A1 – Samenvatting casus 69-jarige man bekend met kortdurende hartkloppingen, verder g.b. Nu hartkloppingen sinds vorige avond + 3 uur benauwd Anamnese: Zwaar gevoel op borst Lijkt op eerdere hartkloppingen Voelde zich hiervoor prima LO: Hart: 160/min. irregulair, pols 110/min. Geen oedeem Beleid: ECG en opname geindiceerd

A3 – ECG Uitdeler voor nodig

Behandelopties boezemfibrilleren (BF) Eerst vaststellen: Wat voor type BF? Waar wordt BF door getriggerd (HF, infectie, tumor, etc)? Onderliggende structurele hartziekte?

Boezemfibrilleren: acute interventie Normale LVF <48 uur: Intraveneuze flecainide zeer effectief >48 uur: Van i.v. naar oraal: kinidine, flecainide Abnormale LVF: Geen hartfalen: Orale kinidine, sotalol, amiodarone Wel hartfalen: Behandel eerst hartfalen!

Episodische behandeling Nog weinig over bekend Mogelijkheid tot zelfbehandeling Nu onderzoek naar medicijnen(cocktails), bijv. flecainide + cisapride

Onderhoudstherapie Normale LVF: Abnormale LVF: Klasse 1a/c anti-arrhythmica, amiodarone, beta-blokker Abnormale LVF: Géén klasse 1 anti-arrhythmica, wel amiodarone. Evt. chirurgie (Sinus/AV-knoop isolatie of catheter ablatie)

Therapieresistent BF Focus op rate control Enige fase waarin digoxine (digitalis) nog wordt gebruikt Evt. ook verapamil/beta-blokker Evt. pacemaker of ablatiechirurgie

A4 - medicatiemogelijkheden Medicament Kamerfreq. ↓ bij persisteren BF Beëinding BF Preventie recidief Digitalis + ± - Verapamil Flecainide Sotalol Amiodaron Electr. Cardioversie

A5 Behandelingsstrategie? Preventie recidief BF Behandeling angina pectoris Diagnostische strategie?

A6 Patiënt blijft enkele uren in observatie CK-MB: 5 U/l. Troponine-T: <0.04 microgram/L NPV: 0,92 Géén myocardinfarct

B1: Vragen bij klacht benauwdheid Bent u kortademig? Decompensatio cordis, Longembolie (niet waarschijnlijk ivm tijdsverloop) Heeft u pijn op de borst? Myocard infarct, Psychische klachten Heeft u een piepende ademhaling? Astma/COPD Hoe lang duurt een ‘’aanval’’? Angina pectoris Heeft u koorst? Pneumonie Angst, stress? Psychische klachten Worden de klachten erger bij inspanning? Cardiaal, longaandoening, infectie

B2: vragen bij de klacht hartkloppingen Wat is de hartfrequentie? Is er sprake van een regelmatig ritme? zijn er begeleidende verschijnselen polyurie anemie hypothyreoidie flauwvallen Gebruikt u medicijnen of genotmiddelen? Wanneer treedt de aanval op?

B3: diagnosen benauwdheid Aritmie Angina pectoris Psychische klachten Decompensatio cordis (Astma)

B4: diagnosen hartkloppingen Cardiaal Supraventriculair Kamertachycardie Boezemfibrilleren Sick-sinus syndroom Psychosociaal Hyperventilatie Angst Crisis Medicatie

B5

B6 (1) Wat is de hartfrequentie? Is de hartslag regelmatig? Tachycardie: sinustachycardie, ventriculair, boezemfibrilleren Normaal: VES/BES, hartklepafwijking Is de hartslag regelmatig? Onregelmatig: boezemfibrilleren Beloop, moment van optreden Continu: boezemfibrilleren, sinustachycardie, angst, medicatie Plots begin, traag einde: sinustachycardie Abrupt begin en einde: overige tachycardieën

B6 (2) Begeleidende verschijnselen Medicatiegebruik/leefgewoonten? Polyurie: supraventriculaire stoornis Gewichtsverlies: hyperthyreoidie Duizelig/kortademig: anemie Flauwvallen: ritmestoornis Depressie/angst: pyschische stoornis Medicatiegebruik/leefgewoonten? Antiritmica Digitalis Roken, cafeïne Inspanningsgerelateerd? Decompensatio cordis

Anamnese >150/min, regelmatig (denkt hij) Plotseling begin en eind Willekeurig optreden Geen koffie, niet gerookt, niet na inspanning Nooit ziek, alleen laatste tijd wat gewrichtsklachten Is behoorlijk gestresst wegens moeizame geboorte van dochter

B7 Onwaarschijnlijker: DC: geen inspanningsrelatie Psychologische aandoeningen: door het willekeurige optreden (echter wel stress) Boezemfibrilleren: regelmatige hartslag Medicatie/leefgewoonten

B8 Algemene indruk Gewicht, tremoren en palpatie schildklier Pols Hyperthyreoidie? Pols Aritmie? Snelheid? Bloeddruk Vaat schade? Auscultatie hart Souffles?

Lichamelijk onderzoek Geen vermagering Geen tremoren Geen struma Pols: 72/min regulair Bloedddruk: 140/80 Geen souffles

B9 AV-nodale tachycardie (WPW-syndroom)

B10 Heeft het onderzoek concequenties?

B11 Carrotis massage: Circulair masseren voor 3-5 seconden Remming van de sympaticus-activiteit

Vervolg Na 4 weken: Carrotis massage stopt de aanval direct Gebeurt nu zo vaak dat hij er gek van wordt

B12 Door vele aanvallen wordt Holter registratie (=24 uurs ECG) nuttig DD: blijft hetzelfde

B12 Behandeling: Medicatie bij een aanval: Continue medicatie: iv adenosine (snelst werkend) iv Ca-kanaal antagonisten (verapamil) Beta-blokker Continue medicatie: Ca-kanaalblokker digoxine Catheterisatie met modificatie AV-knoop

B13 M, 26 jr: benauwdheid en hartkloppingen A: 3 mnd geleden vader geworden; sindsdien regelmatig rug- en nekklachten; veel stress LO: tachycardie, verder gb Diagnose: AV-nodale tachycardie Behandeling: carrotis massage Weer terug: behandeling helpt, maar komt nu heel vaak voor AO: 24-uurs ECG Beh: continue medicatie