© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Pijnbehandeling van de palliatieve patiënt Martine De Laat Palliatieve zorg UZ Gent

2© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Pain is experienced by people and not by nerve endings!

3© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank Frank 57 jaar, gehuwd met Ann sinds 2 jaar Voorgeschiedenis van alcoholmisbruik met psychiatrische opnames, sinds 3 jaar droog. Zware roker Pijn thv schouder, behandeld met ontstekingsremmers door huisarts, weinig resultaat. RX schouder: weinig afwijkingen. Consult fysico, kiné en intrarticulaire injectie met cortico’s. Patiënt meldt zich aan op spoedopname met onhoudbare pijn Hospitalisatie met diagnose van uitgebreid longcarcinoom met compressie op bezenuwing van de arm. Start met chemotherapie Slechte pijncontrole ondanks inname van paracetamol en NSAID Zeer opstandig

4© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Vraagstelling en discussie: MDO pijn Wat is hier de meest waarschijnlijke oorzaak van de pijn? Welke behandeling zou je voorstellen en waarom? Hoe zou je dit communiceren en met wie? Noteer zo concreet mogelijk alle stappen Bespreek in kleine groepjes de handelswijzen Ziin er verschilpunten in aanpak? Waarom kies je voor deze aanpak?

5© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Anamnese Laat de patiënt zijn pijn beschrijven in zijn eigen woorden Kwantificeer de ernst van de pijn dmv een schaal (NRS) Laat eventueel een evolutie bijhouden van de pijn (dagboek) Betrek ook de omgeving van de patiënt in de pijnanalyse Analyseer iedere pijnklacht afzonderlijk met aandacht voor –ernst, karakter, duur en verloop van de pijn –veroorzakende of beïnvloedende factoren (positief of negatief) –weerslag op fysiek, psychisch, sociaal vlak –betekenis die aan de pijn wordt toegekend –behandeling/medicatie/bijwerkingen

6© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Anamnese: dimensies Symptomen hebben verschillende dimensies Somatische dimensie Pathofysiologische: het mechanisme die tot het symptoom leidt Sensorische: de gewaarwording Psychologische dimensie Affectief: de emoties die het symptoom oproept Cognitief: de gedachten over het symptoom Sociale dimensie Gedrag en interactie met omgeving Sprirituele dimensie Gedachten, gevoelens en vragen over zin en betekenisgeving over ziekte en levenseinde

7© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Anamnese Probeer nociceptieve en neuropathische pijn te onderscheiden Nociceptief: Pijn die ontstaat door activatie van pijnbanen (meestal) t.g.v. weefselletsel Neuropathisch: Pijn die ontstaat door aantasting of dysfunctie van het zenuwgeleidingsweefsel: zenuw, ruggenmerg, hersenen. Pijnstimulus is niet nodig, weefselletsel kan afwezig zijn Probeer het risico op moeilijk te behandelen pijn in te schatten Neuropathische pijn Doorbraakpijn Botpijn Viscerale pijn

8© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

9 Pijnfysiologie Transductie is het fenomeen waarbij een electrisch signaal ontstaat in de pijnvezel. Transmissie is het voorgeleiden van de pijnprikkel in het zenuwstelsel. Modulatie zijn de mechanismen die de pijnprikkel beinvloeden. Perceptie is het centrale verwerkingsproces dat aanleiding geeft tot de pijnervaring. Plasticiteit: het zenuwstelsel kan zich in die mate aanpassen dat het een pijnprikkel kan versterken (hyperalgesie- sensitisatie) of afzwakken (analgesie)

10© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Pijndrempels Sensoriële pijndrempel:De intensiteit van de prikkel die aanleiding geeft tot een stimulatie van pijnreceptoren. weinig verschillen tussen verschillende personen. Pijntolerantiedrempel:Intensiteit van de prikkel die als ondraaglijk wordt ervaren. grote verschillen tussen personen en in één persoon van moment tot moment

11© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Pijntolerantiedrempel Pijndrempel verlaagt bij Uitgebreidheid van het letsel Gebrek aan comfort Slapeloosheid Vermoeidheid Angst Depressie Boosheid Verdriet Isolement Pijndrempel verhoogt bij Symptoomcontrole Medicatie Slaap Sympathie Gezelschap Relaxatie Communicatie Troost

12© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Neuropathische pijn of zenuwpijn diagnose van uitgebreid longcarcinoom met compressie op bezenuwing van de arm.

13© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Neuropatische pijn identificeren Denk eraan Neuropatische pijn wordt vaak miskend bij kanker Neuropatische pijn bij 30%- 40% van de patiënten, meestal gemengd nociceptief/neuropatisch, 10% zuiver neuropatisch Denk eraan: Specifieke symptomen, lokalisatie van tumor of metastasen of tgv van behandeling maar vaak onduidelijke relatie tussen symptomen en oorzaken van pijn Intense pijn, hoge VAS score, nooit volledige pijnstilling Minder reactie op klassieke behandeling met opioïden:‘poor opioid responsiveness’, Prognostisch ongunstige factor

14© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Neuropathische pijn Symptomen Allodynie: pijn veroorzaakt door niet pijnlijke stimulus Hyperalgesie: verhoogde pijnreactie op pijnlijke stimulus Dysesthesie: onaangenaam abnormale gewaarwording, spontaan of uitgelokt Sensibiliteitsstoornissen t.h.v. dermatoom (bij perifeer letsel) Motorische zwakte Maar vaak aspecifieke symptomen

15© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank Start met chemotherapie Ontslag naar huis met 150 µg Transdermaal Fentanyl en Diclofenac® Retard 2 x 75 mg Huisarts wordt in consult geroepen: heeft deze nacht 6 x 20 mg oxynorm® genomen, zonder resultaat. Je ziet patiënt op dagkliniek voor chemokuur Je ruikt alcohol Ann zeer angstig

16© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Vraagstelling en discussie: MDO pijn Hoe pak je dit aan Welke behandeling zou je voorstellen en waarom? Hoe zou je dit communiceren en met wie? Noteer zo concreet mogelijk alle stappen Bespreek in kleine groepjes de handelswijzen Zijn er verschilpunten in aanpak? Probeer te argumenteren waarom je voor deze aanpak kiest?

17© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Neuropatische pijn Neuropatische pijn is minder opioïdgevoelig Opioïden hebben wel degelijk zin maar geen aangetoond voordeel van een specifiek opioïd Opioïden zijn minder efficiënt. Vaak hogere dosis noodzakelijk Meer bijwerkingen, meer risico op toxiciteit Het opdrijven verloopt dus bij voorkeur traag met een goede follow up van effect en bijwerkingen, Combineer met co-analgetica maar de efficiëntie van co-analgetica bij neuropathische kankerpijn is lager dan bij niet-maligne neuropathische pijn en ze veroorzaken meer bijwerkingen

18© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

19© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Opioïden Buprenorfine Partiële µ agonist, ĸ en  antagonist Zuivere µ agonist in klinische dosis Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn vergeleken met morfine* Diamorfine Voordeel:hoge dosis in kleine volumes Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn * Fentanyl Geen aangetoond voordeel bij neuropatische pijn* Tramadol Effect aangetoond bij postherpetische pijn en diabetische neuropathie. Theoretisch voordeel bij neuropatische kankerpijn.

20© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Beleid:Start Redomex® en verhoogt tot 75 mg s’avonds. Transdermaal fentanyl tot 200 ug/h Eén week later heropname met retro-obstructieve pneumonie Agressie tijdens ziekenhuisopname, stopt zelf chemo. Ontslag op tegenadvies Schrijft verzoek tot euthanasie Pijn niet onder controle Verwijsbrief huisarts: beleid? Contact palliatieve thuiszorg voor opvolging moeilijke pijncontrole

21© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Neuropatische pijn Antidepressiva (TCA, SNRI) en anti-epileptica: gabapentine, pregabaline zijn redelijk effectief (50 % van de patiênten matige pijnreductie) geen voorkeur TCA of gabapentine, pregabaline in combinatie met opioïden effectiever dan opioïden alleen in combinatie met opioïden: minder bijwerkingen dan opioïden alleen voor dezelfde pijnreductie Terugbetaald SSNRI Duloxetine (Cymbalta®) en Venlafaxine (Efexor®) wel effectief, geen evidentie voor SSRI Meerwaarde Tramadol? werkingsmechanisme Ketamine als NMDA receptor antagonist, geen harde evidentie tot nu toe (onvoldoende data) en klinisch moeilijker bruikbaar

22© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Analgetische ladder neuropathische kankerpijn invasieve anti-aritmica klasse 1analgesie ketamine4 tricyclische methadone antidepressiva 3 en anticonvulsiva tricyclische antidepressiva2 of anticonvulsiva 1 Altijd in combinatie met opioïden uitgez methadone Trap 4: vroeger overwegen bij specifieke indicatie

23© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank: 3 maand later Transdermaal fentanyl overgeschakeld naar transdermaal buprenorfine 2 x 70 ug/h Neurontin geassocieerd tot 1800 mg/d Subcutane pomp met 120 mg morfine/24h Oxynorm bij doorbraak 20 mg. Medrol 32 mg ‘s morgens Ondersteuning palliatieve thuiszorg Moeilijke pijncontrole met momenten van alcoholabusus en medicatiegebruik Aanpassen van opioïden tot 240 mg/24 h. Anorexie, cachexie, dyspnoe Symptomen van agitatie en myocloniën Appellerend gedrag. Partner, huisarts en palliatieve thuiszorg ten einde raad

24© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Vraagstelling en discussie: MDO pijn Hoe pak je dit aan Welke behandeling zou je voorstellen en waarom? Hoe zou je dit communiceren en met wie? Noteer zo concreet mogelijk alle stappen Bespreek in kleine groepjes de handelswijzen Zijn er verschilpunten in aanpak? Probeer te argumenteren waarom je voor deze aanpak kiest?

25© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank Opname op palliatieve eenheid Afbouw morfine tot 180 mg/24h en associatie met Ketamine 50 mg/24h en 10 mg dormicum Bespreking pijnkliniek voor interscalenuscatheter. Geweigerd door patiënt Wegens frequent herplaatsen subcutane catheter overschakelen op diamorfine. Uiteindelijke dosis van 150 mg diamorfine /24h en ketamine 100 mg/24h Regelmatig vraag naar euthanasie bij onhoudbare pijn Patiënt wil naar huis Partner zeer afhankelijk en angstig Interdisciplinair overleg

26© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Ketamine N methyl D aspartaat-receptor antagonist Effectief bij neuropatische pijn in subanesthetische dosis Vermindert hyperalgesie Overweeg indien pijn niet reageert op standaardtherapie Trial SC of IV start 1 mg/kg/d (100 tot 150 mg/24h)tot 600 mg/d

27© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Diamorfine Di-acetylmorfine Niet efficiënter dan morfine, zuivere u-agonist In bolus sneller effect dan morfine Continue subcutaan of IV 2 x sterker dan morfine Hogere concentraties per ml mogelijk tot 100mg/ ml Beschikbaarheid? Afspraken met ziekenhuisapotheek Kostprijs

28© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Metadone µ-opioïdreceptor agonist en NMDA receptor antagonist Geen evidentie dat metadone effectiever is bij NP dan andere opioïden Moeilijke conversie (lang halfleven, grote interindividuele variabiliteit) Bij repetitieve dosis 5-10x sterker dan morfine Goedkoop, veilig bij nierinsufficientie Te overwegen bij opioïdtoxiciteit? Conversie enkel in gespecialiseerd centrum

29© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank Procedure tot euthanasie uitgewerkt tijdens opname in overleg huisarts. Partner heeft het hier zeer moeilijk mee. Ontslag naar huis met behoud van plaats op wachtlijst Frequent episodes van doorbraakpijn niet onder controle met oxynorm 80 mg Is zeer wantrouwig met momenten van fysieke agressie Afspraken om ipv pijnstilling benzodiazepine te nemen Associatie dormicum (25 mg/12 h) gedurende de nacht Toegenomen symptomen van toxiciteit met oncontroleerbare agitatie en motorische onrust Opstarten dormicum 75 mg/24h Partner vraagt euthanasie wegens ondraaglijk lijden

30© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Vraagstelling en discussie: MDO pijn Hoe pak je dit aan Welke behandeling zou je voorstellen en waarom? Hoe zou je dit communiceren en met wie? Noteer zo concreet mogelijk alle stappen Bespreek in kleine groepjes de handelswijzen Zijn er verschilpunten in aanpak? Probeer te argumenteren waarom je voor deze aanpak kiest?

31© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Opioïden: toxiciteit Individuele dosis- respons curve zowel in pijnstillende werking als in Bijwerkingen Plafondeffect : bepaalt door evenwicht tussen werking en bijwerkingen Risico op toxiciteit: hoge dosis, snel en frequent opdrijven, ondanks opdrijven geen adequate pijnstilling Symptomen: neurotoxiciteit: confusie, agitatie, hyperalgesie, myoclonie Behandel in functie van prognose: opioïdrotatie, benzodiazepines, optimaliseer co-analgetica, overweeg invasieve technieken

32© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Toxiciteit Acute toxiciteit: Tekenen van centrale depressie: Sufheid, respiratoire depressie Chronische toxiciteit: tekenen van centrale exitatie: agitatie, verwardheid, myoclonieën. Respiratoire depressie is een late complicatie

33© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

34© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Pijn als refractair symptoom Sedation for intractable distress in the dying. Chater et al, Palliat Med 1998;12 (4): Indications: 20% pain, 14% anguish, 12% respiratory distress, 12% agitation, delirium Medication: 37% one drug, 30% two drugs, 28% three drugs, mainly midazolam Sedation for refractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan.Chiu et al Indications: agitated delirium in 57.1%, dyspnea in 22.8%, severe pain in 10% and insomnia in 7.2%.

35© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank Start diepe sedatie met Propofol Overleg team en partner Afspraak indien geen spontaan overlijden in de loop van de dag uitvoering euthanasie Partner is in staat om rustig afscheid te nemen Patiënt overlijdt 2 h na start sedatie

36© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Bewust op het moment van verzoek Het verzoek blijft geldig gedurende de hele tijdsspanne die nodig is voor het uitvoeren van de euthanasie, zelfs indien de patiënt, nadat hij zijn verzoek tot euthanasie heeft geuit, beland is in een toestand van bewusteloosheid. Verzoek tot euthanasie = Is moment van mondeling verzoek en niet het moment van uitvoering

37© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Casus Frank: strategieën bij moeilijke pijncontrole Interdisciplinair overleg (ook patiënt en omgeving) Realistische doelstellingen Kwaliteit van leven Onderhandelde aanpak: trial and error Niet-medicamenteuze aanpak Plaats van palliatieve sedatie, euthanasie Gebruik van euforiserende medicatie

38© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Besluit: Om beter zorg te kunnen geven hebben we nodig Bruikbare richtlijnen ( Evidenced based –Experienced based) Creativiteit Leergierig Samenwerking Visie op zorg De nederigheid om te luisteren naar noden van patiënten en families en van hen te leren ??

39© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Palliatieve zorg in de dagdagelijkse praktijk: Wanrooij et al. Uitg: Bohn, Stafleu, Van Loghum. ISBN

40© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent Literatuur pijn in palliatieve zorg : richtlijn pijn in palliatieve zorg 2013 Richtlijn ‘pijn bij kanker’ KCE, 2013 Oxford Pain Management Library Neuropatic Pain. Edited: M. Bennett Cancer–related Bone Pain. Edited: A. Davies Cancer-related Breakthrough Pain. Edited: A. Davies Opioids in Cancer Pain. Edited: K. Forbes