Orthopedische chirurgie: wervelkolom- en schouderchirurgie Cervicogene hoofdpijn, the things around en wat is de plaats voor chirurgie? Dr. H. Robijn Orthopedische chirurgie: wervelkolom- en schouderchirurgie RZ Tienen

Algemeen Myofasciale/spierspannings hoofdpijn Cervicogene hoofdpijn Alarmsymptomen Behandeling

International classification of headache disorders – 3rd edition International headache society 2013 Primaire HP Migraine Spierspanning Trigeminus …. Secundaire HP Posttrauma Vasculair Infectie …

Gerefereerde hoofdpijn: cervicale oorsprong  cervicogene HP Cervicale osseuze pathologie Cervicale zenuwproblematiek Andere HP types met cervicale pijnklachten Zenuw zet ik tussen haakjes, want wel betrokken, maar alleen de posterieure rami. Spierspasme komt vaak secundair voor en kan in principe extra triggering geven

Wat is cervicogene hoofdpijn NIET?

Drug induced HP (medicatie) Spierspannings HP Migraine type HP Cluster HP Drug induced HP (medicatie) Spanningshoofdpijn: ontstaat door te grote gevoeligheid van de peesaanhechtingen aan nek en schedel. De patiënt voelt dit alsof er een band strak om het hoofd zit of dat er van beide zijden op het hoofd of van achter op de nek geduwd wordt. Meestal is er geen braakneiging of gevoeligheid voor licht of geluid. Meestal houdt de hoofdpijn enkele uren aan. Migraine: komt in aanvallen van nogal hevige kloppende hoofdpijn aan één kant van het hoofd, vaak met misselijkheid, braken en met overgevoeligheid voor licht en geluid. De duur van de aanval varieert van een dagdeel tot drie dagen. Vaak gaan verschijnselen als flikkeringen of zwarte vlekken voor de ogen of tintelingen aan de hoofdpijn vooraf. Medicijnafhankelijke hoofdpijn: is chronisch en duurt vaak meer dan drie dagen per week. Oorzaken zijn pijnstillers (o.a. tegen de hoofdpijn), middelen tegen migraine, koffie, alcohol (kater) en chocolade. Clusterhoofdpijn: is heel heftige scherpe pijn rond de oogkas. De aanvallen duren tussen een kwartier en drie uur en komen enkele weken lang in groepen voor. De patiënt kan niet stil liggen of zitten. Er zijn zoveel verschillende HP soorten, die hier niet ter zake doen, maar 1 wilde ik toch kort toelichten, namelijk: …..

Spierspannings type HP

Meest frekwente HP Prev tot 86%/jr 3 types: Infrekwent: 68% Chronisch: 1% Deense en amerikaanse studies Prevalentie: % per jaar voorkomend

Spierspanningshoofdpijn Klinisch: Weinig tot matig intens Bilateraal Zeurend/gespannen Gevoelige pericraniële musculatuur Geen andere zaken Stress gerelateerd (migraine!) Percentage stress gerelateerd hetzelfde als in migraine

Spierspanningshoofdpijn Hoofd/nekbeweging triggers Geen ernstige nausea of braken TOZ negatief DD met CHP: strikt unilateraal met secundaire HP: medicatie overuse, tumor… Triggers migraine: honger, voedsel, geuren!! SpSpHP: ofwel fotofobie ofwel phonofobie ofwel geen maar nooit de twee samen! NB 10% kan toch unilat zijn

Cervicogene hoofdpijn

Cervicogene hoofdpijn Lage frekwentie 0,5-4% prev vrouw Meest logisch gerefereerd vanuit nek door bovenste 3 rami dorsalis: Atlanto-occipitale gewrichtjes Atlantoaxiale gewrichtjes Zygoapophysaire gewrichtjes C2C3-C3C4 Craniocervicale overgang: Craniovertebral angle (CVA) Cervicomedullary angle (CMA) Overwegend meer vrouwen unilateraal

Cervicogene hoofdpijn Definitie: Klinisch standpunt: Unilateraal Occipitaal −> frontaal + door nekbeweging Sjaastad O. Ea, Cephalalgia 1983 Technisch standpunt: Bron aantonen Anesthetische blokkades Non-shifting HP Pathologie vanuit nek!! Moeilijkheid: DD/ met primaire HP pathologie zoals spierspanningsHP, migraine zonder aura

Cervicogene hoofdpijn Neurofysiologie van CHP plaats van pathologie ≠ plaats van symptoom Hoe verloopt het proces van cervicogene hoofdpijn op neurofysiologisch vlak?

Cervicogene hoofdpijn Innervatie cervicaal rami dorsalis: C1: n suboccipitalis Atlantooccipitaal Occipitale HP C2: n occipit major Atlantoaxiaal + C2C3 facettair C3: 3e occipit zenuw C2C3 + C3C4 facettair (deels C4) Occipitale, frontotemporale en periorbitale HP Wie zijn nu de actoren in het ontstaan van cervicogene HP? Enerzijds de kleine zenuwtakjes in de nek, met name……

N trigeminus (V) Cervicogene hoofdpijn Ncl spinalis n trigeminus n ophtalmicus n maxillaris n mandibularis Anderzijds de nervus trigeminus, de 5e craniale zenuw, die instaat oa voor de sensiebele bezenuwing van het gelaat en voorhoofd Ncl spinalis n trigeminus

Cervicogene hoofdpijn Pathway tot the brain: Nucleus trigeminocervicalis: Rr. Dorsalis C1, C2 en C3 Afferenten n. Trigeminus (tractus spinalis n trigeminus) (Bogduk ea, The Lancet 2009) Netwerk sensiebele afferenten: Bidirectionele referentie pijnprikkels

Intermezzo half-time

Cervicogene hoofdpijn Craniocervicale overgang: Anatomische verschillen: stretching zenuwbanen? Naast pathologie vanuit de cervicale wervelgewrichtjes, kunnen ook craniocervicale anatomische afwijkingen een oorzaak zijn van cervicogene HP

Cervicogene hoofdpijn CVA/CMA hoekbepalingen: negatieve correlatie 205 CHP (uit 4122) 40 controles Gökçen ea, Diagn Interv Radiol 2014

Cervicogene hoofdpijn Abnormale CVA/CMA

Cervicogene hoofdpijn Diagnose: Klinische Criteria: Cervicogenic Headache International Study Group Causaal verband: technisch/klinisch ICHD, 3rd edition Exclusie ander type HP: Migraine zonder aura C2 neuralgie of nek/tong-syndroom C3 neuralgie C2 neuralgie: C2 spinale letsels van de dorsale ramus: leidt tot occipitale pijn in combinatie met ipsilat tranenvloed en conjunctivale injectie. Nek/tong syndroom: subluxatie lateraal atlanto-axiaal gewricht bij plotse rotatie, leidt tot occipitale pijn en gevoelloze tong C3: suboccipitaal

Cervicogene hoofdpijn Differentiële diagnose: Acuut Dissectie ACI/vertebralis Discushernia Trauma Chronisch Tumor (fossa posterior, medullair,…) Arnold Chiari AV malformatie

4. Alarmsymptomen

Ernstige nausea/braken Plotse onset, leeftijd >40jr Lichaamspositie afhankelijk Voorover buigen Neurologische symptomen, papiloedeem

5. Behandeling cHP

Cervicogene hoofdpijn Niet invasief - Fysiotherapie/osteopathie Jull G, Spine 2002 - Chiropraxie Fysio: low velocity treatment Chiro: high velocity treatment: niet beter dan oefentherapie maar relatief gevaarlijker volgens beperkte studies. Gerandomiseerde gecontroleerde studie, double-blinded assessment, uniblinded behandeling

Cervicogene hoofdpijn Invasief niet-chirurgisch: Pijnklinische behandelingen Anesthetische intra-articulaire blocks Diagnostisch Glucocorticoïd infiltraties intra-articulair Bogduk N ea., Lancet Neurol 2009 Narouze SN ea., Pain Med 2007 Percutane RF neurotomie Govind J, J Neurol Neurosurg Psychiatr 2003 88%, 297d Govind: 43 patienten, 88% gunstige respons met gemiddeld 297 dgn pijnverlichting. Kan herhaald worden. Tegenstudie met negatief resultaat: Stovner, Cephalalgia: 12 patienten, echter partieel respons op proefinfiltratie en RF op C3 tem C6……!

Cervicogene hoofdpijn Chirurgisch Retrospectieve studies alleen Neurolyse C2: studie 31 patienten (1996) met 45% compleet herstel en 50% gunstig Atlantoaxiale arthrose: 3 studies, in toto 24 patienten, bijna 100% volledig of uitstekend herstel met >2 jr resultaat Over het algemeen echter maar weinig indicaties

Anatomische variaties mbt C2 zenuw Gille O ea, Spine 2004 Acar F ea, Stereotact Funct Neurosurg 2008 - veneuze plexus - m. obliquus inferior R/ Neurolyse/decompressie C2: sectie moi C2 zenuw wordt gestretched door de m obliquus inferior bij flexie van het hoofd. Dit kan lijden tot occipitale neuralgie, een vorm van cervicogene hoofdpijn. C2 compressie vnl door anatomische variaties zoals veneuze plexus met compressie, penetratie van de grote occipitale zenuw doorheen de m obliquus inferior

II. Laterale atlantaoaxiale osteoarthrose Joseph B ea., Spine 1996 Schaeren S ea, Eur Spine J 2005 Leidt vaak tot C2 en C3 zenuwirritatie Oplossing als RF niet helpt: C1C2 fixatie posterieur

III. Instabiliteit C1-C2

Bij extreme omstandigheden: OCF

6. Besluit

Cervicogene HP Unilateraal Gerefereerde HP ≠ SpSpHP Cervicale pathologie, vnl C0-C3 Diagnostische blokkade Conservatieve behandeling: fysio / infiltr / RF Chirurgisch: C2 neurolyse / fusie

Dank voor uw aandacht