PIV Webinar 14 januari 2016 Chris van Dijk

Fraude; Medisch traject; Ter beschikking stellen medische gegevens aan schadebehandelaar

Wat is fraude? Doelbewust benadelen van verzekeraar om er zelf beter van te worden, bijv.: Niet de waarheid, maar een ander verhaal vertellen; Meer opgeven dan kapot is; Een klachtenpatroon verzinnen of aandikken.

Bron: Verbond van Verzekeraars 2014

Googlen & persoonsgegevens: juridisch kader Wet bescherming Persoonsgegevens (Wbp) Grondrecht privacy (art. 10 Grondwet, 8 EVRM) Grondrecht bescherming Persoonsgegevens (art. 8 Handvest Grondrechten EU) Gedragscode verwerking persoonsgegevens Financiële Instellingen (GVP) Richtlijn bescherming persoonsgegevens (1995/46/EG) Gedragscode persoonlijk onderzoek

Normen internet onderzoek (Toepassingsbereik WbP) Persoonsgegeven (art. 1): elk gegeven betreffende een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon Bestand (art. 1): bestand: a) elk gestructureerd geheel van persoonsgegevens, b) ongeacht of dit geheel van gegevens gecentraliseerd is of verspreid (art. 2) a) geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens, alsmede b) de niet geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens  die in een bestand zijn opgenomen of die bestemd zijn om daarin te worden opgenomen.

Normen (Wbp) internet onderzoek verzekeraar Proportionaliteit/subsidiariteit Doelbinding (art. 7-9 Wbp en 4.2-4.4, 5.2 en 5.5 GVP): welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden verzameld (o.a. fraude). Grondslag (art. 8 Wbp en 4.3 GVP) o.a. de gegevensverwerking noodzakelijk is voor de behartiging van het gerechtvaardigde belang van de verantwoordelijke of van een derde aan wie de gegevens worden verstrekt, tenzij … Informatieplicht & rechten betrokkene (art. 33-42 Wbp en 4.8 e.v en 7.1-7.4 GVP)

Proportionaliteit / subsidiariteit Noodzaak van het internet onderzoek? Kan informatie op andere wijze worden verkregen? Niet alles wat op internet is gepubliceerd is waar! Is de informatie afgeschermd? Omvang onderzoek / duur onderzoek Gegevens inzien, verzamelen, opslaan en reproduceren (on)rechtmatig verkregen bewijs?

Waarom een gedragscode?

Persoonlijk onderzoek? (Feitenonderzoek Het onderzoek dat wordt ingesteld naar de feiten, omstandigheden en gedragingen van betrokkene die nodig zijn voor de beoordeling van een verzekeringsaanvraag, lopende verzekeringsovereenkomst, schademelding of andere aanspraak op uitkering of prestatie.) Haviltex/objectieve uitleg van de Code? Zie toelichting code

Wanneer mag het? Feitenonderzoek geeft onvoldoende uitsluitstel of Gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, zodanig dat bij de verzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude (…) is ontstaan.

Feitelijk onderzoek/persoonlijk onderzoek Ook internetonderzoek kan, afhankelijk van de intensiteit, kwalificeren als ‘persoonlijk onderzoek’, zodat GPO van toepassing is Bijv. bij onafgebroken observeren, onderzoeker wordt ‘vriend’ en krijgt daarvoor informatie op selectieve informatie. Los daarvan: WBP geldt, verzekeraar moet altijd verantwoording kunnen afleggen over rechtmatigheid of dit nu pers. onderzoek of feitenonderzoek is)

Proportionaliteit en subsidiariteit Proportionaliteit: Afweging dat de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene niet onevenredig mag zijn in relatie tot het doel van de beoogde verwerking van persoonsgegevens. Subsidiariteit: Afweging of het doel van het persoonlijk onderzoek (en de daarbij te hanteren bijzondere onderzoeksmethoden en -middelen) in redelijkheid niet op een andere voor betrokkene minder nadelige wijze kan worden bereikt.

Wie beslist het? Niet dossierbehandelaar zelf! Veiligheidszaken Vier ogen-principe

En achteraf? Informeren!

Wat gebeurt er met bewijs dat is verkregen door een schending van de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek?

Onrechtmatig verkregen bewijs? Deze ‘problematiek’ valt uiteen in twee vragen: Wanneer is sprake van onrechtmatig verkregen bewijs? Zal de rechter onrechtmatig verkregen bewijs meewegen?

(Uitsluiting) Onrechtmatig verkregen bewijs HR 18 april 2014, HR:2014:942: Feitelijk was de aanleiding om een onderzoek in te stellen in de zin van de Gedragscode niet aan de orde: verzekeraar heeft subsidiariteitsbeginsel geschonden. Ook geen structureel gebrek aan medewerking. Nu rechtvaardigingsgrond ontbreekt is sprake van onrechtmatig verkregen bewijs; Geen alg. regel dat rechter geen acht mag slaan op onrechtmatig verkregen bewijs, daarvoor bijkomende omstandigheden nodig (art. 152 Rv). Ic.: strookt niet met doel Code om in dit geval (geen redelijk vermoeden) bewijs te gebruiken. NB Code product van zelfregulering. (door ander onrechtmatig.verkregen HR 11/7/2014, HR:2014:1632)

Rb. Oost Brabant 19/11/2015, RBOBR:2015:6575 Werkneemster: met kleinste dingen hulp nodig; Onafhankelijk arts: tussen 20-49 en 50-79% b.i. (volledig functioneel verlies li-arm en deels re-arm); Deelgeschil: rechter: rapport bindend ; Observatie: tilt haar kind uitvoerig; tweede deelgeschil

Hof Arnhem-Leeuwarden 15/9/2015, GHARL:2015:6816 Het blijft ingewikkeld! Stratenmaker (stevige sporter): (2003) op 56 jaar bedrijfsongeval (hoofd tegen mobiele bak) Expertise: o.a. wielrennen gestopt; lange marsen gestopt; Internetonderzoek

Fiets Amstel Curaçao race ( 80km) (2005 t/m 2009) Pre-ride Twente (100 km); Wielertocht Luxemburg-Valkenswaard (250km) (2009) Alpe d’Huez (2008-2009) Amstel Gold race (2009) Wandelen Kennedymars Haaksbergen (80 Km) (2008-2009) Nachtmarathon Haaksbergen (42 km) (11e van 510) Skiën (2008)

Confrontatie: wrak dat nauwelijks meer uit huis kwam

Aegon: zeer actief sport en sociaal; fraude, onverschuldigd EUR 170 Aegon: zeer actief sport en sociaal; fraude, onverschuldigd EUR 170.000 betaald Rb. Zeker vanaf 2005 weer in staat te werken; geen o.d. Maar wel onverschuldigde betaling: EUR 75.000 terug betalen Hoger beroep: Aegon, o.a. Reflexwerking art. 7:941 lid 5 BW

Onrechtmatig verkregen bewijs? Fraude? Hof: nee, wellicht wel sprake van persoonlijk onderzoek, maar geen sterke inbreuk pers. levenssfeer, alg. toegankelijke informatie, geen stelselmatig observeren e.d. (aanleiding discrepanties verklaringen) Tav. Fraude. Bewijs rust op Aegon. Vele getuigenverklaringen (19) die ondersteunen dat eiser maar in beperkte mate heeft gesport. Hof activiteiten grotendeels beperkt gedaan sommige geheel (met hulp); geen opzettelijke misleiding (gezien prestaties voor ongeval) Wel gebreken steviger aangezet; vanwege hartklachten en statistiek zonder ongeval vanaf 59 niet meer zwaar werk; met ongeval kan hij wel acq. en adm. werk; bekr. vs. Rb.

Andere uitspraken Rb Rotterdam 28 mei 2014, RBROT:2014:6171: )PO i.h.k.v. AOV mocht) Rb Noord-Holland 26 juni 2014, RBNHO:2014:5555 (Casino at Pokerhuis: relevante overweging over voorwenden lichamelijke klachten; onderzoek mocht) Rb Rotterdam 17 september 2014, RBROT:2014:7637 (PO is strijdig met GPO) Rb Noord-Nederland 26 november 2014, RBNNE:2014:6661 (internetonderzoek mag) Rechtbank Midden-Nederland 5 februari 2015, C/16/3 673 79 / HA ZA 14-337 (website PIV) (internetonderzoek mag)

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Handreiking & Checklist Verbond van Verzekeraars

Medische gegevens, paragraaf en onafhankelijke expertise

De februari 2008 -beschikkingen van de Hoge Raad De stappen: Onafhankelijke deskundige beslist welke gegevens nodig zijn Alle medisch informatie die is verstrekt aan deskundige in kopie aan de medisch adviseur van de verzekeraar (belang?) Als geen beroep op blokkeringsrecht (volgens tekst) óók de verzekeraar recht op inzage in alle medische informatie. (rol desk. doorslaggevend) Weigert benadeelde zonder gegronde bevonden gewichtige redenen, dan zal rechter in de hoofdprocedure uit die weigering de gevolgtrekking kunnen maken die hij geraden acht.

De februari 2008 -beschikkingen van de Hoge Raad Indien in de procedure waarin het voorlopige deskundigenbericht wordt overgelegd, blijkt dat voor de beoordeling daarvan of voor een aanvullend onderzoek dergelijke gegevens nodig zijn, dan zal de rechter in de procedure op de voet van art. 22 Rv de partij die het aangaat een bevel tot het overleggen daarvan kunnen geven. Eventueel kan, waar dat mogelijk is, art. 843a Rv toepassing vinden.

De februari-arresten van de Hoge Raad Rb. R’dam LJN AU8571. Zien alleen op voorlopig deskundigenbericht. Artikel 22 en 843a RV alleen in een bodemprocedure (bijv. als ten onrechte geen gegevens zijn opgevraagd; of buiten gebied deskundige) Geen inhoudelijke aanknopingspunten voor vraag welke gegevens in welke gevallen noodzakelijk zijn.

Onafhankelijke expertise naar schadebehandelaar! Bij een eenzijdig expertiserapport bepaalt de medisch adviseur of en, zo ja hoe, ter beschikking komt van de schadebehandelaar van de verzekeraar Dat ligt anders bij een op gezamenlijk verzoek uitgebracht expertiserapport. Volgens vaste jurisprudentie is het blokkeringsrecht van toepassing op onafhankelijke medische expertises in letselschade, zowel als zij in als buiten rechte worden uitgebracht. Bij geen beroep op het blokkeringsrecht, mag het expertiserapport niet alleen aan de medisch adviseur maar eveneens aan de schadebehandelaar van de verzekeraar ter beschikking worden gesteld.

Vgl. Medische paragraaf ‘De centrale verantwoordelijkheid van de medisch adviseur voor de medische gegevens geldt hier wel, maar voor het oordeel dat het rapport niet aan de schadebehandelaar ter beschikking kan worden gesteld bestaat in principe geen ruimte meer

Vgl. PIV Stappenplan Daarnaast zijn veel medisch adviseurs beducht voor een mogelijke tuchtrechtelijke veroordeling, ofschoon er tot op heden geen tuchtrechtelijke uitspraken bekend zijn waarin een medisch adviseur is veroordeeld wegens het beschikbaar stellen van een gezamenlijk aangevraagd expertiserapport aan de schadebehandelaar (of een andere bij de afwikkeling van de schade betrokken persoon). Zeker wanneer deze handelswijze goed kan worden gemotiveerd, waarbij zoals gezegd onder meer kan worden verwezen naar de MP en de op dit moment geldende jurisprudentie op dit gebied, valt een dergelijke veroordeling ook niet te verwachten.’

Het medisch traject Beoordeling causaal verband & bepaling omvang van geleden schade  vereist medische informatie! Vergelijking tussen de (toekomstige) situatie met ongeval en hypothetische situatie zonder ongeval  inzicht in de medische toestand van de benadeelde van vóór en na ongeval! Niet inschakelen kan beroepsfout zijn: Hof Leeuwarden 5 september 2007, VR 2008, 60.

Belangentegenstelling (hypothese) Verzekeraar: Optimistische inschatting met ongeval; pessimistische inschatting zonder ongeval; (belang verzekeraar inzicht medische info vóór en ná het ongeval) (casus: info vechtpartij + klachten voor ongeval Benadeelde: pessimistische inschatting na ongeval; optimistische inschatting zonder ongeval. (belang: hoe minder info hoe minder aanknopingspunten pessimistische inschatting zonder ongeval) (let wel fin. tegenstelling: in feite belang beide partijen om tot een oplossing te komen binnen een redelijke termijn)

Geen aanknopingspunten voor selectie vooraf Uitgangspunt: alle relevante informatie (vgl. art. 21 Rv.) Wat is dat? Geen werkbaar criterium (probleem potentieel alles): Wat relevant is verschilt per stadium zolang niet duidelijk of X verlies aan zelfwerkzaamheid claimt ook pre-existente rugklachten relevant; indien niet deze klachten niet relevant; als X metselaar weer wel) als desk. over vechtpartij heeft beslist die gegevens niet meer relevant

MAA en MAS zelfde informatie? Selectie door MAS geen optie: wat relevant is, is resultante van discussie tussen partijen (gestuurd door inhoud dossier etc). Niet ene partij van oordeel andere afhankelijk maken. Equality of arms (zie ook HR). Conclusie vrijwel onvermijdelijk MAS en MAA zelfde informatie, maar gerechtvaardigde belangen benadeelde daartegen dan? Belangenafweging vooraf!

Belangen benadeelde Zuiver privacybelang (hoge rangorde, algemeen belang: medisch beroepsgeheim en vrije toegang gezondheidszorg) Tactische belang: hoe minder info hoe minder aanknopingspunten voor verweer. A. Minder legitiem: waarheidsvinding, mededelings- en informatieplichten ook in preprocessuele fase (art. 6:2 BW). Achterhouden gegevens roept argwaan op. Ook gegevens niet in eigen voordeel (vaststellingsovk vernietigbaar?). b. Wel legitiem voor risico onterechte verweren (. Is de MAA altijd wel objectief zoals zijn beroepscode eist? (vgl. Rb. Zutphen 7 november 2007, JA 2008, 13, extra smartengeld)

Medische paragraaf GBL (omvang schade) Algemene uitgangspunten; Het vragen van medisch advies; Het verzamelen van en de omgang met medische informatie; Het medisch advies; De medische expertise. (www.rechten.vu.nl>onderzoek>onderzoeksinstituten en- centra>projectgroep medische deskundigen>projecten>het medisch het medisch beoordelingsproject bij letselschade) (vgl. Stappenplan Medisch Traject PIV 29/10/2013)

Algemene uitgangspunten In het medisch beoordelingstraject: dient het begrip ‘ proportionaliteit’ te allen tijde voorop te staan (minimum inbreuk); wordt zoveel mogelijk transparantie + controleerbaarheid nagestreefd. Centrale verantwoordeliijkheid medisch adviseur voor verzamelen van- en de omvang van medische informatie, zie Gedragscode Persoonsgegevens Financiele Instellingen (niet advo’s, risico filteren nadelige info).

Algemene uitgangspunten 4. Objectiviteit en onafhankelijkheid medisch adviseur. 5. Interactie opdrachtgever en medisch adviseur (ieder moment). 6. Advies inschakelen belangenbehartiger, ook bij aanvullende info voor ongeval of geruime tijd na ongeval, nadelige conclusies adh daarvan. 7 Zonder medisch beoordelingstraject geen finale kwijting, anders voorbehoud voor nadelige gevolgen die zich in de toekomst kunnen voordoen.

Vragen medisch advies Gekwalificeerde medisch adviseur (BIG, beroepscode en toegespitste scholing) Aanlevering feitelijke achtergrondinformatie (oa. toedracht, medische, arbeids- en sociale aspecten, aard en omvang belangrijkste schadeposten, evt geschilpunten) en concrete vraagstelling

Vragen medisch advies 3. Model-adviesaanvraag en vraagstelling. Gericht en concreet: a. info bij elke zaak (info specifiek ongeval) b. info bij een aanzienlijk aantal zaken, soms (orange) c. info van belang bij een beperkt aantal zaken (rood) (zie werkdocument 2) Van belang looptijd <2 jr. aanwijzingen voorgeschiedenis

Het verzamelen en omgang met med. info. Geinformeerde toestemming benadeelde voor verzamelen en omgang, wie, wat, waarom? (werkdocument 3-1). Medische info opvragen kan alleen met toestemming a. door belangenbehartiger (verlengde benadeelde), zie par. 3.2. KNMG richtlijn omgaan met medische gegevens (wel alg. machtiging) b. Met gerichte medische machtiging door medisch adviseur verzekeraar, zie art. 6.1.4. Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens

Het verzamelen en omgang met med. info. 3. Niet meer med. info dan in concrete geval noodzakelijk (proportioneel en subsidiair) verzamelen en opvragen gegevens omtrent de gezondheid voorbehouden medisch adviseur en zijn staf. 5. Motiveren als meer info dan specifiek ziet op ongeval.

Proportionaliteit bij opvragen meer med.info Uitgangspunt: gerichte vragen medische info, schadeveroorzakende gebeurtenis zelf; Soms aanvullende vragen over voor ongeval of geruime tijd erna (huisartsgeneeskundig dossier). Dan zorgvuldige motivering: Looptijd van de schade en de omvang van de letselschadevordering De aard en de complexiteit van het letsel Klachten en klachtenverloop Relevante medische voorgeschiedenis Opstelling benadeelde.

Opvragen medische info: Gerichte feitelijke vragen, tenzij niet mee kan worden volstaan (motiveren; zie ook par. 3.2. KNMG richtlijn); Gericht verzoek medische voorgeschiedenis bijv. Specifieke klachten, eerder ongeval, a.o. Ook als geen gerichte vragen, beperking tot < 2 jr. Voor ongeval., als daar wat uit blijkt weer gerichte vragen naar eerdere periode. NB Arts mag slechts feitelijk antwoord geven over toestand en behandeling NIET waardeoordeel gezondheid, causaal verband, prognose (3.2. KNMG)

Gelijke toegang tot relevante medische info Uitgangspunt: alle relevante medische info bij beide medisch adviseurs; Tenminste moeten medisch adviseurs melding maken van alle door hen opgevraagde medische info en geraadpleegde info en de medische info over en weer ter beschikking stellen.

Proportioneel omgaan met medische info Verschil: Medisch advies; Onderliggende originele medische info. Medisch advies voor o.a. Schaderegelaar, mits 1) adequate wijze van geheimhouding en 2) de inhoud van belang voor werk (‘need to know’) . Vanwege juridisch/medische beoordeling soms nodig onderliggende stukken verstrekken/bespreken (dan goede toelichting medisch adviseur)

CTG 15 mei 2007, 2007.101 Niet irrelevante en niet becommentarieerde medische stukken door medisch adviseur verstrekken. Gevaar van onjuiste interpretatie. Dat moet worden voorkomen. Uit uitspraak volgt naar alle waarschijnlijkheid niet dat nooit medische gegevens worden mee gezonden, zolang zij maar relevant zijn en becommentarieerd door arts (zie ook 3.6.4. Medische Paragraaf)

Transparantie en controleerbaarheid Inzage in elkaars medisch advies (CTG 19/7/2007, 2006/026: ‘wenselijk’ Voor benadeelde vermoedelijk op de voet van art. 35 Wbp (niet duidelijk); vermoedelijk ook tav aansprakelijkheid arts (o.a. LJN BV2565) Medische paragraaf: adviezen waarop men zich beroept overleggen. Voordeel: * benadeelde ziet wat er gebeurt; * geen denaturering adviezen; * meer openheid medische advisering, betere toetsbaarheid.

Voldoende ruimte voor gedachtewisseling en overleg Goed om onderscheid te maken tussen: Traject voordat advies tot stand komt; Advies waarop partij zich beroept. Voortraject betitelen als ‘interne notities’, dan uitz. Art. 43 e WBP (noodzakelijk in het belang van rechten en vrijheden) Zie ook par. 4 Stappenplan medisch traject.

Last but not least Door melding te maken van alle medische info, ook irrelevante, door medische adv. benadeelde kan medisch adviseur verzekeraar inzichtelijk worden over welke info hij beschikt en of hij alle relevante info heeft ontvangen en nog andere info wil (dus ook vermelding info die medisch adviseur benadeelde niet relevant vond, door bijv. Brief van dr. A. Orthopeed aan huisarts d.d.). Medische adviezen schriftelijk. (Goma: aanbeveling met het oog op beoordeling aansprakelijkheid en gevolgen relevante medische en feitelijke gegevens, ook voor schadebehandelaars)