Fraudeonderzoek zorgverzekeraars: samen sterk Workshop Congres Rechtmatige Zorg 1 oktober 2015 Jochem Jacobs en Marleen Relouw File voor Utrecht Onrechtmatigheid is breed….niet altijd fraude, maar fout. Anders wegschrijven (= fraude) Aandacht voor fouten door complexiteit systeem. MEER VOORLICHTING GEVEN, DAT IS GOED VOOR DE RECHTER (afvinken uitleg, dan geen fout meer als het gebeurd.) Samenwerken op de werkvloer inregelen.

Onderzoek naar/van zorgfraude Definitie – Opzettelijke overtreding wet- en regelgeving Aanleiding - Signaal-gestuurd en risico-gebaseerd onderzoek Aanpak - Methodisch of 4-fasen onderzoek Repressie – civielrechtelijk en straf- of bestuursrechtelijk Definitie: Het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling en/of verduistering bij de totstandkoming en/of uitvoering van de zorgverzekering, met als doel het verkrijgen van een uitkering (vergoeding), prestatie of verzekeringsdekking waar geen recht op bestaat

Aanleiding fraudeonderzoek Centraal meldpunt zorgfraude. Verzekerden mobiliseren Medewerkers fraudebewust maken  signalen aanleveren. Het risico bestaat dat fysiofit behandelingen worden gedeclareerd als zijnde reguliere fysio behandelingen (Nza rapport) Risicodat er exact een jaar later weer een nota voor dezelfde verstrekking wordt gedeclareerd (eigen idee)

Aanpak – methodisch onderzoek

Nu VGZ ZV ZV ZV Starten op verschillende momenten. Verschillende onderzoekstappen op verschillende momenten. Soms andere bevindingen. ZV

Route zorgverzekeringsfraude Signalen verzekerden/ derden/intern Informatiemanager Verzekeringsfraude Politie (BRNON) Meldpunt Verzekeringsfraude Politie Eenheid Oost (DRIO) Meldingen burgers Fraudeloket CBV (Verbond) Meld Misdaad Anoniem Kenniscentrum Fraudebeheersing ZN Zorg-verzekeraars Verzamelpunt zorgfraude Overige organisaties: CAK ECID IND SVB UWV Internationale collega’s NZa IGZ iSZW CIZ EZb Signalen zorg-aanbieders Signalen zorg-verwaarlozing Signalen pgb-bureaus Signalen indicatiestelling Signalen Centraal Selectie Overleg NZa/OM/FIOD/iSZW/IGZ

Waarom samenwerken? http://youtu.be/91ofC6m6uSE

Hoe samenwerken?

Straks? Onderzoeks-unit Krachten bundelen Expertise bundelen Geen dubbel werk Geen extra last klanten Eenduidig aanspreekpunt – klanten, aanbieders, etc. Slagkracht

Wat willen jullie ons meegeven? Communicatie Ketensamenwerking Evalueren en leren Andere punten?

Bedankt voor het meedenken!