MUTUALITEITEN Opleiding door Eveline Van den Hout

Presentatie over: "MUTUALITEITEN Opleiding door Eveline Van den Hout"— Transcript van de presentatie:

1 MUTUALITEITEN Opleiding door Eveline Van den Hout
SUBROGATIE MUTUALITEITEN Opleiding door Eveline Van den Hout

2 Voorwoord Deze opleiding is in hoofdzaak gericht tot diegenen die beroepsmatig geconfronteerd worden met de vergoeding van lichamelijke letselschade, ongeacht of het om zware dan wel lichte lichamelijke schades gaat. Doel is niet alleen de theoretisch-juridische benadering van de indeplaatsstelling of subrogatie te belichten, maar deze ook te toetsen aan praktrijkgevallen.

3 Inleiding Gesubrogeerde organismen zijn aanspraakgerechtigden die van rechtswege (bij wet) of door overeenkomst in de plaats gesteld zijn in de rechten van het slachtoffer en aan hem of ten voordele van hem, uitkeringen gedaan hebben. Deze organismen kunnen hun uitgaven verhalen op de aansprakelijke of op zijn verzekeraar. Evenwel is hun verhaal beperkt en wordt dit verhaal of regres beheerst door de regels van het gemeen recht Het algemeen principe is dat deze organismen niets meers kunnen vorderen dan wat het slachtoffer zou kunnen vorderen en beperkt tot hun uitgaven.

4 Definitie subrogatie Subrogatie of indeplaatsstelling in algemene zin, veronderstelt dat een persoon de plaats inneemt van een andere persoon in een bepaalde rechtsband. Betaling met subrogatie veronderstelt dat een derde die de schuldeiser betaalt, krachtens de wet (artikel 1251 BW) of krachtens een overeenkomst (artikel 1250 BW) in de plaats treedt van de schuldeiser en zodoende zijn schuldvordering als het ware overneemt.

5 Wettelijk kader De subrogatie in het algemeen wordt geregeld door de artikelen 1249 tot en met 1252 van het Burgerlijk Wetboek. De subrogatie van de mutualiteit, wordt beheerst door artikel 136§2 van de RIZIV-wet van 14 juli 1994.

6 7 belangrijke basisbeginselen
Artikel 136§2 RIZIV-wet, houdt 7 belangrijke principes is, waaraan in de conventie Assuralia/mutualiteiten –van toepassing vanaf 1/1/2008 met terugwerkende kracht- niet geraakt wordt.

7 1. Cumulatieverbod en verschilregel ten voordele van de verzekerde
Het slachtoffer, aangesloten bij de mutualiteit, mag de van het ziekenfonds ontvangen uitkeringen NIET CUMULEREN met vergoedingen hem door een andere wetgeving of door het gemeen recht toegekend. Hij zal dus nooit meer kunnen ontvangen dan zijn volledige schade : niets meers maar ook niets minder. Het verbod van cumulatie slaat op vergoedingen die dezelfde schade of hetzelfde deel van de schade dekken.

8 2. Provisionele tussenkomst van de mutualiteit
De mutualiteit komt onmiddellijk in eerste orde en provisioneel tussen ten voordele van haar verzekerde, en dit ondanks het bestaan van een andere wetgeving of regeling. Deze provisionele tussenkomst –in afwachting dat de schade van het slachtoffer effectief wordt vergoed volgens het gemeen recht- impliceert dat de mutualiteit haar tussenkomst moet staken, zodra zij kennis krijgt van de uiteindelijke regeling in gemeen recht.

9 3. De niet-tegenstelbaarheid van een regeling
Een regeling tussen het slachtoffer (de verzekerde van de mutualiteit) en de aansprakelijke derde/verzekeraar van de burgerlijke aansprakelijke partij, is niet tegenstelbaar aan de mutualiteit. Dit slaat zowel op de overeenkomst van dading als op de afkoop van het medisch voorbehoud, zijnde dus overeenkomsten afgesloten tussen het slachtoffer en de verzekeraar van de aansprakelijke.

10 4. De informatieverplichting
De verzekeraar BA heeft een dubbele informatieplicht en moet de mutualiteit enerzijds zo snel mogelijk verwittigen van haar tussenkomst en van het voornemen het slachtoffer te vergoeden, en anderzijds evenals van het ogenblik dat zij dit slachtoffer integraal vergoed heeft.

11 5. Subrogatie van de mutualiteit
De subrogatie van de mutualiteit is bij wet voorzien. Het subrogatierecht van de mutualiteit is begrenst en wordt beperkt tot 2 principes : De mutualiteit kan niet meer vorderen dan de totaliteit van haar uitgaven, De mutualiteit kan ook niet meer terugvorderen dan de bedragen die het slachtoffer als gevolg van het gemeen recht toekomt ter compensatie van dezelfde schade.

12 6. De niet-interventieregel en de grenzen van de subrogatie
De principes van de dubbele begrenzing van het subrogatierecht van de mutualiteiten, impliceren de niet-interventieregel tussen enerzijds de regels van toepassing in de RIZIV-wetgeving en anderzijds de regels van het gemeen recht. Concreet betekent dit dat bij de begroting van het subrogatierecht een boekhoudkundig procédé toegepast wordt, waarbij 2 bedragen met elkaar vergeleken worden.

13 Debet - credit Aan debetzijde : het maximale vorderingsrecht van de mutualiteit voor geneeskundige kosten en dagvergoedingen Aan creditzijde : plicht van de verzekeraar tot vergoeding van het slachtoffer (alsof er geen tussenkomst van de mutualiteit is) voor de totaliteit van geneeskundige kosten, vergoedingen als gevolg van loonverlies en geleverde meerinspanningen om éénzelfde loon als voor het ongeval te bekomen tijdens de tijdelijke arbeidsongeschiktheid.

14 Excepties De aansprakelijke of diens verzekeraar kan de excepties die het kan inroepen tegen het slachtoffer eveneens aan diens mutualiteit tegenwerpen, zoals : Bewijs van het oorzakelijk verband Hotelkost bij langdurige hospitalisatie : hospitalisatiekosten verminderd met uitgespaarde kosten interesten

15 7. Het preferentie- of prioriteitsrecht van de mutualiteit
De mutualiteit mag haar uitgaven als eerste, dus VOOR het slachtoffer verhalen op de totaliteit van wat de aansprakelijke derde/diens verzekeraar BA, op basis van het gemeen recht verschuldigd is voor dezelfde schade : VOORRANG bij gedeelde aansprakelijkheid (zie verder). Maar krachtens artikel 1252 BW heeft de mutualiteit geen voorrang op haar verzekerde/slachtoffer, bij onvoldoende financiële dekking van de verzekeraar van de aansprakelijke of bij insolvabiliteit (geheel of gedeeltelijk) van deze laatste. Het slachtoffer heeft in deze situatie VOORRANG op de mutualiteit. Dit recht van voorrang slaat enkel op de medische kosten en tijdelijke arbeidsongeschiktheidsvergoedingen.

16 Samenloop - pondspondsgewijs
Voor de andere schadeposten, zoals morele schade, esthetische schade e.a. is er samenloop tussen het slachtoffer/verzekeraar en de mutualiteit en dient er tussen beiden tot pondspondsgewijze verdeling overgegaan te worden.

17 Voorbeeld pondpondsgewijze verdeling
EUR waarborgbeperking EUR volledige schade slachtoffer bestaande uit EUR medische kosten en loonverlies TAO EUR morele, esthetische e.a. EUR uitgaven mutualiteit voor medische kosten en dagvergoedingen samen betaald aan slachtoffer EUR ( ) openstaande eis slachtoffer voor medische kosten en loonverlies TAO VRAAG : hoe moet nu deze EUR waarborgbeperking tussen slachtoffer en mutualiteit verdeeld worden ?

18 Uitwerking voorbeeld pondspondsgewijze verdeling
Het slachtoffer heeft krachtens artikel 1252 BW voor zijn loonverlies en medische kosten VOORRANG op zijn mutualiteit om vergoed te worden door de aansprakelijke/verzekeraar. Hij kan daarom het verschil tussen zijn schade-eis van EUR en zijn ontvangen EUR = EUR INTEGRAAL bekomen van de aansprakelijke/verzekeraar. Blijft over na aftrek van die EUR van de EUR waarborg, EUR. VRAAG : Hoe moet nu deze overblijvende EUR verdeeld worden tussen het slachtoffer en zijn mutualiteit ?

19 Oplossing pondspondsgewijze verdeling
EUR is het totaal te verdelen bedrag tussen slachtoffer en mutualiteit en bestaat uit : EUR resterende schade slachtoffer EUR uitgaven mutualiteit Slechts EUR te verdelen.

20 Eindbedrag pondpondsgewijzeverdeling
Het slachtoffer krijgt EUR De mutualiteit krijgt EUR EUR Berekening : x = : x =

21 Eindbedragen partijen door pondspondsgewijze verdeling
Het slachtoffer bekomt een totaal bedrag van EUR, namelijk EUR zijn voorrang op de mutualiteit voor medische kosten en TAO loonverlies EUR pondpondsgewijze verdeling van zijn andere schade in samenloop met de mutualiteit. De mutualiteit bekomt slechts EUR

22 Discussiepunten In de praktijk kunnen er heel wat problemen en betwistingen rijzen met tegenstrijdige rechtspraak tot gevolg : 1) De door de mutualiteit gevorderde bedragen liggen volgens de verzekeraar hoger dan waarop het slachtoffer in gemeen recht aanspraak kan maken. 2) Communicatiestoornissen tussen mutualiteit en verzekeraar met eigen interpretaties en werkwijzen.

23 1.Uitgaven mutualiteit periode consolidatie - uitspraak/regeling
De uitgaven van de mutualiteit moeten in oorzakelijk verband met het ongeval staan en conform de 7 besproken principes. Consolidatie betekent niet dat er vanaf dat moment geen medische uitgaven meer zouden zijn of dat er geen inkomstenverlies meer is. Alles draait hier rond bewijs en tegenstelbare medische expertise. De conventie Assuralia/mutualiteiten biedt hiervoor een oplossing.

24 2. Uitgaven mutualiteit NA regeling/uitspraak
Voor de medische kosten draait alles rond bewijs en oorzakelijk verband. Wat de ongeschiktheidsvergoedingen (TAO) betreft, deze problematiek wordt beheerst door het principe van het cumulatieverbod en de provisionele tussenkomst van de mutualiteit tot op het moment van de kennisgeving aan de mutualiteit van de regeling in gemeen recht (informatieplicht vanwege de verzekeraar). Wat de BAO betreft, (schade toekomst) deze is niet dezelfde schade als de tijdelijke ongeschiktheid (schade verleden) en komt niet in aanmerking voor vergoeding.

25 3. Aansprakelijkheidsverdeling
Het betreft hier gevallen van gedeelde aansprakelijkheid (50/50, 1/3-2/3, ¼-3/4 enz. tussen het slachtoffer en de aansprakelijke derde/verzekeraar. De mutualiteit geniet hier VOORRANG op het slachtoffer en zal haar prioriteits- of preferentierecht laten gelden. Zij kan de totaliteit van haar uitgaven verhalen ten belopen van wat het slachtoffer als gevolg van die aansprakelijkheidsverdeling kan eisen, voor dezelfde schade. De verdeling wordt toegepast op de gemeenrechtelijke vergoeding, NIET op de uitgaven van de mutualiteit.

26 Voorbeeld 1 : aansprakelijkheidsverdeling
1.000 EUR : loonverlies slachtoffer naar gemeen recht. 600 EUR : dagvergoedingen uitgekeerd door de mutualiteit 50/50 aansprakelijkheidsverdeling. ½ van EUR = 500 EUR, dit is het bedrag waarop het slachtoffer naar gemeen recht aanpraak kan maken, evenals zijn mutualiteit gesubrogeerde in de rechten van het slachtoffer. De verzekeraar zal 500 EUR aan de mutualiteit terugbetalen. Het slachtoffer ontvangt niets meer van de verzekeraar voor deze schadepost en de mutualiteit kan geen hoger bedrag vorderen.

27 Voorbeeld 2 : aansprakelijkheidsverdeling
EUR totaal bedrag aan medische kosten volgens gemeen recht, als volgt verdeeld : 7.000 EUR tussenkomst mutualiteit 3.000 EUR remgeld ten laste van slachtoffer 50/50 aansprakelijkheidsverdeling ½ van EUR = EUR. Deze EUR komt de mutualiteit integraal toe via haar preferentierecht. Er blijft niets over voor het slachtoffer, dat voor deze schadepost dus niets krijgt.

28 4. Verschillende TAO (RIZIV-GR) ongeschiktheids % en perioden
Het vaststellen van de ongeschiktheid EN naar gemeen recht (GR) EN door de mutualiteit/RIZIV gebeurt op verschillende bases en criteria. Volgens het RIZIV is men arbeidsongeschikt als « het vermogen tot verdienen verminderd is tot 1/3 of minder » dan wat een vergelijkbare persoon zou kunnen verdienen door te werken. Bijgevolg zijn er in het RIZIV-systeem GEEN degressieven. Van zodra een slachtoffer voor minstens 66 % (2/3) ongeschikt verklaard wordt is hij voor de mutualiteit volledig dus voor 3/3 ongeschikt en krijgt hij de integrale dagvergoeding aan 100 % uitbetaald.

29 5. Vrije aanvullende verzekering
Naast de wettelijke verplichte verzekering, bestaat er bij de mutualiteit de mogelijkheid bovenop de wettelijke voorziene vergoedingen, een aanvullende verzekering af te sluiten. Dit gebeurt bij overeenkomst : bv. bijkomende dagvergoeding bij hospitalisatie. Quid subrobatie hiervoor ? De rechtspraak is verdeeld : - volgens sommigen gaat het hier om een sommenverzekering, forfaitaire bedragen los van de schade en maken ze geen gemeenrechtelijke schadepost uit : dus GEEN VORDERINGSRECHT van de mutualiteit - volgens anderen is artikel 40 van de ziekenfondswet van 6 augustus 1990 van toepassing : wel subrogatie.

30 6. Het slachtoffer was werkloos ten tijde van het ongeval
De werkloosheidsuitkeringen worden vervangen door ongeschiktheidsuitkeringen mutualiteit. VRAAG : is de mutualiteit gerechtigd haar uitkeringen te verhalen : JA VRAAG : welk bedrag kan de mutualiteit terugvorderen : -werkloosheidsvergoedingen ? -dagvergoedingen mutualiteit ? Zo ja, op basis van referteloon of minimumloon? Verder is er het probleem van de degressieven in gemeen recht

31 7. De verjaring van de subrogatoire vordering
Toepasselijke wetsartikelen : - artikel 2262 bis BW - artikel 34 § 1 en § 2 en artikel 35 § 4 wet landverzekeringsovereenkomst De verjaring treedt in 5 jaar nadat duidelijk een stanpunt ingenomen werd door de verzekeraar jegens de mutualiteit, waardoor er aan de onderhandelingen een einde gesteld werd. Hierdoor wordt de verjaring gestuit en begint de verjaringstermijn te lopen.

32 8. De maximumfactuur (maf)
WAT : Zodra de door een GEZIN betaalde REMGELDEN in de loop van een KALENDERJAAR, een PLAFOND overschrijden, worden deze TERUGBETAALD. WELKE KOSTEN : niet alle kosten INKOMENSSCHIJVEN REMGELDPLAFONDS

33 9. Vlaams Agentschap voor Personen met een Handidap-VAPH-
Tussenkomst in hulpmiddelen, aanpassing woning, wagen, verlening van diensten en voorzieningen, persoonlijk assistentenbudget. VAPH betaalt provisioneel (zoals de mutualiteit). Cumulatieverbod vergoedingen VAPH met gemeenrechtelijke vergoedingen voor dezelfde schade, Subrogatierecht zoals bij de mutualiteiten, Overeenkomst van dading is het VAPH niet tegenstelbaar, uitgaven VAPH te toetsen aan medisch verslag.

34 10. Buitenlandse mutualiteit
Gesubrogeerd bij aansprakelijkheid Geen toepassing artikel 29bis in buitenland = Belgische wet Wel toepassing van de buitenlandse wetgeving. Uitzondering artikel 4 Conventie van Den Haag.

35 11. Equivalentieleer De vergoedingen voor inkomensverlies mogen slechts op het brutoloon begroot worden op voorwaarde dat de sociale en fiscale lasten die op die schadevergoeding wegen, gelijk zijn of equivalent zijn met de sociale en fiscale lasten die op het inkomen gewogen zouden hebben.

36 12. Rechtspraak Bespreking van 5 vonnissen :
- Politierechtbank Gent, 2 maart 2010 - Politierechtbank Gent, 14 mei 2009 - Politierechtbank Hasselt, 19 november 2009 - Politierechtbank Kortrijk, 30 juni 2008 - Rechtbank eerste aanleg Tongeren 15 februari 2010

37 DE CONVENTIE Teneinde paal en perk te stellen aan de talloze betwistingen en rechtgedingen tussen de mutualiteiten en de verzekeraars burgerlijke aansprakelijkheid, werd de overeenkomst ASSURALIA/NIC, nr.710 tussen beide tot stand gebracht. Aanvangsdatum 1/1/2008 met terugwerkende kracht voor de lopende dossiers die op 1/1/2008 nog hangende zijn met betrekking tot de uitgavenstaten waarover nog geen definitief akkoord is. Geldt enkel inter partes en is het slachtoffer niet tegenstelbaar. De partijen zijn : BA verzekeraars en verzekeringsinstellingen (mutualiteiten).

38 Betrokken partijen - de verzekeraars BA auto en BA algemeen (gemeen recht) door FSMA erkend (dus doorgaans enkel Belgische verzekeraars) met uitzondering van de Federale verzekeringen - de mutualiteiten-verzekeringsinstellingen vallende onder het NIC = het nationaal intermutualistisch college zijnde : - de 5 landsbonden (de christelijke, de socialistische, de liberale, de neutrale en de onafhankelijke) en de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en de Kas voor geneeskundige verzorging van de NMBS

39 Beheer ab initio Meldingsplicht, informatieplicht van de BA-verzekeraar naar de mutualiteit toe. Volmacht te bekomen van het slachtoffer, immers : - zonder volmacht : enkel overmaking van de besluiten van raadsdokter - met volmacht : overmaking van het volledig medisch verslag van raadsdokter

40 Beheer continuo Uitgavenstaten mutualiteit,
De mutualiteit moet de verzekeraar met haar eerste ingebrekestelling laten weten of er een vrije aanvullende verzekering is, Aangetekende zendingen : niet nodig.

41 Interesten GEEN INTERESTEN indien verzekeraar betaalt binnen de 3 maanden, WEL INTERESTEN na 3 maanden : 5 % vanaf datum indiening eerste verzoek tot terugbetaling,

42 Terugbetaling medische kosten
- de uitgavenstaat moet overzichtelijk zijn, inzonderheid qua medische info, De BA vezekeraar ziet af van het systematisch opvragen van bewijsstukken, MAAR de verzekeraars hebben altijd het recht het oorzakelijk verband tussen de gevorderde uitgaven en het ongeval te betwisten Idem voor de kosten NA consolidatie

43 Van toepassing voor welke categorie mensen ?
De overeenkomst is NIET van toepassing op zelfstandigen, enkel op werknemers zowel arbeiders als bedienden, als op werklozen, zowel toevallige (incidentele = minder dan 6 maanden) als op langdurige werklozen (vanaf 6 maanden en meer).

44 Uitkeringen TAO artikel 8
- werkemers en incidentele werklozen : Terugbetaling op basis van het brutoloon minus 24 % voor sociale en fiscale lasten EN met toepassing van de degressieve perioden van ECONOMISCHE ONGESCHIKTHEID - langdurige werklozen Terugbetaling van de WERKLOOSHEIDSVERGOEDING aan 100 % zonder toepassing van de degressieve perioden conform het medische verslag inzake economische ongeschiktheid.

45 MME en gerechtelijke medische expertise
Indien TAO aan 100 % gedurende minstens 180 dagen(ruwweg 6 maanden): verplichting mutualiteit op de hoogte te brengen bij het organiseren van MME of gerechtelijke expertise met vraag of mutualiteit hieraan wenst deel te nemen. Aanpassing overeenkomst van MME De MME heeft dezelfde waarde als een gerechtelijke.

46 Dading/vonnis-arrest
De verzekeraar moet de mutualiteit inlichten over de afgesloten dading of vonnis, De verzekeraar moet aan de mutualiteit het volledige detail geven van de regeling, De verzekeraar moet dit doen binnen de 2 maanden na de ondertekening van de dading of na de uitspraak van de gerechtelijke beslissing.

47 Modaliteiten bij BAO artikel 8
Alleen in dossiers waar de mutualiteit uitkeringen blijft doen NA consolidatie en dit tot op de dag van de betekening door de verzekeraar aan de mutualiteit van de regeling met het slachtoffer Onderscheid : BAO tot en met 15 % BAO meer dan 15 % Toepassing van de meest recente indicatieve tabel voor BAO t.e.m. 15 %

48 Verjaring Elke aanvraag van de mutualiteit gestuurd meer dan 2 jaar na ontvangst van de dading of van het definitieve vonnis/arrest, zal door de verzekeraar BA niet meer in aanmerking genomen worden, BEHALVE voor de medische voorbehouden en bewezen medische kosten na consolidatie in oorzakelijk verband met ongeval.

49 Verzoening Geschillen betreffende de toepassing van deze overeenkomst zullen tussen vertegenwoordigers, VERZOENERS genaamd van de BA-verzekeraar en mutualiteit besproken worden. Meestal volgt op dit niveau een oplossing. Indien geen oplossing : geschillen worden door de verzoeners gebracht voor de toepassingscommissie : de verliezende partij betaalt 250,00 EUR

50 Bespreking TAO uitkeringen werknemers/incidentele werklozen
BASIS : Brutojaarloon minus 24 % (13,07 % RSZ + 10,93 % fiscale lasten) gedeeld door 365 kalenderdagen = dagbedrag dat omgezet moet worden naar het systeem van de mutualiteit die 6 dagen op 7 betaalt. Toepassing van de degressieve perioden Het moet gaan om economische ongeschiktheidsperioden met economische weerslag

51 Bespreking TAO uitkeringen bij langdurige werklozen + 6 maanden
BASIS : werkloosheidsvergoedingen Geen degressieven van toepassing Vergoeding op 100 % basis economische ongeschiktheid

52 BAO hoe terug te betalen bij werknemers en werklozen min 6M.
Enkel bij uitkeringen NA consolidatie 1) blijvende eonomische ongeschiktheid tot en met 15 % : vergoeding per punt indicatieve tabel aan 33 % omgezet naar dagbedrag (indicatieve tabel 2012), 2) blijvende economische ongeschiktheid van meer dan 15 % : vergoeding door brutoloon min 24 % voor aftrek sociale en fiscale lasten, met toepassing van het % BAO voor omzetting naar dagbedrag

53 BAO hoe terug te betalen bij langdurige werklozen (+6M)
Enkel bij uitkeringen NA consolidatie 1) blijvende eonomische ongeschiktheid tot en met 15 % : vergoeding per punt indicatieve tabel aan 33 % omgezet naar dagbedrag (indicatieve tabel 2012), 2) blijvende economische ongeschiktheid van meer dan 15 % : vergoeding op basis van de werkloosheidsuitkering, omgezet naar dagbedrag x % BAO.

54 Bijzondere clausule Artikel 10 in fine
Elke partij binnen deze overeenkomst dient zich te onthouden om een tegenstrijdige rechtspraak te ontwikkelen met betrekking tot de onderwerpen behandeld in deze overeenkomst.

55 Bijzondere clausule Artikel 8 in fine
Tot slot wordt bepaald dat indien een rechtzaak aangespannen wordt door het slachtoffer (en niet tussen een mutualiteit en een verzekeraar die gehouden blijven aan de toepassing van deze conventie), waarbij het vonnis voorziet in de aftrek van het bedrag betaald door de mutualiteit aan het slachtoffer, dat groter kan zijn dan het resultaat van de berekening volgens de conventie, dan moet het verschil terugbetaald worden aan de mutualiteit.

56 Cijfervoorbeeld artikel 8 in fine
Berekening loonverlies slachtoffer naar gemeen recht is EUR Hiervan dienen de daguitkeringen van de mutualiteit afgetrokken worden, in casu 60% of 600 EUR. De verzekeraar moet nog 400 EUR betalen aan het slachtoffer (1.000 minus 600 EUR) Hypothese : in de veronderstelling dat volgens de berekening van de conventie de verzekeraar maar 500 EUR aan de mutualiteit moet betalen, dan heeft de verzekeraar maar 900 EUR in het totaal betaald voor slachtoffer en mutualiteit samen ( EUR). Het verschil van 100 EUR komt toe aan de mutualiteit, want de verzekeraar mag geen winst maken.

57 Cijfervoorbeeld BAO t.e.m. 15 %
13% BAO voor man van 55 jaar op datum van consolidatie. P (punt) = EUR/punt voor EN persoonlijke EN huishoudelijke EN economische ongeschiktheid. P/3 of 33 % van EUR = 600 EUR voor de economische ongeschiktheid O (ongeschikheid) = 13 % K (kapitaal)=600 EURx13 % punten=7.800 EUR L (looptijd) van consolidatiedatum in gemeen recht tot het einde van de lucratieve leeftijd = 10 jaar (65-55) D (dagbedrag) : EUR gedeeld door 10 jaar = 780 EUR/jaar gedeeld door 365 dagen = 2,14 EUR/ kalenderdag (systeem 7 dagen op 7)

58 Vervolg cijfervoorbeeld BAO t.e.m. 15 % : 2 hypothesen : 1.
Hypothese 1 : aantal dagen vergoed door mutualiteit, namelijk systeem 6 dagen op 7. Het aantal dagen door de mutualiteit vergoed tussen consolidatie en de mededeling van het detail van de regeling met het slachtoffer in gemeen recht = A Terugbetaling aan de mutualiteit is dan = D (dagbedrag) x A x 6 dagen op 7 In concreto : 2,14 EUR x bijvoorbeeld 30 dagen (door mutualiteit vergoed in systeem 6 dagen op 7 van de 35 kalenderdagen) = 64,20 EUR

59 Vervolg cijfervoorbeeld BAO t.e.m. 15 % : 2 hypothesen : 2.
Hypothese 2 :kalenderdagen 7 dagen op 7 De formule is dan D (dagbedrag x A x 6 dagen van de 7) In concreto : 2,14 EUR x 35 kalenderdagen = 74,90 EUR maar de mutualiteit vergoed 6 dagen op de 7, dus 6/7 van 74,90 EUR = 64,20 EUR

60 Cijfervoorbeeld BAO vanaf 16 %
Omzetting naar een dagbedrag op basis van het brutoloon minus 24 % BAO 18 %, persoon van 55 jaar datum consolidatie. Looptijd is 10 jaar tot 65 jaar pensioen EUR bruto jaarbedrag minus EUR (=-24 %) = EUR x coëfficiënt Levie aan 2 % rentevoet (2006) 8,684 x 18 % BAO = ,14 EUR = K. D (dagbedrag) = ,14 EUR gedeeld door 10 jaar = 3.563,91 EUR gedeeld door 365 dagen = 9,76 EUR/dagbedrag.

61 Vervolg cijfervoorbeeld BAO vanaf 16 % : 2 hypothesen : 1.
Hypothese 1 : aantal dagen vergoed door mutualiteit, nl. systeem 6 dagen op 7 Formule terugbetaling aan mutualiteit = D (dagbedrag) x A x 7/6 In concreto : 9,76 EUR x bijvoorbeeld 30 dagen (=6 dagen op 7 van de 35 kalenderdagen) = 292,80 EUR.

62 Vervolg cijfervoorbeeld BAO vanaf 16 % : 2 hypothesen : 2.
Hypothese 2 :kalenderdagen 7 dagen op 7 Formule terugbetaling aan mutualiteit : D (dagbedrag) x A x 6 dagen op 7. In concreto : 35 dagen x 9,76 EUR = 341,60 EUR x 6 dagen op 7 =292,80 EUR

63 Speciale gevallen artikel 7
Artikel 7 van de conventie over artikel 29bis WAM De BA verzekeraar erkent het subrogatierecht van de mutualiteit zowel van de verplichte verzekering als van de aanvullende vrije verzekering. Binnen de 2 maanden : mededeling aan mutualiteit wie de gemandateerde verzekeraar is. Verzekeraar ziet af van inroeping risico-aanvaarding tegenover mutualiteit (bijvoorbeeld slachtoffer droeg de gordel niet)

64 Speciale gevallen artikel 4
Artikel 4 van de conventie over chronische zieken het betreft de forfaitaire toelagen voor chronische ziekten, welke variëren afhankelijk van het type van chronische ziekte, zoals bepaald door het KB van 2 juni 1998. de conventie stipuleert dat de mutualiteit van haar terugvordering hiervoor afziet jegens de BA-verzekeraar.