Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten?

Presentatie over: "Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten?"— Transcript van de presentatie:

1 Derdebetalersregeling: knelpunten en opportuniteiten?
Dr. Bernard Landtmeters VAS-symposium - 17 oktober 2009

2 Derdebetalerssysteem
Historiek Toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging verbeteren ( = sociale dimensie): Uitgestelde betalingen (overschrijvingen via bank, …) Verhoogde tegemoetkoming (RVV), Omnio-statuut Maximumfactuur (Sociale MAF – InkomensMAF) Derdebetalersregeling (DBR) « evenwicht tussen sociale aspecten en financiêle verantwoordelijkheid »

3 Derdebetalerssysteem
K.B. van 10 oktober 1986 DBR toegepast op basis van overeenkomsten, akkoorden tussen zorgverlerners en VI Opname in het ziekenhuis versus ambulante verzorging Geen verstrekkingen op initiatief van de patiënt Beperkingen (geen raadplegingen, adviezen, bezoeken) om bewust te blijven over de kostprijs Discriminatie tussen huisartsen en specialisten wegwerken Uitzonderingsgevallen voorzien (bijzondere sociale situaties) Voordelen voor de zorgverlener

4 Derdebetalerssysteem
 Wilt u meer weten?  Reglementering  Open DOCLEG  Zoeken in de titels van doc: oktober 1986  K.B : uitvoering art. 53, §1, 9e lid, van de gecoördineerde wet

5 Definitie De derdebetaler De sociale derdebetaler
Is de betaalwijze die inhoudt dat de zorgverlener de tegemoetkoming die de verplichte verzekering geneeskundige verzorging verschuldigd is, rechtstreeks uitbetaald krijgt door de verzekeringsinstelling van de patiënt. De zorgverlener verstuurt de factureringsdocumenten naar de VI en ontvangt een terugbetaling uiterlijk binnen de 2 maanden na de maand waarin de VI deze stukken ontvangen heeft. De sociale derdebetaler Is een bijzonder geval van toepassing van de derdebetaler : terugbetaling aan de zorgverlener gebeurt hier uiterlijk in de maand die volgt op de maand waarin de VI de getuigschriften voor verstrekte hulp ontvangen heeft.

6 Derdebetaler VAS-symposium - 17 oktober 2009

7 Derdebetaler : bronnen
KB van 10 oktober 1986 houdende uitvoering van artikel 53, § 1, lid 9, van de wet op de GVU Overeenkomsten tussen de VI’s en zorgverleners Omzendbrieven

8 Derdebetaler : globaal overzicht
Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen art. 5 : de derdebetaler verplicht is art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

9 Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (1) Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur Reiskosten Tandheelkundige verstrekkingen vanaf de 18e verjaardag

10 Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (2) Verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur Raadplegingen / bezoeken Adviezen Psychotherapie in het kabinet van een psychiater Overige : Bezoek van een erkende huisarts aan een rechthebbende die op zijn verzoek gehospitaliseerd werd, op vraag van de rechthebbende of op vraag van een lid van zijn gezin Bezoek in het ziekenhuis door de erkende huisarts van een patiënt in een dienst palliatieve verzorging, op vraag van de patiënt, van een gezinslid of -verwant Medische hulpverlening aan een patiënt door een erkende huisarts tijdens zijn dringende overbrenging per ambulance naar een ziekenhuis

11 Derdebetaler : globaal overzicht
Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen art. 5 : de derdebetaler verplicht is art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

12 Uitzonderingen op het verbod (art.6 lid 2)
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (3) Uitzonderingen op het verbod (art.6 lid 2) Geen verplichting voor de zorgverlener Twee grote groepen : Uitzonderingen, die met de plaats van de zorgverlening verband houden Uitzonderingen, die verband houden met de toestand van de rechthebbende

13 Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (4) Uitzonderingen wanneer er verstrekkingen toegediend worden In de medische huizen in het kader van de forfaitaire akkoorden (art. 52 wet GVU) In de centra voor geestelijke gezondheid, gezinsplanning en seksuele voorlichting en in de opvangcentra voor drugsverslaafden In instellingen die gespecialiseerd zijn in de verzorging voor kinderen, bejaarden of gehandicapten

14 Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (5) Uitzonderingen, die verband houden met de toestand van de rechthebbende Overlijden of comateuze toestand Occasionele individuele financiële noodtoestand (bij tandartsen voor zover de derdebetaler niet ingetrokken werd) « Statuut » van de rechthebbende Rechthebbende op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming Rechthebbende met een inkomen niet hoger dan het leefloon Een persoon die volledig werkloos is sinds 6 maanden Een kind dat de medische en sociale voorwaarden vervult om in aanmerking te komen voor verhoogde kinderbijslag

15 Uitzonderingen voor twee bijzondere verstrekkingen (art. 6 lid 3)
Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (6) Uitzonderingen voor twee bijzondere verstrekkingen (art. 6 lid 3) Globaal Medisch Dossier Diabetespaspoort Verplicht indien de patiënt het vraagt

16 Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verboden is (art. 6 lid 1) (7) Uitzondering : de wachtdiensten algemene geneeskunde (art. 6 lid 4) Wachtdienst algemene geneeskunde, georganiseerd overeenkomstig het KB van 8 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten, toevertrouwd aan de huisartsenkringen Mogelijkheid Voor alle verstrekkingen

17 Occasionele individuele financiële noodtoestand
De patiënt kan niet onmiddellijk betalen en een uitgestelde betaling moet onmogelijk zijn of niet aangewezen. De toevallige onmogelijkheid om contant te betalen mag niet leiden tot de toepassing van de derde betaler. Voorbeelden: raadpleging van drugsverslaafden: wanneer de drugsverslaafde zich laat verzorgen buiten een centrum en de arts de indruk heeft dat hij het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming zou kunnen gebruiken om drugs te kopen raadplegingen van rechthebbenden die, om geldige redenen, wensen dat de factuur niet ter betaling zou worden voorgelegd aan de gerechtigde die het recht opent raadplegingen van personen die niet over voldoende financiële middelen beschikken, ofschoon zij geen verhoogde tegemoetkoming ontvangen en ofschoon hun inkomen niet lager is dan het leefloon

18 Occasionele individuele financiële noodtoestand
De mededeling van uitzonderingen gebeurt door de zorgverlener door de toevoeging van een van de twee onderstaande stukken aan het getuigschrift voor verstrekte hulp, dat verstuurd wordt naar de Verzekeringsinstelling : een verklaring op erewoord ondertekend door de patiënt, OF een verklaring van de zorgverlener waarin staat dat de patiënt hem verklaard heeft dat hij zich in een situatie bevindt De zorgverlener mag zich beperken tot de opmaak van verzamelgetuigschrift, waarin hij deze situatie attesteert voor alle betrokken patiënten (sociale DB).

19 Derdebetaler : globaal overzicht
Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen art. 5 : de derdebetaler verplicht is art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

20 Derdebetaler : verstrekkingen waarvoor de toepassing van de derdebetaler verplicht is (art.5)
Verstrekkingen, toegediend gedurende een ziekenhuisopname Verpleegdag Gelijkgestelde verstrekkingen : maxiforfait – forfait dagziekenhuis – dialyseforfait – nieuw forfait voor de behandeling van chronische pijn Verstrekkingen, toegediend tijdens een ziekenhuisopname Miniforfait en het aanbrengen van een gips : derdebetaler mogelijk Verstrekkingen voor ambulante klinische biologie Opsporing van borstkanker

21 Derdebetaler : globaal overzicht
Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen art. 5 : de derdebetaler verplicht is art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

22 Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (1)
Voorwaarden Toetreding tot de overeenkomsten (behalve artsen) Eenvormige toepassing Geen sanctie opgelopen hebben (ged 3j voor de aanvraag) Verbod om publiciteit te maken Naleving van de bepalingen van het akkoord (voor de tandartsen) Wachtdienst georganiseerd Toepassing van de uitzonderingen art. 6, lid 2 Wachtdienst algemene geneeskunde Tandverzorging bij personen, jonger dan 18 jaar (behalve orthodontie)

23 Praktische modaliteiten :
Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (2) Praktische modaliteiten : Vraag om akkoord derdebetaler (voorafgaandelijk) (start de eerste dag van de 2e maand volgend op de betekening van de beslissing) Formaliteiten op het ogenblik van de verstrekking Intrekking bij inbreuken: Beantwoordt niet meer aan de voorwaarden Sanctie

24 Derdebetaler : ‘toegestaan’ – artsen en beoefenaars van de tandheelkunde (art.4bis) (3)
Aanvraag aan de voorzitter van het Nationaal Intermutualistisch College (NIC) Sint-Pieterssteenweg   Brussel

25 Derdebetaler : globaal overzicht
Het KB van 10/10/86 bepaalt de gevallen waarin : art. 6 : de derdebetaler verboden is en de uitzonderingen art. 5 : de derdebetaler verplicht is art. 4bis : de derdebetaler toegestaan is voor de artsen en beoefenaars van tandheelkunde art. 4 : de derdebetaler toegestaan is voor de overige zorgverleners

26 Derdebetaler : ‘toegestaan’ – andere zorgverleners (art. 4)
Overeenkomsten Zo niet, bijzondere contracten met de verzekeringsinstellingen

27 Formaliteiten, met het oog op de terugbetaling
Principe : de VI betaalt binnen de twee maand na de ontvangst van de stukken uit Uitzondering : « sociale derdebetaler » : Termijn verminderd tot een maand Verstrekkingen, beoogd in hoofdstuk II van de nomenclatuur Toegediend door een huisarts Geattesteerd in de derdebetaler op basis van de uitzonderingen, beoogd in artikel 6, lid 2, 5° tot 9° Afzonderlijke verzending naar de VI

28 Sociale derde betaler sinds juni 2007
VAS-symposium - 17 oktober 2009

29 Sociale derdebetaler – Voorwaarden (1)
Voor welke zorgverleners? De sociale derdebetaler geldt enkel voor de huisartsen. Voor welke verstrekkingen? De sociale derdebetaler wordt enkel toegepast voor de verstrekkingen uit hoofdstuk II van de nomenclatuur, d.w.z. hoofdzakelijk voor de raadplegingen, bezoeken en adviezen. Het is in principe verboden om de derdebetaler toe te passen voor die verstrekkingen. In bepaalde gevallen, mag de arts dit toch doen. Een deel van die gevallen heeft te maken met de sociale toestand van de patiënt. Het is in dergelijke gevallen dat de sociale derdebetaler van toepassing is.

30 Sociale derdebetaler – Voorwaarden (2)
Welke zijn die sociale situaties? De patiënt bevindt zich in een occasionele individuele financiële noodsituatie Formaliteiten : Ofwel een verklaring op erewoord, ondertekend door de patiënt Ofwel een attest van de arts, dat vermeldt dat de patiënt zich bevindt in een situatie die de toepassing van een derdebetaler mogelijk maakt

31 VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Verklaring op eer door de patiënt
Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden. (K.B Art. 6 tweede lid, 5°) • Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. • De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden. Verklaring op eer door de patiënt : Ik ondergetekende, …………………………………………………………………………………………… Verklaar hierbij op eer dat ik me in een situatie bevind waar de verplichte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving het gebruik van de regeling betalende derde toelaat (de zorgverstrekker rekent mijn geneeskundige zorgen onmiddellijk met mijn ziekenfonds af). Datum + handtekening patiënt,

32 VERKLARING SOCIALE DERDE BETALENDE Verklaring op eer door de zorgverstrekker
Rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden. (K.B Art. 6 tweede lid, 5°) • Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. • De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden. Verklaring op eer door de zorgverstrekker Ik, ondergetekende zorgverstrekker, verklaar hierbij op eer dat mijn patiënt, de heer/mevrouw …………………………………………………………………………………………………………… …………………… mij meldde zich in een situatie te bevinden waar de verplichte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving hem/haar het gebruik van de regeling betalende derde toelaat. Datum + handtekening + stempel zorgverstrekker :

33 Sociale derdebetaler – Voorwaarden (3)
De patiënt geniet de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (« Klassieke RVV », « Omnio ») De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde De patiënt werd vrijgesteld van de bijdrage als gerechtigde ingezetene in het vorige jaar (inkomsten van zijn gezin, lager dan het leefloon) De arts wordt op de hoogte gebracht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde

34 Sociale derdebetaler – Voorwaarden (4)
4. De patiënt is een volledig werkloze die gecontroleerde werkloze is sinds ten minste 6 maand De arts wordt ingelicht via de SIS-kaart of via het attest dat de VI moet uitreiken aan de verzekerde 5. De patiënt beantwoordt aan de medische en sociale voorwaarden om aanspraak te maken op verhoogde kinderbijslag

35 Sociale derdebetaler – Administratieve ontwikkelingen (5)
De arts verstuurt de betrokken getuigschriften voor verstrekte hulp naar de VI’s in een afzonderlijke zending, max. één keer per maand Hij voegt een overzicht bij (model op de website van het RIZIV), dat het volgende vermeldt : Het aantal bijgevoegde getuigschriften voor verstrekte hulp Zijn naam, voornaam, inschrijvingsnummer Bankrekeningnummer

36 Sociale derdebetaler Sociale derdebetaler Verstrekkingen waarvoor, in het kader van de derdebetalersregeling, de betaling door de verzekeringsinstelling dient te gebeuren binnen de maand volgend op het versturen van de stukken aan de VI Krachtens het artikel 2 , tweede lid , van het KB van 10 oktober 1986 tot uitvoering van het artikel 53, § 1, negende lid , van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, dient de verzekeringsinstelling de zorgverlener te betalen uiterlijk binnen de maand na het einde van de maand tijdens dewelke hij de stukken aan de verzekeringsinstelling heeft overgemaakt, indien het gaat om verstrekkingen verleend door huisartsen, bedoeld in het hoofdstuk II van de nomenclatuur en waarvoor de derdebetalersregeling werd toegepast op grond van de “sociale “ uitzonderingen. Ik voeg ….. getuigschriften voor verstrekte hulp toe die slaan op dergelijke verstrekkingen. De storting dient te gebeuren op de volgende rekening :…………………. Naam en voornaam:………………………… Inschrijvingsnummer RIZIV :……………….. Handtekening Datum

37 Derde betaler en sociale derde betaler : toepassing
VAS-symposium - 17 oktober 2009

38 DBR: GMD Het huisbezoek of de consultatie,
en het bijkomend honorarium dat overeenkomt met de verstrekking , op verschillende getuigschriften attesteren Op het getuigschrift met de prestatie : naam, voornaam van de patiënt als de vermelding “die de toepassing van de derdebetalersregeling vraagt” Laat de patiënt onder deze tekst tekenen Op het getuigschrift voor de prestatie : kleefbriefje van het ziekenfonds

39 % Uitgaven tandverzorging in derde betalende (Art
% Uitgaven tandverzorging in derde betalende (Art. 5 nomenclatuur – exclusief stomatologen) 2003 2004 2005 2006 2007 Vlaams Gewest 9,05% 9,65% 10,12% 10,53% 10,38% Brussels Hoofdstedelijk Gewest 33,23% 36,64% 39,73% 40,18% 39,50% Waals Gewest 19,96% 20,96% 21,60% 23,59% 24,42%

40 Derde betaler en sociale derde betaler: knelpunten en opportuniteiten
VAS-symposium - 17 oktober 2009

41 Actueel : knelpunten Aantal rechthebbenden versus reëel gebruik?
Voor de zorgverlener Administratieve werklast Tijdstip van uitbetaling Weigering terugbetaling Mogelijke rol tarificatiediensten Voor de verzekeringsinstelling

42 Knelpunten voor de artsen
Hoe communiceren de VI’s de sociale toestand van de verzekerde SIS-kaart, kleefbriefje, attest ZF Hoe de geldigheid van de informatie waarborgen: bij wijziging situatie hoe wordt de arts verwittigd, welke betalingsgaranties zijn er? Berekening van het remgeld Het honorarium = 1 prijs Het remgeld = soms 11 verschillende tarieven: hoe weet men dat? Rekening opsturen naar het ZF Welk bedrag? Remgeld geïnd of niet? Naar welk ZF opsturen? Navragen Betalingstermijn: 1 maand te lang?

43 Knelpunten VI’s Problemen bij de VI’s
Uitvoeren van een snelle uitbetaling: Papieren circuit DBR of sociale DBR (moeilijk te onderscheiden door de VI’s)

44 Toekomst : opportuniteiten
Beleidsmatige vraagstukken Algemeen versus specifiek? / Verplicht versus vrijwillig? Algemene (verplichte of vrijwillige) toepassing derdebetaler via My CareNet? Specifieke (verplichte) doelgroepgerichte toepassing? Responsabilisering? Risico’s op misbruik/fraude Complexiteit van de remgelden: berekening via software

45 Toekomst : integratie in My CareNet
Raadplegingen artsen Tandheelkunde Kinesitherapie Gevolg VI Sterke vermindering van loketwerk Gevolg burger Transparanter?

46 Besluit 3BR Verplicht Verboden  Uitz.  HA = Soc. 3BR
Toegestaan  Aanvragen Techn. Verstrekk.

47 Besluit