PSYCHOPATHIE EN ASP We spreken ook over antisociale problematiek of wellicht beter nog een antisociaal spectrum

woord vooraf Bij antisociale problematiek is er sprake van een ingewikkeld samenspel biologische, psychologische sociale omstandigheden In de kern niet veel anders dan andere stoornissen als schizofrenie, angst en depressie

woord vooraf Verschil: niet door iedereen gezien als stoornis (mad versus bad) Zoeken zelf vaak geen hulp Geen actieve belangenverenigingen Geen rol van big farma Nauwelijks onderzoek naar resultaat van behandelingen Er is vooral een roep om strenger straffen

Wat moet u weten aan eind van de lezing ASP is de meest voorkomende ps Eerste levensjaren cruciaal in pathogenese Er is een biopsychosociaal verklaringsmodel Amygdala en prefrontale cortex Cortisol en testosteron Trauma en hechting Armoede en honger De psychopaat bestaat niet!

DEFINITIES Psychopathie: volgens concept van Hare Factor 1 Factor 2 Arrogante en misleidende interpersoonlijke stijl Tekortkomingen in emotioneel functioneren Factor 2 Impulsieve en onverantwoordelijke leefstijl Antisociaal/crimineel gedrag

DEFINITIES APS volgens DSM 5 Beperkt en weinig uitgewerkt concept Nieuwe en betere definitie heeft het niet gehaald

Historie Pinel (1801, Frankrijk): manie sans delire. Patiënten gedroegen zich impulsief en onacceptabel, maar wisten wel wat ze deden. Rush (1812, VS): moral derangement. Intacte intelligente, sociaal ontwrichtend gedrag, geen zorgen om consequenties, geen schuldgevoelens.

Historie Prichard (1835, UK). Moral insanity. Morele principes en vermogen tot zelfsturing zijn aangetast. Kraepelin (1907, Duitsland). Psychopathie. Verzamelnaam voor wat we nu persoonlijkheidsstoornis zouden noemen. Geboren criminelen, prikkelbaren, impulsieven en excentriekelingen.

Historie Partridge (1930, VS). Sociopathie. Verstoorde normen en emoties, instabiel, manipulerend, impulsief en egoïstisch. Oorzaak kan in biologie en in omgeving liggen (aanpassing aan bepaalde psychosociale omstandigheden)

Historie Karpman (1948, Duitsland). Psychoanalyse. Psychopathie vooral zien als een emotionele stoornis. Noodzaak tot snelle behoeftebevrediging leidt tot impulsieve, onverantwoordelijke en sociaal beschadigende levensstijl.

Historie Cleckley (1941, VS): The mask of sanity Psychopathie meer wetenschappelijk benaderd 16 symptomen/eigenschappen Gestoorde emotieregulatie is de kern van psychopathie (semantische afasie)

Historie DSM Sociopathie in eerste versies Later APS Het is niet gelukt het psychopathie begrip in de DSM te integreren

Historie R. Hare (1980, Canada). PCL-R Borduurt voort op het werk van Cleckley 2 factoren, 4 facetten Nauw omschreven, goed meetbaar concept 20 items Nog steeds de gouden standaard

Historie D. Cooke (2006, UK). 3-factoren model Antisociale leefstijl komt voort uit psychopathie, maar maakt er geen wezenlijk onderdeel van uit. Eigenschappen van psychopathie veranderen gedurende iemands leven. Dit meetbaar maken met CAPP. Zo kun je ook behandelresultaten meten.

Historie Patrick (2009). Triarchische model Boldness (onbevreesdheid) Disinhibition (problematische impulscontrole) Boldness (onbevreesdheid) Meanness (gemeenheid) Leiden in combinatie met elkaar tot psychopathie Goede neurobiologische onderbouwing

Conclusie uit historisch overzicht Psychopathie begrip heeft zich ontwikkeld tot een goed omschreven begrip met sterke empirisch-wetenschappelijke wortels Zowel biologische, psychologische als sociale factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan. Wetenschappelijke onderbouwing van ASP is zwak.

Controversen Lifetime diagnose volgens PCL-R klopt niet met klinische realiteit PCL-R mist een theoretische fundering Is criminaliteit een essentieel onderdeel van psychopathie? Items als achterdocht en gebrek aan angst zouden onderdeel moeten uitmaken van de PCL-R

Epidemiologie ASP 1-3 % (gevangenis 30-75%) Psychopathie 0,6-1% (gevangenis 10-30%) Mannen >vrouwen Gender-bias? Prevalentie neemt af met stijgen van de leeftijd

Invloed cultuur Psychopathie komt voor in alle culturen. Voorbeeld: Inuits (kunlangeta) Factor 1 is vrij constant (liegen, bedriegen, gewetenloos, kil) In factor 2 (gedrag) zit culturele variantie

Invloed cultuur Individualistische cultuur bevordert listig, manipulatief en parasitair gedrag. Antisociaal gedrag komt meer voor in individualistische dan in collectivistische samenlevingen

Comorbiditeit Bij ASP eerder regel dan uitzondering Middelenmisbruik (45%) : deels gezamenlijke onderliggende etiologie ADHD Angst en depressie Andere persoonlijkheidsstoornissen

Differentiaal diagnostiek ASS ADHD Andere persoonlijkheidsstoornissen Verstandelijke beperking Psychotische stoornis (soms met secundaire psychopathisering)

Jeugd Antisociale problematiek begint vaak al op jeugdige leeftijd. Zorgvuldige diagnostiek is vereist Interventie mogelijkheden worden beter Slechtere prognose bij jonger begin callous-unemotional (kil en emotieloos)

Vrouwen met psychopathie Onderzoek vooral in forensische settings. Reden voor geweld is net als bij mannen: Winstbejag, zelfverheerlijking, overheersing Echter vaker reactief, relationeel en indirect. Manipulatiever (Seks), emotioneel instabieler en minder stabiel zelfbeeld Gender bias: Borderline

Biologie Er is geen twijfel over het feit dat biologische factoren een rol spelen bij antisociaal gedrag Plaatje Phineas Gage (hardware)

Psychofysiologie - Lykken (1957): low fear hypothesis - een verminderde angstreactie is een kerneigenschap van psychopathie het zenuwstelsel werkt anders Psychopaat kan wel schrikken van gevaar, maar heeft veel minder oog voor signalen die op gevaar zouden kunnen wijzen Dit wijst op gestoorde functie van amygdala

Erfelijkheid Tweelingstudies: eigenschappen van psychopathie worden voor 40-60% door overerving bepaald Er is niet één gen dat hiervoor verantwoordelijk is. Is zeer complex gebeuren

Omgevingsfactoren Ongunstige omstandigheden tijdens zwangerschap, geboorte en eerste levensjaren toxische stoffen en ondervoeding hebben invloed op de ontwikkeling van het brein en daarmee op het ontstaan van psychopathie Dit geldt ook voor stress door bijvoorbeeld trauma en gestoorde hechting epigenetica

Hormonen Verhoogde testosteron spiegels leiden tot minder gevoeligheid voor straf Reactieve agressie gaat gepaard met verhoogd cortisol Verlaagde cortisol spiegels leiden tot minder angst Verstoorde verhouding tussen testosteron en cortisol hebben invloed op het functioneren van de amygdala

Amygdala Onderdeel van het emotionele brein Speelt rol bij het herkennen van angst en bij het verwerken van emotionele stimuli Bij functiestoornis ontstaat ongevoeligheid voor angst, waardoor ook het geweten zich niet kan ontwikkelen Wreed en hardvochtig

Prefrontale cortex Rol bij nemen van beslissingen, aansturen van sociaal gedrag en omgaan met emotionele informatie Bij beschadiging: impulsiviteit, onverantwoordelijk gedrag, reactieve agressie, gebrek aan empathie en aan respect voor sociale conventies

Opvoeding Het is moeilijk om de diverse (opvoedings)factoren die van invloed zijn op het ontstaan van ASP en psychopathie te onderscheiden. Vaak spelen meerdere factoren tegelijk bij een persoon (voorbeeld).

Opvoeding: Hechting Hechting zorgt er voor dat kinderen bij dreigend gevaar de bescherming opzoeken van de verzorger (Bowlby) Is noodzakelijk om te leren omgaan met spanning en emoties Is essentieel om het functioneren van het brein te structureren

Opvoeding: Hechting Veilige hechting Vermijdende hechting: ouders onvoldoende emotioneel beschikbaar. Kind zoekt het zelf uit Ambivalente hechting: onzekerheid over beschikbaarheid ouders. Kind afwisselend angstig en boos. Gedesorganiseerde hechting: ouders worden als beangstigend ervaren. Kind kan geen strategie ontwikkelen.

Opvoeding: Hechting Er is een verband tussen onveilige hechting en het ontstaan van antisociale problematiek. Dit speelt vooral bij vermijdende en gedesorganiseerde hechtingsstijlen. Verschillende hechtingsstijlen zouden wellicht ook een andere behandelaanpak vergen

Opvoeding: Psychotrauma Het ervaren en zien van misbruik, mishandeling, psychisch geweld en verwaarlozing gedurende de opvoeding met blijvende psychische gevolgen Hoe vroeger, hoe erger Vooral fysiek en seksueel misbruik correleren sterk met psychopathie Psychopathie kan beschermend werken tegen ontwikkelen van PTSS (Partridge)

Opvoeding: agressie Agressie behoort tot het normale gedragsrepertoire van het kind Ouders moeten het kind leren de agressie te reguleren. Dit kan mis gaan Reactieve agressie: meer bij conduct disorder Pro-actieve agressie: meer bij CU-trekken (voorloper van psychopathie)

Opvoedingsstijl Opvoedingsstijl kan van invloed zijn op het ontstaan van antisociale problematiek Combinatie van emotionele afwijzing en gebrekkige controle op gedrag geeft de meeste problemen.

Gewetensontwikkeling Geweten: het geestelijk vermogen tot morele oordelen vanuit een besef van goed en kwaad en het vermogen je te verplaatsen in een ander. Dit vereist: Denken over normen en regels (cognitief). Besef van goed en kwaad. Voelen over morele kwesties (emoties als schuld, schaamte en spijt) Morele gedragskeuzes in specifieke situaties (doen wat moreel juist is)

Psychopathie en geweten Cognitief geweten is niet gestoord: er is besef van goed en kwaad. Echter: cognitieve vervormingen Het emotionele geweten is beperkt. Schuld, spijt en schaamte worden minder gevoeld. Bij de keuze voor bepaald gedrag is het argument of dit moreel juist gedrag is niet doorslaggevend.

Psychologische functies psychopathie Categorale benadering (DSM, PCL-R) Dimensionele benadering: komt meer overeen met de werkelijkheid

Psychologische functies psychopathie Factor 1: Minder gevoelig voor stimuli die verwijzen naar straf of stop zetten van beloning (BIS) Factor 2: gevoeliger voor stimuli die verwijzen naar beloning of stop zetten van straf (BAS)

Psychologische functies psychopathie Big Five Neuroticisme, extraversie, openheid voor ervaringen, altruïsme en consciëntieusheid. Minder altruïsme en consciëntieusheid Factor 2: minder extraversie, meer neuroticisme

Risico analyse Psychopathie is belangrijke risicofactor PCL-R wordt ook gebruikt als RT-instrument Meer evidentie voor factor 2 Is dit terecht?

Psychopathie en seksueel geweld Seksueel gewelddadig gedrag is wijd verbreid en heeft vele oorzaken Psychopathie/ASP kunnen een rol spelen, maar vaak is dat niet het geval Combinatie psychopathie en seksuele deviantie is zeer groot risico.

Wat moet de rechter er mee? Er zijn argumenten om verminderd toe te rekenen Er is vaak een verminderde gevoeligheid voor straf Behandeling kan helpen Beschikbaarheid van goede forensische behandelingen is essentieel Stevig wettelijk kader is vaak nodig.

Conclusies Antisociale problematiek is niet anders dan andere psychiatrische problematiek Biopsychosociaal verklaringsmodel (uitleg) Weinig geld/aandacht van wetenschap Geen patiëntenverenigingen of Big Farma Er bestaat een groot gebrek aan kennis bij allerlei mensen die er mee te maken hebben!

Uitdagingen Preventie en vroeg signalering Ondersteuning zorg en opvoeding in kwetsbare gezinnen Het verbeteren van bestaande behandelprogramma’s

Uitdagingen Betere theorievorming met integratie van diverse modellen Meer aandacht voor deze problematiek in opleidingen Betere samenwerking wetenschap, GGZ, jeugdzorg, rechterlijke macht en politiek Zorgen dat deze problematiek meer aandacht krijgt in pers en politiek