Uw onderdanen in het voetlicht

Presentatie over: "Uw onderdanen in het voetlicht"— Transcript van de presentatie:

1 Uw onderdanen in het voetlicht
Door Monique Gouw

2 Doelstelling Het herkennen van de klachten in de voet, knie en onderbeen bij dysfunctie van de voet

3 Welke onderdelen komen aan bod
Klachten van neurogene aard in onder been en voet. Klachten rondom het MTP 1 gewricht. Dysfunctie van de voet in relatie van onderbeen en knieproblematiek Microtraumatische keratopathiën en nagelpathologie

4 Verschillende voettype
De holvoet De normale voet De platvoet Eigenschappen: Pes Cavus, bonkend looppatroon, stijle metatarsalia. Hoge piekbelasting voorvoet, met meestal klauwtenen Pes planus, Afgevlakte voetboog Het voettype dat men bezit zegt niets of men wel of geen klachten krijgt. Afrikanen of Antillianen hebben namelijk bijna allemaal platvoeten, maar hebben daarbij relatief weinig klachten. Overpronatie zorgt voor klachten. Wanneer men een platte voet heeft is de mate van overpronatie minder. De Europesche voet heeft in aanleg een hogere mediale voetboog. De metatarsalia staan meer geverticaliseerd. De as waaromheen wordt afgewikkeld is daardoor stijler waardoor er van nature meer pronatie mogelijk is dan bij een voet met meer horizontaler staande metatarsalia. Tevens speelt de mobiliteit van de voet een rol. Een normaal voetype en een pes planus zijn meestal meer mobiel dan een pes cavus. Deze is vaak erg stug waardoor een bonkend gangpatroon ontstaat. Er is simpel weg minder demping. Let op! Een platvoet of holvoet leveren niet per definitie meer klachten op dan een normale voet

5 Anatomie van het onderste en bovenste spronggewricht
Vertellen hoe gewricht in elkaar zit.

6 Wat is overpronatie? Definitie: Het teveel naar binnenzakken van het BSG of STG tijdens het gaan Pronatie is normaal Heeft schokdempende functie Overpronatie is de meest voorkomende oorzaak als klachten voort komen uit de voet. Vaak komt deze in onze conclusie terug na aanleiding van het onderzoek, dat is ook wel te lezen in onze rapportages. Echter is er nooit overpronatie alleen, er is altijd een oorzaak voor het ontstaan van overpronatie.

7 Een aantal oorzaken van overpronatie
Positieve schuiflade in het bovenste spronggewricht Vergrote in- eversie mogelijkheid van het onderste spronggewricht Hypermobiliteit Verkorte eerste straal Bewegings beperking in MTP 1 Dorsaalflexie beperking in het BSG Insufficiënte onderbeen musculatuur Auto-correctie als gevolg van klachten elders Het is onmogelijk om alle oorzaken van overpronatie te benoemen. Dit zijn de meest voorkomende.

8 Klachten van neurogene aard in onderbeen en voet

9 Mortonse neuralgie Beknelling N.interdigitales pedes
Compressie intermetatarsaal a.g.v rotatie en frictie van de metatarsalia Ontstaan: overpronatie , hypermobiele metatarsalia en schoenen met een verkeerd buigpunt Klinische bevindingen: Pijnklachten en/of doofheid m.n dig. 3-4 en intermetatarsaal Therapie: Podotherapeutische zolen en/of operatief verwijderen zenuw/neuroom Wat: De compressie neuropathie ontstaat tussen de kopjes van de ossa metatarsalia onder het metatarsale ligament. Men spreekt van een Mortons Neuralgie wanneer een n. digitalis pedis wordt gecomprimeerd tussen de kopjes van os metatarsale 3 en 4. De oorzaak is een akute of chronische hyperextensie van de metatarsofalangeale gewrichten: bijvoorbeeld als gevolg van het lopen op hoge hakken of hurkzit op de tenen. Vaak ziet men de aandoening gecombineerd met een hallux valgus en andere aandoeningen aan de grote teen. Het metatarsofalangeale 1-gewricht wordt dan ontzien waardoor de andere metatarsofalangeale gewrichten extra worden belast. Klinische bevindingen: Het meest voorkomend is pijn in het laterale aspect van de derde teen en het mediale aspect van de vierde teen. Aanvankelijk alleen tijdens lopen, later ook spontaan, vooral ’s nachts. Vaak is er een atypische pijnuitstraling in de voet naar proximaal, vooral wanneer de aandoening tussen os metatarsale 2 en 3 is gelokaliseerd. Bij het functieonderzoek is passieve hyperextensie van de metatarsofalangeale gewrichten pijnlijk en bij palpatie vindt men zeer sterke drukpijn tussen de kopjes van de ossa metatarsalia ter hoogte van de compressieneuropathie. Therapie: Steun onder kopjes van de ossa metatarsalia in combinatie met een steun onder het mediale lengte gewelf. Bij onvoldoende resultaat wordt de zenuw operatief verwijderd.

10 Tarsaaltunnelsyndroom
Beknelling van de N. tibialis Compressie in de tarsale tunnel, onder het retinaculum flexorum Compressie in de M. hallucis abductor

11 Sinus Tarsi syndroom Beknelling N. peroneus superfiscialis
Compressie in de sinus tarsi Vaak een inversietrauma in het verleden als oorzaak Wat is het: Het betreft compressie van de n. peroneus superficialis (L4-S2) in het onderste een derde deel van het onderbeen aan de laterale zijde waar de zenuw door een opening in de diepe fascia gaat. Vanaf dit punt is de zenuw alleen een huidzenuw. De oorzaak is een inversie- of flexietrauma van de voet. Veel gehoord is: dat mensen in het verleden regelmatig inversie trauma’s hebben doorgemaakt. Ook al zijn deze naar het idee van de PT volledig hersteld, is er bij het functie onderzoek een positieve schuiflade van het BSG aanwezig. Dit maakt de enkel instabiel, waardoor er tijdens de afwikkeling overpronatie plaats vindt en de talus zal afglijden naar mediaal. Als je kijkt naar de benige vorm van de sinus tarsi is zichtbaar dat wanneer dit gebeurt de ruimte in de sinus tarsi zal versmallen en de weke delen aldaar gecomprimeerd zullen raken, waaronder de N. peroneus superfiscialis bekneld raakt.

12 Compressie neuropathie op de wreef
Beknelling van de N.peroneus profundus Compressie van schoen en of veters

13 Compartimentsyndroom
Beknelling N. tibialis in het diepe dorsale compartiment Pijn tijdens en na belasting

14 Veel voorkomende klachten aan het MTP-1 gewricht, oorzaak en gevolg
Minimaal 60 ̊ is nodig voor voldoende afwikkeling van de voet

15 Hallux limitus Verminderde beweging in het MTP-1 gewricht
Voorstadium van een hallux rigidus Twee typen: Een structurele hallux limitus Een functionele hallux limitus Een hallux limitus kenmerkt zich door een verminderde dorsaalflexie (minder dan 60  ̊) van de hallux en degeneratieve veranderingen in het metatarsophangeale gewricht -1. Soms is dit het voorstadium van een hallux rigidus (totale verstijving van het MTP-1 gewricht) Er zijn twee typen hallux limitus: Structureel: de bewegingsbeperking is ten altijd aanwezig Functioneel: de bewegingsbeperking is alleen aanwezig tijdens belasting van de voet, deze ontstaat door hypertractie fascie plantaris tijdens de afwikkeling Een functionele hallux limitus is corrigeerbaar doormiddel van een ‘podotherapeutische’ inlegzool

16 Hallux Rigidus Totale afwezigheid van dorsaalflexie (minder dan 5  ̊) in het metarsale phangeale gewricht-1 Hallux rigidus is een (pijnlijk) verlies van beweeglijkheid van het MTP-1 gewricht. Bij volwassenen wordt dit veroorzaakt door artrose. Soms zijn de klachten bilateraal. Artrose, trauma, recidiverende sportletsels, osteochondritis dissecans, recidiverende jicht aanvalen en hypermobiliteit kunnen het beeld veroorzaken, dikwijls wordt er geen specifieke oorzaak gevonden

17 Hallux Abducto Valgus De voornaamste en eerste klacht bij HAV is pijn ter plaatse van de mediale zijde van het kopje van het os metatarsale I. Door de standverandering promineert het kopje van MT1 naar mediaal. Toegenomen druk en wrijving in de schoen veroorzaakt inflammatie met roodheid van de huid en wekedelenzwelling, een zogenoemde bunion. Dikwijls ontstaat moeheid en/of pijn onder de voorvoet ter plaatse van de metatarsalekopje. Door verlies van belasting van belasting op het eerste straal ontstaat een overbelastingsbeeld ter plaatse van het kopje van MT2, soms met synovitis van het MTP2-gewricht. Er kan eeltvorming ontstaan interdigitaal 1-2 en plantair CM2.

18 Symptomen en/of verschijnselen Reumatische artritis
Sluipend begin met stijfheid en pijn Gewrichtsklachten Spoelvormige gewrichtszwellingen Reumaknobbels Roodverkleuring Standafwijking Overbelasting spieren en pezen De verschijnselen en/of symptomen van RA zijn, in volgorde van toenemende ernst: Sluipend begin met stijheid en pijn in één of meedere gewrichten, vooral ‘s morgens. Deze ochtendstijfheid is typisch voor RA! Dit duurt enkele minuten tot enkele uren. Verbetering vindt plaats door het nemen van een warme douche of warm bad. Koude geeft juist verergering van de klachten. vage klachten, die ook wel samengevat worden als ‘algemene malaise: moeheid, gebrek aan eetlust, vermagering, versterkte transpiratie van handen en voeten. Later volgen gewrichtsklachten, die meestal beginnen met zwelling van de vingergewrichten. Nog later doen ook de voetgewrichten mee. Opvallend is, dat de eindgewrichten DIP-gewrichten niet of nauwelijks zijn aangetast. Ontstaan van spoelvormige gewrichtszwellingen, die blijven bestaan. Ontstaan van ‘reumaknobbels’ op de strekzijde van de ellebogen en op alle plaatsen waar druk is. Aan de voeten zijn deze vaak zichtbaar op de calcaneus. Dit worden reumatoide nuduli genoemd. Ze zijn niet pijnlijk en kunnen spontaan verdwijnen en weer verschijnen. Roodverkleuring van de huid aan de palmzijde van de handen Standafwijking van vingers en/of tenen, in ernstige gevallen leiden tot een (sub)luxatie van de tenen of vingers. Door deze veranderingen worden spieren en pezen anders belast. Dit kan leiden tot ontstekingen of zelfs scheuren (rupturen). Soms gaat dit gepaard met neurologische verschijnselen zoals het verlies van het gevoel, tintelingen en krachtsvermindering (ook ten gevolge van spieratrofie). Gelukkig krijgt niet elke patiënt al deze klachten, bij RA komt voornamelijk pijn en stijfheid voorop! Eventueel aangevuld met één of meedere symptomen.

19 Jicht De eerste acute jichtaanval vindt in 75% van alle gevallen plaats in het grote teengewricht Bij chronische jicht kan de stand van de tenen veranderen (hallux rigidus/HAV), voorkeurlocatie de hallux Medische terminologie: ‘arthritis urica’ In de weke delen rondom een gewricht kunnen de kristalllen in kleine hoopjes, ‘tophi genaamd, neerslaan. Voorkeurplaatsen voor het vormen van deze tophi zijn de oorschelpen en de kapsels en pezen rondom gewrichten. Een aanval kan in gang worden gezet door: stress, alcoholgebruik, overmatig eiwitrijk voedsel, overmatig eiwitrijk voedsel, overgewicht, koorts, snelle vermagering, het stoten van een gewricht. Gewrichtsontsteking ontstaat op basis van neerslaan van urinezuurkristallen in de gewrichten Bij chronische jicht kan er sprake zijn van een veranderde teenstand voornamelijk bij de hallux

20 Gevolgen van dysfunctie MTP 1
Het MTP 1 gewricht werkt als een catrol voor de aponeurosis plantaris. Kijk maar naar het verloop van het peesblad. Er hechten 2 strengen van de aponeurosis plantaris aan de basis van de proximale phalang van de hallux aan. Dan naar iedere teen 1 streng. Vervolgens vormen alle strengen te samen een breed peesblad wat aanhecht op de calcaneus. Wanneer er dorsaalflexie plaats vindt in het MTP 1 gewricht tijdens de afzet, worden de metarsalia tegen de tarsus aangedrukt en de tarsus op zijn beurt weet tegen de talus en de calcaneus.

21 Instabiele achtervoet tijdens de afzet
Geen locked position van het cuboid en de calcaneus Men compenseert ( bijv hyperextensie van alle digiti tijdens het gaan) Kans op surmenage extensoren,

22 Surmenage voorvoet

23 Samengevat dysfunctie MTP 1
Bij een verminderde of geen bewegelijkheid van het MTP-1 gewricht ontstaat: Een laterale afwikkeling Instabiliteit voet Geen tot weinig schokabsorptie

24 Dysfunctie van de voet in relatie van onderbeen en knieproblematiek

25 De rol van overpronatie in het onderbeen
Zorgt voor een vergrote endorotatie van de tibia hierdoor veranderd de trekrichting van de musculatuur. Tendopathie of tenovaginitis: - M.tibialis posterior/anterior - M.peroneus longus/brevis

26 De rol van overpronatie in het onderbeen
Achilles tendinitis of paratendinitis

27 De rol van overpronatie in de knie
Patellair pijnsyndroom

28 De rol van overpronatie in de knie
Morbus Osgood Schlatter

29 De rol van overpronatie in de knie
Jumpers Knee

30 De rol van overpronatie in de knie
Tractus iliotibialis frictie syndroom Vaak bij hardlopers met een tibia varum

31 Microtraumatische Keratopathie
Kleine traumatische aandoening van de hoornlaag

32 Callus, tyloma, tylosis, callositas, eelt
Hyperkeratose Gelijkmatige verdikking van hoornlagen zonder duidelijke demarcatielijn tussen hyperkeratotisch en gezond weefsel Daarom beginnen we even bij het begin. Zoals jullie natuurlijk allen bekend, even het verschil tussen hyperkeratose en keratoma. Synoniemen zijn: Callus, tyloma, tylosis, callositas, eelt

33 Keratoma Verstoring van de keratogenese gekarakeriseerd
door een onregelmatige verdikking van de hoornlagen met een duidelijke demarkatielijn tussen nucleus en gezond weefsel

34 Etiologie MTK Natuurkundige krachten Predisposities
Vochtgehalte van het huidweefsel Wat is de oorzaak voor het ontstaan van deze MTK-en? Zoals zo vaak is ook hier de oorzaak een combinatie van verschillende factoren.

35 Krachten die inwerken op de huid:
Pressie: Frictie: Als de oppervlakken van 2 of meer voorwerpen over elkaar glijden wrijvingskracht PRESSIE = kracht oppervlak

36 CONSTANTE (hyper)pressie + frictie leidt tot:
Blaarvorming (acuut) Atrofie (dunner worden) van de huid (chronisch) INTERMITTERENDE (wisselend niet constant aanwezig) hyperpressie + frictie leidt tot: Micro traumatische keratopathie

37 Predisposities Afwijkende anatomie van botstuk Foutieve spierbalans
Rigiditeit in gewrichten Kwaliteit, kwantiteit van huidweefsel Nr 4 Hoe dunner de huid, of hoe minder kwaliteit van de huid des te minder weerstand tegen pressie en frictie

38 Thermische geleiding Stratum corneum ( epidermis) Stratum reticulaire
Stoffen hebben een verschillende wrijvingscoëfficiënt. Hoe kleiner deze is hoe minder wrijving kracht. Bij de huid is de wrijvingscoëfficiënt afhankelijk van de aard van de huid. Normaal gesproken is de huid er dus op ingesteld dat deze wordt blootgesteld aan intermitterende pressie en frictie. Het lichaam zal ervoor proberen te zorgen dat de wrijvingscoëfficiënt zo laag mogelijk is. Uit onderzoeken is gebleken dat de wrijvingscoëfficiënt van de huid afhankelijk is van de thermische geleiding van de huid. Het gevolg hiervan is dat de warmte die ontstaat door de wrijving tijdens het lopen afgevoerd zal moeten worden. Deze warmte- afvoer moet vooral plaatsvinden in het stratum corneum van de epidermis, wanneer dit niet kan ontstaat verbranding, er ontstaan blaren. Daar water een goede geleider is voor warmte, zal de mate van thermische geleiding m.n afhankelijk zijn van het vochtgehalte van de huid. In het stratum reticulaire van de handen en voeten vinden we daarom 6x zoveel zweetklieren als elders op de huid

39 Vochtgehalte van de huid
Vochtgehalte van het huidweefsel Thermische geleiding Wrijvings- coëfficiënt Gunstig Hoog + Laag - Ongunstig Verbetering door MTK Verhoogd +/- Verlaagd -/+ Uitleg schrijven voor nr 3 Vochtgehalte wordt verhoogd door de verdikking van de huid. Doordat de huid wat dikker is geleid het de warmte iets Maar als de huid te dik is kan het wrijving niet goed opvangen daar het minder elastisch is.

40 Regelmatig gezien in combinatie met hyperkeratose
PITTED KERATOLYSIS (keratoma plantare sulcatum) codes  / R61.01 Oppervlakkige infectie van het stratum corneum van de voetzolen, met name op drukplaatsen waar de eeltlaag dik is. Het wordt veroorzaakt door bacteriën (o.a. Micrococcus (kytococcus) sedentarius, Dermatophilus congolensis,Corynebacterien en Actinomyces). Deze micro-organismen produceren onder bepaalde omstandigheden (zweten, broeien) enzymen die de hoornlaag aantasten. Hierdoor kunnen 1-5 mm grote kratervormige putjes in het stratum corneum ontstaan, welke eventueel conflueren tot grotere defecten. Soms is er sprake van groene of bruine verkleuring van het stratum corneum. Verder is er meestal sprake van een onwelriekende geur (zweetvoeten). Een enkele keer komt het ook op de handpalmen voor, met meer oppervlakkiger, collerette vormige schilfering (DD: dyshidrosis lamellosa sicca, tinea manuum).  Komt vaak voor, vooral in de tropen maar ook bij sporters en in bepaalde beroepen. Centraal staat de maceratie van de huid, veroorzaakt door hyperhidrosis, langdurig dragen van slecht ventilerende schoenen en slechte hygiëne. Het komt (dus) iets vaker voor bij mannen. Kan klachten veroorzaken zoals irritatie, jeuk of pijn, vooral als de eeltlaag over een groot gebied loslaat). Kan geassocieerd voorkomen met erythrasma, en trichomycosis axillaris (ook Corynebacterium infecties). Pitted Keratolysis

41 Fysiopathologie MTK Stressfactoren Irritatie sensibele zenuwuiteinde (Warmte waarneming) Hyperaemie (vermeerderde bloedgehalte) Acceleratie celdeling Verdikking hoornlaag MTK Doordat de pressie en frictie toeneemt….worden de sensibele zenuwuiteinden geprikkeld….hierdoor gaan kleine vaten openstaan….meer bloeddoorstroming

42 Typologie keratoma Keratoma Durum eeltlaag met daaronder een harde kern of nucleus Keratoma Molle eeltlaag met daaronder een zachte kern Keratoma vasculare verlengde papillen tot in de epidermis Keratoma neuro-vasculare verlengde papillen tot in de epidermis met 1 of meerdere vrije zenuwuiteinden Keratoma (Neuro) Fibrosa verdere complicatie door woekering van fibreus weefsel rondom keratoma Keratoma vasculare verlengde papillen tot in de epidermis Symptomen: vrij hevige stekende pijn, zeer gevoelig tijdens palperen en behandeling Klinische aspecten: rode of rose puntje (= verlengde papillen en capillairen) welke heftig bloeden bij verwonding Keratoma neuro-vasculare Hetzelfde als ad 3 maar dan met 1 of meerdere vrije zenuwuiteinden Symptomen: zeer hevige pijnklachten van scherpe aard welke soms erger worden in rust of ‘s nachts. Mechanische behandeling is soms niet uitvoerbaar door de pijn. Soms moet er toevlucht worden gevonden bij gebruik keratolytica Klinisch beeld: zenuwuiteinden zijn soms te zien als kleine stipjes Keratoma (Neuro) Fibrosa Verdere complicatie door woekering van fibreus weefsel rondom keratoma Symptomen: zeer pijnlijk Klinisch Beeld: na tonsuratie witte, soms glinsterende en taai kringvormige substantie zichtbaar

43 Verschillende keratoma’s
Keratoma Neuro Fibrosa Keratoma Durum Keratoma Molle

44 Niet te verwarren met een Verrucae
Hoe herkennen jullie het verschil: Bij het weghalen van de eerste calluslaag is de huidstructuur niet glad maar bloemkoolachtig. Ze zijn vlak en in de voetzool gedrukt, hard met een verdikt oppervlak, meestal pijnlijk bij het lopen en voorzien van (in tegenstelling tot likdoorns)zwarte puntjes (= bloedvaatjes). Vaak is knijpen pijnlijk.

45 Vermindering van pressie en frictie

46 Nagelpathologie Herkennen van verschillende nagel aandoeningen

47 Psoriasis unguum en Pachyonychia
Psoriasis unguum: Psoriasis van de nagels kan zich uiten door kleine putjes in de nagels, het ‘olievlekfenomeen’ (een geel bruine verkleuring van de nagelplaat, alsof er een druppel olie onder gelopen is), misvorming van de nagelplaat, en soms ook (gedeeltelijke) loslating van de nagelplaat. Omdat de nagel vaak niet helemaal intact is is deze ook gevoeliger voor infecties.  Mensen met psoriasis van de nagels hebben een grotere kans om artritis psoriatica te ontwikkelen Pachyonychia: Klinisch beeld:Enorme verdikking en verharding met opstaande rand, bruin van kleur overdekt met longitudinale striatae Etiologie: Aangeboren Psoriasis unguum: olievlekfenomeen Pachyonychia: Hypertrofie van alle nagels van vingers en tenen

48 Onychogryphosis en Koilonychia
Klinisch beeld: nagels uitgesproken hard, ondoorschijnend bruin/grijs van kleur, sulci gevuld met onychophosis, onycholysis, vaak alleen hallux Etiologie:Acuut trauma, bepaalde huidziekten, bepaalde systemische aandoeningen, leeftijd Therapie:Verwijderen opgehoopte hoornsubstantie, verminderen nagelplaatvolume van onder de nagel af Koilychia: Klinisch beeld: Concaaf met vaak en sub-unguale keratoom daar waar nagel concaaf is. Nagelplaat kan verdikt, vedund of normaal zijn Etiologie: Anemie tgv ijzer te kort, chronisch DM (>15 jr), syndroom van Raynaud, Psoriasis Therapie: Afhankelijk van oorzaak Koiloychia Onychogryphosis

49 Yellownail syndroom en Onycholyse
Yellow nailsyndrome: Er is sprake van een vertraagde groei van de nagel, deze is geel tot bruin/groen van kleur. Nagels zijn ook vaak verdikt. Etiologie: komt vaak samen met lymfoedeem en diabetes voor Therapie: dunner slijpen , hoornsubstantie verwijderen Onycholyse: Loslaten van de nagelplaat vanaf vrije uiteinde van de nagel Meestal maar 1 of 2 nagels aangedaan doordat de oorzaak veelal trauma is. Therapie: verwijderen losgelaten nagelplaat, verwijderen opgehoopte hoornsubstantie en eventueel aanbouwen met onychoplastie Onycholyse Yellownail syndroom

50 Onychomadese en Unguis incarnatus
Onychomadese: Loslaten van de nagelplaat vanaf de nagelriem: Meestal zijn alle vinger en teen nagels aangedaan. Vaak komt het door stoornis in algemene conditie Therapie: Wij kunnen hier niet veel aan doen Unguis incarnatus: Onychomadese Unguis incarnatus

51 Unguis incarnatus Eerste graad: nagelspicula drukt in sulcus, er is wat zwelling, verkleuring van de huid. Tweede graad: er is ook een ontsteking aanwezig met pusvorming, huid zwelt nog meer op. Derde graad: naast de ontsteking ontstaat er ook granulatieweefsel dat bij het minste gaat bloedden. Deze granulatieweefsel hangt vaak over nagel heen Foutief knippen Inscheuren van nagels Trauma Hyperconvexiteit van de nagel Bij foutief knippen geven wij knipadvies Als er een spicula aanwezig is verwijderen wij deze als podotherapeut en begeleiden de nagel tijdens het verder groeien Hyperconvexiteit van de nagels verbeteren wij door het plaatsen van een nagelbeugel

52 Hyperconvexiteit en Orthonyxie
Dit is een voorbeeld van hyperconvexiteit. Deze kan vele vormen hebben. Na het verwijderen van alle hoorn substantie en het vrij leggen van de nagelwallen kan er een orthonyxie worden geplaatst

53 Bedankt voor uw aandacht!