De gezondheidszorg in evolutie: uitdagingen en keuzes 1 Erik Schokkaert (Departement Economie, KULeuven)

Inleiding Er zijn meer uitdagingen en keuzes dan ik op twintig minuten kan samenvatten. Ik ga proberen enkele stereotiepe opvattingen te ontkrachten. We moeten de clichés voorbij, als we de uitdagingen willen aanpakken. 2

1. Mogen de uitgaven blijven stijgen? Groei van de uitgaven in de gezondheidszorg: groeiende bekommernis om de gevolgen voor het overheidsbudget. Waarom stijgen de uitgaven? –NIET omwille van de vergrijzing. –NIET omdat de inefficiëntie “toeneemt”. Vooral omwille van de technisch-wetenschappelijke vooruitgang. 3

Bereidheid tot betalen? Een daling van de uitgaven is niet noodzakelijk optimaal vanuit welvaartsstandpunt. Het is evident dat kosten en baten tegen elkaar moeten afgewogen worden. Bereidheid tot betalen? Het is zeer normaal dat in een rijker wordende samenleving het aandeel van uitgaven aan gezondheidszorg stijgt. –“As we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing – or an extra year of life?" (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007). 4

Stijgen de uitgaven te snel? 5 Gezondheidszorg Recreatie en cultuur

Wat is dan het probleem? Er worden meer en meer vragen gesteld bij de collectieve, solidaire financiering. 1.De mensen zijn zich onvoldoende bewust van de voordelen van een universeel verzekeringssysteem (tenminste zolang ze niet met ziekte geconfronteerd worden in hun directe omgeving). 2.Een universeel systeem van ziekteverzekering zoals het Belgische realiseert impliciet solidariteit: –tussen goede en slechte ex ante risico's; –tussen hoge en lage inkomens. 3.Er bestaan twijfels over de efficiëntie van het systeem. 6

De uitdaging voor de toekomst De uitgaven gaan zeker blijven stijgen. Als we terugvallen op private financiering, is gezondheidszorg in twee snelheden onvermijdelijk. Om het collectieve systeem overeind te houden moeten burgers het gevoel hebben dat ze “waar voor hun geld” krijgen. 7

2. Gemakkelijk: werk de verspilling weg? Er is zeker veel “verspilling” in de gezondheidszorg,......maar die is er in alle landen van de wereld. Oorzaak: probleem van (asymmetrische) informatie. Er zijn geen gemakkelijke oplossingen. Voorbeeld: hoe betalen we verstrekkers? –PER PRESTATIE? Veel inspanning, kwaliteitsbeslissingen op basis van gereguleerde prijzen, aanbodgeïnduceerde overconsumptie. –LOON? Minder inspanning, lagere kwaliteit (?), geen overconsumptie. –CAPITATIE? Inspanning en kwaliteit o.k. als patiënten geïnformeerd kunnen kiezen, gevaar van risicoselectie. 8

Minder economistisch geredeneerd: in een verzekeringssysteem steeds incentieven voor overconsumptie binnen arts-patiënt-relatie… 9 Is het verstandig om van onze verstrekkers “economisten” of “boekhouders” te maken?

3. Natuurlijk hebben wij een markt Universeel en verplicht systeem van ziekteverzekering met zeer brede dekking. Vrije keuze van ziekenfonds, maar ziekenfondsen hebben niet de instrumenten om uitgaven te controleren. Zeer veel keuzevrijheid op verstrekkersmarkten (inclusief ziekenhuizen): –grote therapeutische vrijheid voor de verstrekkers. Grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. –betaling per prestatie nog steeds dominant. Bovenop de officiële prijzen kunnen supplementen aangerekend worden. 10

Evolutie van ziekenhuissupplementen 11 Bron: CM.

Verschillen tussen ziekenhuizen 12 Bron: CM.

Werkt die markt? Economische theorie leert ons dat concurrentie over prijs én kwaliteit niet noodzakelijk tot optimale resultaten leidt. Resultaten bepaald door reacties van vragers en aanbieders: –De meeste patiënten zijn zeer slecht geïnformeerd over de supplementen. –Weinig informatie over de kwaliteit van de ziekenhuizen en verstrekkers. Zowel ziekenfondsen als verstrekkers zijn huiverig om die informatie te verspreiden. –Relatief veel informatie over “subjectieve” kwaliteit en klantvriendelijkheid. 13

Wat kunnen we dan voorspellen? Concurrentie speelt op elementen die voor de patiënten "observeerbaar" zijn: –geen echte prijsconcurrentie. –geen concurrentie om betere kwaliteit gezondheidszorg te leveren. –concurrentie op "subjectieve" kwaliteit: geen (amper) wachtlijsten. hoog niveau persoonlijke dienstverlening. 14

4. Het beste systeem van de wereld? 15 Bron: Eurobarometer.

“Objectieve” gezondheidsresultaten 16 Bron: Nederlandse Zorgbalans 2014.

17 Bron: Nederlandse Zorgbalans 2014.

5. Verbeter de marktwerking In alle Europese landen tendens naar meer marktwerking: OFWEL vrije keuze op verzekeringsmarkt, beperking van keuze op verstrekkersmarkt, verzekeraars onderhandelen met verstrekkers (Nederland, Zwitserland). OFWEL weinig of geen keuze op “verzekeringsmarkt”, toename van de keuzevrijheid op verstrekkersmarkten (UK). België kon beide richtingen uitgaan, maar lijkt duidelijk voor de tweede weg te kiezen. 18

VOORWAARDE: patiënten moeten beter geïnformeerd worden over kwaliteit en prijzen. Dit is DRINGEND. Alternatief voor ernstige informatieverspreiding is Internet-gedoe. 19

20

21

6. Efficiëntie verhogen, vrijheid beperken Men moet van die marktwerking geen wonderen verwachten (precies omwille van probleem van informatie-asymmetrie). Regulering zal steeds noodzakelijk zijn. Introductie van meer/betere financiële prikkels op microniveau wenselijk. 22

Een onvermijdelijke evolutie Verschuiving in de richting van prospectieve financiering van verstrekkers en ziekenhuizen. Inkrimping van de "keuzevrijheid": Medische guidelines. Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties. Globaal medisch dossier en verlaging remgelden. Stimuleren generische geneesmiddelen. Discussies over de invoering van meer financiële prikkels – kwaliteitsgerelateerde betaling. Invoering zorgprogramma’s. Uitbouw zorgzones. 23

Deze evolutie is onvermijdelijk en gaat zeker en vast verder gaan. Er is geen alternatief. Dit gaat de vrijheid van verstrekkers én patiënten verminderen: iedereen gaat minder gelukkig worden (maar wellicht gezonder). Hoe wegen we subjectieve tevredenheid en "objectieve" gezondheidsresultaten tegenover elkaar af? 24

Besluit 25 1.De uitgaven in de gezondheidszorg zullen en moeten blijven stijgen. 2.Wij moeten leren leven met verspilling. 3.Er is in het Belgische systeem veel marktwerking. 4.Wij hebben niet het beste systeem van de wereld, maar wij zijn supertevreden. 5.Er moet dringend werk gemaakt worden van betere kwaliteitsinformatie voor de patiënten. 6.Efficiëntie vereist dat de vrijheid van verstrekkers (en patiënten) wordt ingeperkt. Mensen zullen gezonder worden, maar minder tevreden.