Verantwoord medicatieverbruik bij geriatrische patiënt AZ Nikolaas 02/2016

Waarom ! Veroudering = Veroudering farmacokinetiek Toename valrisico bij polyfarmatie Langere levens veerwachting ? Nodig ? Hier en daar is een stabilisatie

Te veel, > dan 5 Te lang, levenslang Te vaak, een kwaal = een medicament Onnodig, geen wetenschappelijk bewijs Niet rationeel, zomaar Gevaarlijk, Slaapmedicatie, hartmedicatie, diabetes, hoge bloeddruk, etc.

Niet aangepast op leeftijd Meer medicamenten, meer bijwerkingen 15% ziekenhuisopnamen bij ouderen is tgv ernstige bijwerkingen Verlies therapietrouw 50% neemt niet zoals het hoort Vergeten, overdreven of verkeerd gebruikt

Vanaf 5 medicamenten is Polyfarmacie De grotere groep dat beroep doen op de zorg Weinig rekening gehouden met eigen kenmerken en extragevoelig op iatrogeen schade 1 op 5 zelfstandige wonende ouderen krijgen minstens: 1 schadelijk recept - niet geschikt - lage dosering

Risicogroep De hoeveelheid levert extra risico op Vanaf 5, elke extra medicament 10 % > risico om te vallen. Complexe thuis zorg, te veel pioenen (huisarts specialist, verpleegkunde, familie etc.) 20 % ouderen krijgt jaarlijks een schadelijk recept

18.4 % opnamen op geriatrie tgv problemen met medicamenten 9.4 % waren partiële problemen met medicamenten Bij opname gemiddeld 5.7 medicamenten Bij ontslag 6.7 medicamenten, toch na rationalisatie van de medicamenten Psychotropa waren verminderd en laxatieva verhoogd

Ongewenste gebeurtenissen in Ziekenhuizen (ADR) (Adverse drug reactions) 1 op de 10 wordt zieker tijdens opname Ouderen 16.6 versus 4.1% Gemiddeld 6.5 ADR Tot 30 bij >75 jaar Vermijdbaarheid van 54 tot 60 % Van groep van ouderen werd 88 % als vermijdbaar opnames geclassificeerd tegen 24 % andere leeftijd groepen

Verkeerde dosis 22% Niet toedienen 17% Verkeerde middel 15.5% Verkeerde patiënt 10.4 Ten onrechte toegediend 7.9% Verkeerd voorgeschreven 5.2% Verkeerde toedieningswijze 3.1 Verkeerde tijdstip 2.4% Verkeerd klaargemaakt 1.4% Andere 14.4%

Ongewenste incidenten in thuiszorg (ADR) Niet toedienen 29% Fouten bij uitzetten medicatie 18% Verkeerde dosis 17% Wegens: Onzorgvuldigheid 43% Overdracht 13%

Casus 1 Patiënt (vrouw, 82 j) MVG: VKF, hartfalen Diagnose: pneumonie Therapie : R/ levofloxacine 500 mg 1x/d Thuismedicatie: Cordarone 200 mg 1x/d Emconcor mitis 5 mg 1x/d Marcoumar volgens schema Burinex 1 mg/dag Labo bij opname : MDRD 24, K+ 3,2 mmol/l

1. Belangrijke nevenwerking levofloxacine : hartritmestoornissen ‘levofloxacine dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patienten met risicofactoren voor QT-verlenging, zoals gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die QT-interval verlengen. Plotse dood hypokaliëmie=> risico↑ Epilepsie (contraindicatie) Oudere patienten en vrouwen kunnen gevoeliger zijn voor QTc-verlengende geneesmiddelen => in deze populatie voorzichtigheid geboden bij gebruik van levofloxacine’

Quinolonen zijn niet de eerste keuze bij antibiotica therapie 2. Farmacologische interactie: cordarone – tavanic: ‘vermijd combinatie’ 3. Nierinsufficiëntie: dosisreductie tavanic tot 250 mg/dag Interactie Tavanic - Marcoumar mogelijke verhoging van coagulatietesten (PT/INR) en/of (ernstige) bloedingen = > INR-controle nodig! Interactie Marcoumar – Cordarone: Marcoumar =C substraat YP3A4 , Cordarone inhibitor CYP3A4 Verhoogde werking marcoumar: verhoogde INR Quinolonen zijn niet de eerste keuze bij antibiotica therapie

Casus 2 Opname man 66 jaar (mentale retardatie) met epilepsie-aanval MVG: diabetes, levercirrhose, nierinsufficiëntie (MDRD 27) Therapie : R/ Keppra 500 mg 2x/dag Opvolging na enkele dagen: controle plasmaspiegel Keppra = ok, epilepsie onder controle, geen aanval meer gehad Tijdens opname: opvolging epilepsie, controle plasmaspiegel Keppra = ok, geen aanvallen meer gekregen

vermoeden urineweginfectie, voorlopig geen antibioticum start Probleem na een week: ‘s ochtends: patiënt niet goed wakker te krijgen, heel verdere dag verminderd bewustzijn => epilepsie toch niet onder controle??? Nakijken medicatie: Keppra 500 mg 2x/dag Tavanic 500 mg 1x/dag (bursitis) Augmentin 875mg 3x/dag Voltaren retard 75 2x/dag (bursitis)

Oplossing: Contra-indicatie Tavanic = epilepsie Nierinsufficiëntie: dosisreductie Tavanic (250 mg) Nierinsuff., levercirrose en slokdarmvarices: contra-indicatie voor voltaren + patiënt heeft geen pijn! Nierinsuff: Augmentin naar 2 per dag

Casus 3 Reden van opname: Patiënt gekend met voorgeschiedenis van hartritmestoornissen, waarvoor reeds jaren Cordarone wordt opgenomen met escalatie ritmestoornissen Thuismedicatie: Cordarone (ritmestoornissen) Reminyl 24 mg (recent gestart voor beginnende dementie) recent gestart bij deze patiënt veel voorkomende nevenwerking van Reminyl is hartritmestoornissen voorstel tot dosisreductie reminyl van 24 naar 16 mg. na enkele dagen bleken de ritmestoornissen opgelost.

Casus 4 86-jarige vrouw, opgenomen op geriatrie Opnamereden: sociale opname Nevendiagnose: bradycardie Thuismedicatie in pillenbox: reminyl retard 24 mg 2x/d selozok 100 2x 0,5 comp/dag Pantomed 20 mg 1x/d Sipralexa 10 mg 1x/d

Medicatiebrief meegebracht door familie: Reminyl (dosis?) 2 x3/d Selozok 100 mg 2 x 0,5 /d Pantomed 40 mg 1x/d Opmerking: ‘medicatie via PEGSONDE’ Patiënt heeft geen PEG-sonde! Uit vroegere dossiers: Reminyl 24 mg 1x/dag Patiënt kreeg PEG-sonde: switch naar reminyl 4mg 2 x 3 comp van 4 mg/dag Verwijdering PEG-sonde o.w.v. volledig abdominaal gegaan

Herswitch medicatie liep fout: uiteindelijk krijgt patiënt 2x24mg i. p Herswitch medicatie liep fout: uiteindelijk krijgt patiënt 2x24mg i.p.v. 1x24 mg Bij opname: bradycardie = nevenwerking van Reminyl en Selozok: Oplossing: dosisreductie Reminyl van 2x 24mg naar 1x24 mg/dag en voorlopig stop Selozok

Bijkomende info patiënt: Vergeet regelmatig pillen te nemen Neemt alle ‘vergeten’ medicatie de volgende ochtend samen, krijgt daar dan soms wel hoofdpijn van Opnamereden patiënt: Oppuntstelling diabetes hoofdpijn

Casus 6: paracetamol Postoperatieve pijntherapie: Paracetamol: 4 x 1 g/dag + Zaldiar 3 x 1/dag Totale dagdosis= 4 x 1 g +3 x 325 mg = 5300 mg = 33% boven de maximale dagdosis! Mogelijke nevenwerkingen bij overdosis: Tramadol: misselijkheid, braken, verwardheid, hallucinaties, convulsies, (extra bij combinatie met TCA, SSRI), verhoging van leverenzymes Afbraak door leverenzymes: kans op interacties met ↑ conc

Paracetamol: misselijkheid, braken, anorexie, veranderingen in het bloedbeeld (trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose, neutropenie), hepatotoxiciteit

Casus 7 Consult GST bij patiënt opgenomen op heelkunde voor totale heuppropthese na val Reden consult: slikproblematiek, alle medicatie zou geplet worden in het WZC? Patiënt neemt volgende medicatie, alles wordt geplet: Aldactone 25 mg 8h 1co Alendronate 70 mg weekly 1 co op maandag Burinex 1 mg 8h 1co Depakine Chrono 500mg, 2x daags, 8-20h Emconcor mitis 8h 1co Lanoxin 250mg 8h 1co Omeprazole 20 mg 8h 1co Unidiamicron 60mg, 8h 1co

Depakine chrono en Unidiamicron zijn geneesmiddelen met verlengde werking: mag niet geplet!

Casus 7 Opname van 74-jarige vrouw op geriatrie Reden van opname: laatste dagen hallucinaties waarbij ze haar overleden man naast haar ziet liggen, acute verwardheid MVG: insuline dependente diabetes mellitus type 2, maaglijden, hypothyroïdie, TKP, spinaalkanaalstenose met indeukingsfractuur, PLIF niveau 1, arteriële hypertensie, hyperlipidemie, alzheimer dementie Labo: nierfunctie MDRD 43-50

Thuismedicatie: 1. Accupril 20 mg 1x/d 2. Aldactazine 1x/d 3. Alendronaat 70 mg 1x/week 4. Amlor 5 mg 1x/d 5. Asaflow 160 mg 1x/d 6. Bromazepam 3 mg 1x/d 7. Dafalgan 1 g 3x/dag 8. Donepezil 5 mg 1x/d 9. Durogesic 50 mcg, 1x/3 dagen 10. Efexor excel 150 mg 1x/d 11. Emconcor 10 mg 1x/d 12. Haldol druppels 3x/d (recent gestart owv hallucinaties) 13. Humuline volgens schema 14. L-thyroxine 200 mcg 1x/d 15. Metformine 850 mg 2x/d 16. Pantomed 20 mg 1x/d 17. Tramadol 50 mg indien nodig 18. Zocor 20 mg 1x/d

Gesprek met patiënte: zoon vindt dat ze veel te veel pillen moet slikken therapietrouw??? Voorstel medicatiewijzigingen: Durogesic : dosis werd recent (>1 week) verhoogd van 25 naar 50 mcg Nw: verwardheid en hallucinaties Terug afbouw naar 25 mcg 2. Alendronaat reeds sinds 2007 = 8 jaar huidige richtlijnen: niet zinvol > 5jaar Patiënte neemt geen calcium en vitamine D Stop alendronaat 3. Asaflow 160 mg /d patiënte met maaglijden primaire preventie? Dosisreductie tot 80 mg/d

. Metformine patiënte reeds insuline dependent Metformine volgens bijsluiter CI bij MDRD <50 consult endocrinoloog met stop metformine en aanpassing insulineschema 5. Stop thuismedicatie accupril owv hypotensie 6. Stop donepezil verhoogd risico op bradycardie in combinatie met emconcor Geriater twijfelt aan diagnose dementie 7. Stop tramadol combinatie met durogesic niet aangewezen hallucinaties en verwardheid = nw tramadol 8. Poging tot afbouw bromazepam van 3 mg naar 1,5 mg

9. Efexor excel 150 mg farmacologische agonisten: efexor-durogesic-tramadol : serotonine modulatoren Nw: hypertensie, glaucoom, tachycardie, aritmie, glycemie ontregeling, cholesterolverhoging, verwardheid, abnormale dromen, hallucinaties,… Voorzichtigheid geboden bij nierinsufficiëntie Afbouw tot 75 mg, daarna eventueel tot stop 10. Farmacokinetische interactie : amlor – zocor mogelijks verhoogde plasmaconc zocor mechanisme? Competitie voor CYP 3a4? 11. Interacties Haldol Seroquel; extrapyramidale nevenwerkingen

CASUS 8 Vrouw 55 jaar. Weken met krachtverlies bovensteledematen, en gangmoeilijkheden Uitgebreide neurologische onderzoek (universitair ziekenhuis) Diagnose ????? Thuis medicatie: STATINE. Genezing na stoppen STATINE Rode Rijst = Statine

VARIA Donezepil, Reminyl, Quinolones = PLOOTSE DOOD SSRI: Hyponatriemie VIT D-Calcium: Hyperparathiroidisme PPI: Dementie, Vit B12 defficientie Statines: Spier en gewrichtpijn ,Lever, Het gebruik van statines de kans op ziektes als kanker, diabetes en verschillende hart en vaatziekten verhoogt.

Zitromax-quinolones: is MODE maar : Verlengde cardiale repolarisatie en verlengd QT interval, met bijgaand risico van ontwikkeling van hartritmestoornissen en torsades de pointes.

BESLUIT Het gebruikt van meerdere geneesmiddelen draagt bij aan kwaliteit en zelf aan verlenging van leven - Nodig - Rationeel - Lang genoeg - Gedoseerd op leeftijd - Wetenschappelijk bewijs

De Beers criteria: Dosis; Vermeden Is medicatie nodig? Goede indicatie? Goede diagnose? Geen nutteloze geneesmiddelen, ze kunnen nadelen vertonen Denk na voor dosering, aangepast aan nier en lever functie Vorm van het geneesmiddel, tablet, suppos, siroop Elke nieuw symptoom kan een bijwerking of stopzetting van een geneesmiddel

Denk met interacties Vermijd combinatiegeneesmiddelen Evalueren therapietrouw van de patiënt Stoppen van een geneesmiddel is even belangrijk als met een geneesmiddel beginnen Regelmatig evaluatie van medicatie is zeer belangrijk. Rol van ziekenhuis apotheker. De integratie van fysiologische, sociologische en economische gegevens is van doorslaggevend belang in de geriatrische praktijk

Met dank aan Iedereen dat is blijven zitten En aan onze Klinische apotheker Katrien Blauwhoff