VGS-CCO symposium 2010 fouten door zorgverleners Gerard GM Essed.

Presentatie over: "VGS-CCO symposium 2010 fouten door zorgverleners Gerard GM Essed."— Transcript van de presentatie:

1 VGS-CCO symposium 2010 fouten door zorgverleners Gerard GM Essed

2 waarom zoveel aandacht voor medische fouten? een medische fout is het ergste dat een patiënt kan overkomen fouten kunnen de gezondheidszorg veiliger en beter maken

3 complicatie of fout ? fout gegaan =/= =/= fout gedaan fout gedaan

4 complicatiefout complicatie of fout ?

5

6 complicatiebesprekingen !! complicatiefout

7 23 oktober 2009 nut en noodzaak van vancomplicatiebesprekingen efficiënt leren van incidenten

8 rendement complicatiebesprekingen  ernstige fout vaak voorafgegaan door groot aantal bijna fouten en incidenten groot aantal bijna fouten en incidenten  latente fouten blootleggen  reeds betaald leergeld optimaal benutten  leren bespreken van en omgaan met fouten  reductie taboe op fouten; minder verwijtbaar  leren ontvangen en geven van feedback

9 efficiënt leren van incidenten analyseren en oorzaken identificeren analyseren en oorzaken identificeren - technisch - technisch - organisatorisch - organisatorisch - patiënt gerelateerd - patiënt gerelateerd - arts gerelateerd - arts gerelateerd

10 type fouten van artsen medisch handelen medischtechnischefoutkennis, vaardigheid, vaardigheid, grove onkunde beoordelingsfoutinzicht, ervaring, ervaring, verkeerd beleid verkeerd beleid karakter - gedrag relationelefoutcommunicatie, gevoelloos, gevoelloos, grof grofzorgvuldig-heidsfoutnalatig, slordig, slordig, gehaast gehaast

11 aandacht voor valkuilen risicogroepen  patiënten die veel klagen, irriteren  minder ontwikkelde patiënten  patiënten die afspraken niet nakomen  familie, vrienden, collega's

12  overbelasting, slaaptekort  dienst  onderbezetting  persoonlijke omstandigheden - ziekte of dood sleutelfiguur - verbreking relatie aandacht voor valkuilen risicofactoren

13 beroepsgerelateerde fouten sommige fouten zijntypisch voor een bepaalde discipline

14 tuchtcollege voor de gezondheidszorg

15 samenstelling tuchtcollege benoeming bij Koninklijk Besluit op voordracht Minister voorzitterrechtsgeleerde ledenrechtsgeleerde beroepsgenoot beroepsgenoot beroepsgenoot secretarisrechtsgeleerde

16 beroepsgroepen in de gezondheidszorg onderworpen aan tuchtrechtspraak Medisch Tuchtcollege 1928 aanvulling wet BIG 1997 arts gz - psycholoog tandartspsychotherapeut apothekerfysiotherapeut verloskundigeverpleegkundige

17 regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg  Groningen (Gr-Fr-Dr)  Zwolle (Ov-Ge-Fl)  Amsterdam (Nh-Ut)  's-Gravenhage (Zh-Ze)  Eindhoven (Nb-Li)  Centraal Tuchtcollege te 's-Gravenhage

18 tuchtrechtelijke maatregelen  waarschuwing  berisping  geldboete ten hoogste 4.500 euro  schorsing < twaalf maanden (on)voorwaardelijk  gedeeltelijke ontzegging bevoegdheid  doorhaling inschrijving in het BIG-register

19 beroepsgroep aangeklaagde artsverpleegkundigetandartsgz-psycholoogpsychotherapeutfysiotherapeutverloskundigeapotheker9059267551719139 2008

20 aard van het medisch specialisme huisartspsychiaterchirurginternistbedrijfsartsneuroloogverzekeringsartsgynaecoloogcardioloog2381215934343023 22 22 2008

21 aard van de klacht onjuiste behandeling / verkeerde diagnose onvoldoende zorg onjuiste verklaring of rapport niet of te laat komen/verwijzen onheuse bejegening onvoldoende informatie schending beroepsgeheim seksueel grensoverschrijdend gedrag overige klachten 39%14%9%8%6%5%4%2%13% 2008; n = 1368

22 Medisch Tuchtcollege 1928 aanvulling wet BIG 1997 artsfysiotherapeut tandartspsychotherapeut apothekerverpleegkundige verloskundige gz - psycholoog gegronde klachten naar aard beroepsgroep eerste drie jaren nieuwe beroepsgroepen 1999 – 2001; n=217

23 gegronde klachten naar aard beroepsgroep drie eerste jaren nieuwe beroepsgroepen 1999 – 2001; n=217 fysiotherapeutseksuele intimiteiten 50% psychotherapeutseksuele intimiteiten 40% verpleegkundigeseksuele intimiteiten 35% gz psycholoograpportage100% informatie derden

24 take home message  analyseer eigen foutenpatroon  complicatie besprekingen  alertheid op risicogroepen en risicofactoren  beroepsgerelateerde valkuilen