geleidelijk als nodig Meerdere factoren dragen bij aan keuze (naast verlichten klachten): wens patiënt: angst voor wakker worden en/of ‘het is genoeg geweest’ wens naasten: angst voor wakker worden belang gehecht door arts aan behoud communicatie esthetisch aspect: vredig Swart et al, CMAJ 2012

24 Monitoring diepte sedatie Onderzoek met 4 observationele meetschalen Bij 54 patiënten: 25 intermitterende sedatie; 29 CSO Door 52 verpleegkundigen Bekeken: inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid Resultaat: meest betrouwbaar en valide meetschalen zijn: 1.RASS = Richmond Agitation-Sedation Scale 2.KNMG schaal = sedatie score zoals gemeld in KNMG-richtlijn Brinkkemper et al, Pall Med 2013; Arevalo et al, JPSM 2012

25 KNMG-sedatiescore Stadium 1: a) Wakker en georiënteerd b) Enigszins slaperig c) Ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend d) Ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels Stadium 2: Ogen gesloten, niet wekbaar met fysieke prikkels Stadium 3: Ontbreken van basale hersenfuncties (ademdepressie) (Stadium 3 is onwenselijk; vermindering van dosis sedativa is aangewezen)

26 26 Conclusie Palliatieve Sedatie  Uiterste vorm van behandeling bij  Refractair toestandsbeeld  Geen levensbekorting als doel  Tijdige en heldere communicatie - met patiënt en naasten - met andere zorgverleners  Sederen mbv sedativum

27 Casuïstiek

28 Mw van Dalen, 73 jaar  Weduwe sinds 5 jaar  Hecht belang aan zelfstandigheid en zelfredzaamheid  Euthanasieverklaring, al meerdere keren besproken  3 mnd geleden terug van vakantie met rugpijn  Pathologische wervelfractuur waarschijnlijk  Uit lymfklier PA-bewezen gemetastaseerd longcarcinoom  Geen PA-diagnose wervel -> geen RT  Wil zelf geen chemotherapie

29 Mw van Dalen, 73 jaar (vervolg)  3 kinderen, 1 in NL, 1 in USA, 1 in Australië  Er was al eerder een samenzijn gepland; patiënte overweegt even euthanasie in deze periode  Als ze er enkele dagen zijn snelle achteruitgang, ernstige dyspnoe  Veel gesprekken: geen behandelmogelijkheden, euthanasie, palliatieve sedatie  Na enkele dagen spreekt patiënte wens uit voor sedatie ‘ik wil wel echt slapen’  Start midazolam: bolus 5 mg sc + pomp 10 mg/uur (+zn 10 mg extra)  Hiermee slapend, wel wekbaar door stevig aanspreken/aanraken  Na ruim 1 dag rustig overleden in bijzijn van kinderen

30 RELATIE EUTHANASIE – PALLIATIEVE SEDATIE Discussiepunt

31 Mw Jansen, 80 jaar  Gemetastaseerd mammacarcinoom  Bekend met alcolholabusis  Opgenomen ivm pijn bij pathologische wervelfracturen; voortijdig ontslag ziekenhuis ovv patiënte  Veel pijn, onvoldoende reagerend op morfine sc  Gestart met sedatie, kinderen niet aanwezig, geen afscheid genomen  1 dag na start sedatie overleg met naasten over wakker laten worden; hiervan afgezien ivm eerder hevige pijn  6 dagen na start sedatie rustig overleden (al die tijd ‘alsof Doornroosje sliep’).

32 1. NOODZAAK AFSCHEID NEMEN NAASTEN 2. OMGAAN MET ONVERWACHT LANGDURIGE SEDATIE Discussiepunten

33 Mw van Lunteren, 40 jaar  Gemetastaseerd ovariumcarcinoom  Langer bestaand gebruik van lorazepam en levomepromazine  Misselijk, verminderde intake, pijn, algemene malaise -> ‘het gaat niet meer’  Twijfel over levensverwachting  Keuze voor nachtelijke sedatie, goed effect 1 e nacht  In 2 e nacht om 1 uur wakker, met moeite naar toilet; later opnieuw wakker tgv pijn  Om 7 uur gebeld door echtgenoot: ‘het gaat zo niet’, wenst continue sedatie  Aan patiënte zelf gevraagd voor zover mogelijk -> start continue sedatie  Dag later overleden

34 1. HAALBAARHEID INTERMITTERENDE SEDATIE 2. NOODZAAK INFORMED CONSENT Discussiepunt

35 Dhr Kraak, 55 jaar  Gemetastaseerd coloncarcinoom, geen ziektegerichte opties meer  Levensverwachting < 2 weken.  Algemene malaise, braken, uitputting -> sedatie gestart  Na enkele uren, inmiddels 11 uur ‘s avonds, niet comfortabel ondanks ophogen midazolam  Overleg met ziekenhuis -> dosering midazolam fors verhoogd; hierop uiteindelijk voldoende gesedeerd  Volgende ochtend overleden (NB vergelijkbare casus beschreven waarbij dit zich voordeed in ziekenhuis)

36 HANDELEN ALS SEDATIE NIET LUKT Discussiepunt

37 Mw de Bruin, 60 jaar  Gemetastaseerd maagcarcinoom  Algemene malaise, braken, uitputting, wil niet meer, alles al geprobeerd  Sedatie gestart  Soms iets wakker, bolus helpt adequaat  Na 1 dag plots klaarwakker  Met bolus morfine en midazolam weer slapend  2 dagen later rustig overleden

38 OMGAAN MET ONVERWACHT WAKKER WORDEN Discussiepunt

39 39 Dhr Prins, 38 jaar 2006: excisie melanoom hals : LND Re ivm metastasen (1/22+), experimentele adjuvante behandeling (immunisatie vs placebo) : excisie locoregionaal recidief gevolgd door RT : locoregionaal recidief + longmetastasen : experimentele behandeling (immunisatie met dendritische cellen) : progressie, meta achter het L oog en in L os ileum, RT : start vemurafenib : progressie, conditie te slecht voor ipiluminab

40 40 Dhr Prins, 38 jaar (vervolg) : meldt zichzelf 5 uur ‘s nachts op SEH ivm ernstige dyspnoe sinds 2 dg toegenomen dyspneu, nu gevoel te stikken geen koorts, wel benen dikker (had al oedeem) Echtgenote wil geen aanvullende diagnostiek Patiënt maakt afwerende bewegingen bij het noemen van diagnostiek Start morfine 5 mg/uur en midazolam bolus 5 mg en pomp 2 mg/uur Kinderen en ouders komen in huis: uitleg situatie en beleid gericht op comfort uur: rustig overleden

41 NOODZAAK PRO-ACTIEF HANDELEN EN BESPREKEN Discussiepunt


Download ppt "Aspecten rond palliatieve sedatie Lia van Zuylen, internist-oncoloog Met dank aan Siebe Swart, specialist ouderengeneeskunde en onderzoeker AMROSE-project."

Verwante presentaties


Ads door Google