Monitoring van patiënten met Astma of COPD De Machinist V 6 oktober 2015 Chantal Kroese, longarts Ikazia Karin Aulbers, huisarts Mijnsheerenland

Monitoring van patiënten met Astma of COPD Follow-up aan de hand van de nieuwe NHG standaarden en astma en COPD en casuïstiek

Programma Veranderingen spirometrie Casuïstiek LLN ipv FER met vast afkappunt GLI vs. ECCS Casuïstiek - Monitoring van astma - Monitoring COPD

Diagnostiek: FEV1/FVC <0 Diagnostiek: FEV1/FVC <0.7  leeftijdsafhankelijk afkappunt ( Z-score < -1.64 of < 5 percentiel) 0.70 LLN Voor de diagnostiek van COPD en monitoring van de behandeling wordt spirometrie aanbevolen. De spirometrische parameters zoals FEV1, FVC en FEV1/FVC-ratio worden geïnterpreteerd met behulp van referentiewaarden (voorspelde waarden). In 2014 is in overleg met andere betrokken Nederlandse beroepsorganisaties besloten de voorspelde waarden van de European Community for Steel and Coal (ECSC 1983) te vervangen door actuelere voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative, zoals ook de European Respiratory Society adviseert (GLI 2012). Daarnaast is besloten voor het onderscheid tussen wel of geen luchtwegobstructie bij personen met een mogelijke longaandoening een statistisch correct en klinisch gevalideerd afkappunt te kiezen, namelijk een waarde kleiner dan het 5e percentiel van de referentiepopulatie (‘p5’; ook wel lower limit of normal 5%, LLN5%). Toepassen van de aanbevelingen van de GLI 2012 heeft onder andere tot gevolg, dat het belangrijkste nadeel van de gefixeerde FEV1/FVC-ratio (< 0,7) als maat voor obstructie, namelijk overdiagnostiek van obstructie bij personen ouder dan 50 jaar en onderdiagnostiek onder die leeftijd, vermeden wordt. Afhankelijk van de plaatselijke mogelijkheden en de deskundigheid in de huisartsenpraktijk om spirometrie te verrichten en de uitslagen daarvan te interpreteren, wordt gekozen voor spirometrie in de eigen praktijk of op aanvraag in een diagnostisch centrum of longfunctielaboratorium. Zo nodig kan de huisarts ook kiezen voor (tele)consultatie van de kaderhuisarts of longarts, of een diagnostische verwijzing naar de longarts, met het verzoek om terugverwijzing na de diagnostische fase. Enkelvoudige FEV1-meters - waarmee geen flow-volume curve kan worden geproduceerd - worden niet aanbevolen voor diagnostische spirometrie. Referentiepopulatie. In Nederland werden de afgelopen decennia meestal de voorspelde waarden van de European Community for Steel and Coal (ECSC) gehanteerd om de FEV1 en FVC als percentage van de voorspelde waarde te berekenen [Quanjer 1993]. Deze referentiewaarden waren niet gebaseerd op populaties gezonde, niet-rokende caucasische volwassenen van 18 tot 70 jaar, maar waren afgeleid van eerder gepubliceerde referentiewaarden. Diverse onderzoeken laten echter zien dat de voorspelde waarden van de ECSC voor zowel mannen als vrouwen referentiewaarden opleveren die te laag uitvallen [Langhammer 2001; Brandli 1996; Roca 1998; Falaschetti 2004], waardoor de ernst van een eventuele obstructie wordt onderschat. In 2012 zijn nieuwe voor geslacht, leeftijd, lengte en herkomst gestratificeerde voorspelde waarden opgesteld door de Task Force Global Lung Function Initiative van de European Respiratory Society op basis van gepoolde onderzoeksgegevens van 72 centra in 33 landen (ruim 74.000 gezonde niet-rokers van wie 55,3% vrouwen, leeftijd 3‐95 jaar) (GLI 2012). De European Respiratory Society (ERS) en de American Thoracic Society (ATS) en diverse andere organisaties ondersteunen de toepassing van de GLI 2012 voorspelde waarden. Referentiepopulatie en afkapwaarden spirometrie Afkapwaarden. In de vorige versie van de standaard werd voor de FEV1/FVC-ratio een leeftijdsonafhankelijk afkappunt van < 0,7 gehanteerd voor het vaststellen van obstructie conform de GOLD- en ATS/ERS-richtlijnen [Celli 2004]. Het gebruik van een gefixeerd afkappunt leidt tot aanzienlijke overdiagnostiek van COPD bij ouderen [Garcia-Rio 2004; Hardie 2002; Schermer 2006; Schermer 2008; Miller 2011]. Bij ongeveer 20% van overigens gezonde niet-rokende ouderen werd onterecht COPD gediagnosticeerd bij toepassing van de GOLD-criteria [Hansen 2007]; bij gezonde niet-rokers ouder dan 60 jaar varieerde het aantal fout-positieve bevindingen van 40-70% [Swanney 2008]. In een onderzoek (n = 1500 longfunctietests; academische ziekenhuizen in de VS) waarin de gefixeerde afkapwaarde van < 0,7 werd vergeleken met een FEV1 beneden de ondergrens van normaal (5e percentiel), was de discordantie tussen beide methoden minder dan 5% bij 42- tot 58-jarigen, terwijl de discordantie toenam van 9% bij 59- tot 63-jarigen tot 16% bij personen van 74 jaar en ouder [Roberts 2006]. Onder 11.413 klinische patiënten werd 24% onjuist geclassificeerd op basis van de GOLD-richtlijn [Miller 2011]. In een onderzoek bij 17.572 klinische patiënten was er bij toepassing van criteria voor GOLD graad 2 en hoger (FEV1/FVC < 0,70 en FEV1 < 80% van voorspeld) 24% onderdiagnostiek onder de 55 jaar, en 16-23% overdiagnostiek bij ouderen [Quanjer 2012]. Ook in andere publicaties pleit men voor een statistisch afgeleide ondergrens (5e percentiel) om normaal van afwijkend te onderscheiden [Pellegrino 2005]. Deze ondergrens is gebleken klinisch valide te zijn, want een FEV1/FVC-ratio < 0,70 maar ≥ 5e percentiel gaat niet gepaard met voortijdig overlijden [Ekberg-Aronsson 2005; Vaz Fragoso 2010; Pedone 2010; Mannino 2006; Leivseth 2013], versnelde jaarlijkse daling van FEV1, ontwikkeling van respiratoire symptomen, toegenomen beroep op gezondheidszorg of afname van de kwaliteit van leven [Bridevaux 2008; Mannino 2007; Vaz Fragoso 2010; Akkermans 2012; Akkermans 2014]. Daarentegen is een FEV1/FVC < 5e percentiel wel geassocieerd met voortijdig overlijden [Vaz Fragoso 2010; Mannino 2007] en ontwikkeling van respiratoire symptomen [Vaz Fragoso 2010]. De GLI-groep 2012 adviseert bij patiënten met klachten passend bij astma of COPD een z-score < -1,64 te gebruiken om normaal van afwijkend te onderscheiden. Een z-score < -1,64 definieert de onderste 5% (5e percentiel) van een normaal verdeelde parameter zoals de FEV1 of FEV1/FVC-ratio in een bepaalde populatie. Bij onderzoek in de open bevolking wordt geadviseerd als afkapwaarde een z-score < -1,96 (2,5e percentiel) te hanteren. Bij de beoordeling van meetgegevens die dicht bij de ondergrens liggen dient de normale variabiliteit binnen personen in gedachten te worden gehouden, omdat immers herhaalde meting tot een ander oordeel zou kunnen leiden. Bij een normale verdeling valt 90% van de waarden van een variabele tussen een z-score (standaarddeviatiescore) van – 1,64 en + 1,64 oftewel tussen het 5e en 95e percentiel. Bij spirometrie is de bovengrens van het 95e percentiel klinisch niet relevant.   Consequenties van toepassing van de GLI2012 regressievergelijkingen. In een retrospectief onderzoek werden de longfunctiedata van ruim 17.000 personen, gemeten in twee tertiaire ziekenhuizen in Polen en Australië, geanalyseerd met de voorspelde waarden van GLI2012, ECSC/ERS en NHANESIII [Quanjer 2012]. Luchtwegobstructie werd gedefinieerd als FEV1/FVC < 5e percentiel, een restrictief patroon als FEV1/FVC ≥ 5e percentiel in combinatie met FVC < 5e percentiel, en een gemengd patroon als FEV1/FVC < 5e percentiel in combinatie met FVC < 5e percentiel. De gemiddelde voorspelde waarden volgens de ECSC/ERS waren consistent 220-470 ml lager dan die volgens de GLI2012. Er waren substantiële verschillen in de voorspelde waarden van de FEV1/FVC-ratio maar niet in de voorspelde waarden van de LLN5% van de FEV1/FVC zodat er kleine verschuivingen waren ten aanzien van het diagnosticeren van obstructieve defecten. Gebruik van de voorspelde waarden van de GLI2012 leidt daarentegen wel tot een substantiële toename van prevalentie van een lage FVC. Een beperking van dit onderzoek is dat de populatie alleen uit Caucasiërs bestond. Arbitraire afkapwaarden (FEV1/FVC-ratio < 0,7) worden vervangen door eenduidige, statistisch correcte en klinisch gevalideerde afkapwaarden die onafhankelijk zijn van de leeftijd (3-95 jaar), geslacht, lengte en herkomst; Voordelen van toepassing van de nieuwe afkapwaarden zijn: De GLI2012 voorspelde waarden en de nieuwe afkapwaarden (z-scores) zijn (nog) niet overgenomen in de internationale richtlijnen voor astma (GINA) en COPD (GOLD); Nadelen: Overdiagnostiek van luchtwegobstructie bij patiënten ouder dan 50 jaar wordt gereduceerd, evenals onderdiagnostiek bij jongeren. Toepassing vereist aanpassingen van software van spirometers; de meeste fabrikanten hebben de GLI2012 voorspelde waarden anno 2014 in hun apparatuur geïmplementeerd; Implementatieproblemen bij zorgverleners bij het overstappen naar de nieuwe voorspelde waarden en afkapwaarden; Toepassing van de voorspelde waarden van de GLI2012 leidt mogelijk tot een toename van het aantal personen met een restrictief patroon, dat wil zeggen een normale FEV1/FVC-ratio maar te lage FVC. In de huisartsenpraktijk berust dit patroon bijna altijd op een niet optimaal uitgevoerde FVC manoeuvre en niet op een te kleine totale longcapaciteit [Aaron 1999; Gladys 2003; Swanney 2004]. Conclusie. Er is voldoende bewijs dat het gebruik van een statistisch juiste afkapwaarde ( < 5e percentiel, p5; zie figuur) en de nieuwe referentiewaarden leidt tot correctere diagnostiek bij patiënten met obstructieve longaandoeningen. In overleg met alle betrokken partijen (NVK, NVALT, NHG) is besloten in 2014 deze afkapwaarden en referentiewaarden te gaan toepassen. In Europa zijn de laatste decennia de voorspelde waarden van de European Community for Steel and Coal (ECSC) uit 1983 gebruikt als referentiewaarden voor volwassenen. Deze ECSC voorspelde waarden waren niet gebaseerd op een populatie, maar waren afgeleid van andere referentiewaarden. In 2014 is in overleg met andere Nederlandse beroepsorganisaties besloten deze voorspelde waarden te vervangen door die van de voorspelde waarden van het Global Lung Function Initiative van de European Respiratory Society (GLI2012), die gebaseerd zijn op een zeer grote populatie. Daarnaast is besloten voor het onderscheid tussen normaal en afwijkend een statistisch correct en klinisch gevalideerd afkappunt te kiezen, namelijk een z-score < -1,64 (< 5e percentiel). Dit betekent onder andere, dat het belangrijkste nadeel van het gebruik van de gefixeerde FEV1/FVC ratio (<0,7) als maat voor obstructie, namelijk de overdiagnostiek van obstructie bij personen ouder dan 50 jaar en onderdiagnostiek onder die leeftijd, vermeden wordt. Referentiewaarden en afkapwaarden spirometrie Referentiepopulatie. In Nederland werden de afgelopen decennia meestal de voorspelde waarden van de European Community for Steel and Coal (ECSC) gehanteerd om de FEV1 en FVC als percentage van de voorspelde waarde te berekenen [Quanjer 1993]. Deze referentiewaarden waren niet gebaseerd op populaties gezonde, niet-rokende caucasische volwassenen van 18 tot 70 jaar, maar waren afgeleid van eerder gepubliceerde referentiewaarden. Diverse onderzoeken laten echter zien dat de voorspelde waarden van de ECSC voor zowel mannen als vrouwen referentiewaarden opleveren die te laag uitvallen [Langhammer 2001, Brändli 1996, Rocca 1998, Falaschetti 2004], waardoor de ernst van een eventuele obstructie wordt onderschat. De voorspelde waarden van Zapletal geldig voor kinderen van 6 tot 17 jaar [Zapletal 1977] zijn op een zeer kleine steekproef van 101 jongens en meisjes gebaseerd. Ook de voorspelde waarden van Zapletal, geldig van 6-17 jaar, passen slecht bij gezonde kinderen [Quanjer 2012; Quanjer 2013]. In 2012 zijn nieuwe voorspelde waarden opgesteld door de Task Force Global Lung Function Initiative van de European Respiratory Society op basis van gepoolde onderzoeksgegevens van 72 centra in 33 landen (ruim 74.000 gezonde niet-rokers van wie 55,3% vrouwen, leeftijd 3‐95 jaar) [GLI2012]. De European Respiratory Society (ERS) en de American Thoracic Society (ATS) en diverse andere organisaties ondersteunen de toepassing van de GLI2012 voorspelde waarden. Afkapwaarden. In de vorige versie van de standaard werd voor de FEV1/FVC-ratio een leeftijdsonafhankelijk afkappunt van < 0,7 gehanteerd voor het vaststellen van obstructie conform de GOLD- en ATS/ERS-richtlijnen [Celli 2004]. Het gebruik van een gefixeerd afkappunt leidt tot aanzienlijke overdiagnostiek van COPD bij ouderen [Garcia 2004, Hardie 2002, Schermer 2006; Schermer 2008; Quanjer 2011]. Bij ongeveer 20% van overigens gezonde niet-rokende ouderen werd onterecht COPD gediagnosticeerd bij toepassing van de GOLD-criteria [Hansen 2007]; bij gezonde niet-rokers ouder dan 60 jaar varieerde het aantal fout-positieve bevindingen van 40-70% [Swanney 2008]. In een onderzoek (n = 1500 longfunctietests; academische ziekenhuizen in de VS) waarin de gefixeerde afkapwaarde van < 0,7 werd vergeleken met een FEV1 beneden de ondergrens van normaal (5e percentiel), was de discordantie tussen beide methoden minder dan 5% bij 42- tot 58-jarigen, terwijl de discordantie toenam van 9% bij 59- tot 63-jarigen tot 16% bij personen van 74 jaar en ouder [Roberts 2006]. Onder 11.413 klinische patiënten werd 24% onjuist geclassificeerd op basis van de GOLD richtlijn [Miller 2011]. In een studie van 17.572 klinische patiënten was er bij toepasing van criteria voor GOLD graad 2 en hoger (FEV1/VC < 0,70 en FEV1 < 80% van voorspeld) 24% onderdiagnostiek onder de 55 jaar, en 16-23% overdiagnostiek bij ouderen [Quanjer Brazzale Boros Pretto 2013]. Ook in andere publicaties pleit men voor een statistisch afgeleide ondergrens (5e percentiel) om normaal van afwijkend te onderscheiden [Pellegrino 2005]. Deze ondergrens is gebleken klinisch valide te zijn, want een FEV1/FVC ratio < 0,70 maar > LLN gaat niet gepaard met voortijdig overlijden [Ekberg-Aronsson 2005; Vaz Fragoso 2010; Pedone 2010; Mannino; Leivseth 2013], versnelde jaarlijkse daling van FEV1, ontwikkeling van respiratoire symptomen, toegenomen beroep op gezondheidszorg of afname van de kwaliteit van leven [Bridevaux 2008; Mannino 2007; Vaz Fragoso 2010; Akkermans 2012; Akkermans 2013]. Daarentegen is een FEV1/FVC < LLN wel geassocieerd met voortijdig overlijden [Vaz Fragoso 2010; Mannino 2007] en ontwikkeling van respiratoire symptomen [Vaz Fragoso 2010]. De GLIgroep 2012 adviseert bij patiënten met klachten passend bij astma of COPD een z-score < -1,64 te gebruiken om normaal van afwijkend te onderscheiden. Een z-score < -1,64 definieert de onderste 5% (5e percentiel, LLN5%) van een normaal verdeelde parameter zoals de FEV1 of FEV1/FVC ratio in een bepaalde populatie. Bij onderzoek in de open bevolking wordt geadviseerd als afkapwaarde een z-score < -1,96 (2,5%) te hanteren. Bij de beoordeling van meetgegevens die dicht bij de ondergrens vallen dient de normale variabiliteit binnen personen in gedachten te worden gehouden, omdat immers herhaalde meting tot een ander oordeel zou kunnen leiden. Consequenties van toepassing van de GLI2012 regressievergelijkingen. In een retrospectief onderzoek werden de longfunctiedata van ruim 17.000 personen, gemeten in twee tertiaire ziekenhuizen in Polen en Australië, geanalyseerd met de voorspelde waarden van GLI2012, ECSC/ERS en NHANESIII [Quanjer, 2013]. Luchtwegobstructie werd gedefinieerd als FEV1/FVC <LLN5%, een restrictief patroon als FEV1/FVC >LLN5% in combinatie met FVC <LLN5%, een gemengd patroon als FEV1/FVC <LLN5% in combinatie met FVC < LLN5%. De gemiddelde voorspelde waarden volgens de ECSC/ERS waren consistent 220-470 ml lager dan die volgens de GLI2012. Er waren substantiële verschillen in de voorspelde waarden van de FEV1/FVC ratio maar niet in de voorspelde waarden van de LLN5% van de FEV1/FVC zodat er kleine verschuivingen waren ten aanzien van het diagnosticeren van obstructieve defecten. Gebruik van de voorspelde waarden van de GLI2012 leidt daarentegen wel tot een substantiële toename van prevalentie van een lage FVC. Een beperkingen van dit onderzoek is dat de populatie alleen uit Caucasiërs bestond. overdiagnostiek van luchtwegobstructie bij patiënten ouder dan 50 jaar wordt gereduceerd, evenals onderdiagnostiek bij jongeren. arbitraire afkapwaarden (FEV1/FVC ratio < 0,7; FEV1 <80%) worden vervangen door eenduidige, statistisch correcte en klinisch gevalideerde afkapwaarden die onafhankelijk zijn van de leeftijd (3-95 jaar), geslacht, lengte en herkomst; toepassing vereist aanpassingen van software van spirometers; de meeste fabrikanten hebben de GLI2012 voorspelde waarden inmiddels in hun apparatuur geïmplementeerd; implementatieproblemen bij zorgverleners bij het overstappen naar de nieuwe voorspelde waarden en afkapwaarden; de GLI2012 voorspelde waarden en de nieuwe afkapwaarden (z-scores) zijn (nog) niet overgenomen in de internationale richtlijnen voor astma (GINA) en COPD (GOLD); toepassing van de voorspelde waarden van de GLI2012 leidt mogelijk tot een toename van het aantal personen met een restrictief patroon, dat wil zeggen een normale FEV1/VC ratio maar te lage VC. In de huisartsenpraktijk berust dit patroon bijna altijd op een niet optimaal uitgevoerde VC manoeuvre en niet op een te kleine totale longcapaciteit [Aaron 1999, Glady 2003, Swanney 2004]. Conclusie. Er is voldoende bewijs dat het gebruik van statistisch juiste afkapwaarden (z-score < -1,64; < 5e percentiel) en de nieuwe referentiewaarden leidt tot correctere diagnostiek bij patiënten met obstructieve longaandoeningen. In overleg met alle betrokken partijen (NVK, NVALT, NHG,….) is besloten in 2014 deze afkapwaarden en referentiewaarden te gaan toepassen. Quanjer PH, Brazzale DJ, Boros PW, Pretto JJ. Implications of adopting the Global Lungs Initiative 2012 all-age reference equations for spirometry. Eur Respir J 2013; 42: 1046-54. Quanjer P H, Weiner DJ. Interpretative consequences of adopting the global lungs 2012 reference equations for spirometry for children and adolescents. Pediatr Pulmonol. 2013doi: 10.1002/ppul.22876 Quanjer PH, Hall GL, Stanojevic S, Cole TJ, Stocks J, on behalf of the Global Lungs Initiative. Age- and height-based prediction bias in spirometry reference equations. Eur Respir J 2012;40: 190–197; Zapletal A, Paul T, Samanek N. Die Bedeutung heutiger Methoden der Lungenfunktionsdiagnostik zur Feststellung einer Obstruktion der Atemwege bei Kindern und Jugendlichen. Z Erkrank Atm Org 1977;149:343–371 Vaz Fragoso CA, Concato J, McAvay G, Van Ness PH, Rochester CL, Yaggi HK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in older persons: A comparison of two spirometric definitions. Respir Med 2010; 104: 1189-1196; Ekberg-Aronsson M, Pehrsson K, Nilsson JA, Nilsson PM, Löfdahl CG. Mortality in GOLD stages of COPD and its dependence on symptoms of chronic bronchitis. Respir Res 2005; 6: 98; Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63:1046-1051. Leivseth L, Brumpton BM, Nilsen TI, Mai XM, Johnsen R, Langhammer A. GOLD classifications and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: the HUNT Study, Norway. Thorax 2013;68, 914-921 Mannino DM, Doherty DE, Sonia Buist A. Global Initiative on Obstructive Lung Disease (GOLD) classification of lung disease and mortality: findings from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Respir Med 2006; 100: 115-122. Pedone C, Scarlata S, Sorino C, Forastiere F, Bellia V, Antonelli Incalzi R. Does mild COPD affect prognosis in the elderly? BMC Pulm Med 2010; 10: 35; Vaz Fragoso, Concato J, McAvay G, Van Ness PH, Rochester CL, Yaggi HK, et al. The ratio of FEV1 to FVC as a basis for establishing chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 446-451; Mannino DM, Sonia Buist A, Vollmer WM. Chronic obstructive pulmonary disease in the older adult: what defines abnormal lung function? Thorax 2007; 62: 237-241. Bridevaux PO, Gerbase MW, Probst-Hensch NM, Schindler C, Gaspoz JM, Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPD. Thorax 2008; 63: 768-774; Aaron SD, Dales RE, Cardinal P. How accurate is spirometry at predicting restrictive pulmonary impairment? Chest. 1999 Mar;115(3):869-73. Akkermans RP, Biermans M, Robberts B, Ter Riet G, Jacobs A, van Weel C, et al. COPD prognosis in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in smokers. Eur Respir J. doi: 10.1183/09031936.00158212 Akkermans RP, Berrevoets MA, Smeele IJ, Lucas AE, Thoonen BP, Grootens-Stekelenburg JG, et al. Lung function decline in relation to diagnostic criteria for airflow obstruction in respiratory symptomatic subjects. BMC Pulmonary Medicine 2012; 12:12. Swanney MP, Beckert LE, Frampton CM, Wallace LA, Jensen RL, Crapo RO. Validity of the American Thoracic Society and other spirometric algorithms using FVC and forced expiratory volume at 6 s for predicting a reduced total lung capacity. Chest. 2004 Dec;126(6):1861-6. Glady CA, Aaron SD, Lunau M, Clinch J, Dales RE. A spirometry-based algorithm to direct lung function testing in the pulmonary function laboratory. Chest. 2003 Jun;123(6):1939-46. Mannino DM, et al. Thorax 2007;62:237–41.

LLN, < 5e percentiel, Z-score? Uitleg over de betekenis van de z-score.

Wanneer is een spirometrie afwijkend? Definities: Luchtwegobstructie wordt gedefinieerd als FEV1/FVC < 5e percentiel Restrictief patroon als FEV1/FVC ≥ 5e percentiel in combinatie met FVC < 5e percentiel

Conclusie: in de praktijk Geen FER meer. Wel: LLN (Lower Limit of normal) 5e percentiel z-score: < -1,64 is abnormaal, =obstructief De z-score is een waarde onafhankelijk van leeftijd, lengte, ras

GLI 2012 vs ECCS/ERS Global Lungfunction Initiative Update van de normaalwaarden Leeftijd, lengte, ras

Weergave z-score in nieuwe software Twee voorbeelden van een in carefusion geblazen spirometrie. 1e voorbeeld met de instelling van de bron voorspelde waarden en leeftijdscohort. Overweeg een voorbeeld weg te laten als de dia te druk wordt ervaren. 2e voorbeeld wellicht iets sprekender: een FER ,70%, maar met een z-score > -1,64 Ander voorbeeld: FER < 70%, maar z-score > -1,64

De nieuwe standaard ‘astma bij volwassenen’ ASTMA ASTMA

Mevrouw N., 27 jaar. September 2010; controle bij bekend astma. Patiënt die het aan de hand van alleen spirometrie goed maakt, maar bij gebruik van vragenlijst toch niet goed gecontroleerd blijkt te zijn. Begin introductie vragenlijst / ACQ. Wat vindt u er van?

ACQ vragenlijst van mevrouw N. Score: 2,5 Interpretatie ACQ: <0,75 onder controle 0,75-1,5 gedeeltelijk onder controle >1,5 niet onder controle → De astma van mevrouw N. is niet goed onder controle

Aanvullende anamnese nav ACQ Gebruikt fluticason 2 dd. 250 mcg Gebruikt salbutamol als noodmedicatie Zeker 5-6 maal/week noodmedicatie Kortademig bij inspanning Nachtelijke klachten Rookt niet, partner wel Verandert uw mening?

En wat doet u nu met mevrouw N.? Teruggrijpen op de casus van mevrouw N. om een aantal beleidsoverwegingen te recapituleren.

Zorg voor mevrouw N. ?

Hoe ga je nu om met spirometrie bij astma? Voor spirometrie slechts een kleine plaats bij monitoring. Samenvatting van een aantal kernboodschappen over diagnostiek en begeleiding/monitoring van astma.

Persoonsgerichte zorg Astmacontrole Follow-up astmazorg Monitoring van astma Persoonsgerichte zorg Astmacontrole Follow-up astmazorg Gebruik van vragenlijsten Overgang volgende onderwerp; vier onderdelen

Begeleiding van uw astmapatiënt Persoonsgerichte zorg Persoonlijke behandeldoelen Inbreng van zorgverlener; astmacontrole Individueel zorgplan Zelfmanagement Bij persoonsgerichte zorg is er een voortdurende dialoog tussen patiënt en zorgverlener, waarin gezamenlijk besluiten worden genomen (shared decision making) over het te voeren beleid. In deze dialoog brengt de patiënt zijn wensen en verwachtingen in m.b.t. zijn klachten en beperkingen en formuleert hij persoonlijke, te behalen, doelen. De zorgverlener brengt zijn expertise in t.a.v. medische doelen (astmacontrole) en interventies die ter beschikking staan: medicatie, leefstijlinterventies. Het resultaat van de dialoog wordt vastgelegd in een individueel zorgplan. Elke controle is het evalueren van het individueel zorgplan. Onderdeel van het IZP is een afspraak over de mate waarin de patiënt zelf vorm geeft aan het dagelijks omgaan met zijn klachten en beperkingen: zelfmanagement. Een IZP bevat als regel ook een exacerbatieplan.

Follow-up schema met consequenties voor de ketenzorg Follow-up schema met consequenties voor de ketenzorg. Vooruitlopend op deel twee van de presentatie (komt daar terug)

Spirometrie in follow-up fase Op de eigen inhalatiemedicatie van de patiënt Verricht spirometrie zonder gestandaardiseerde bronchusdilatatie Alleen bij twijfel een meting na gestandaardiseerde bronchusdilatatie

Vragenlijsten ACQ C-ACT (voor kinderen; met pictogrammen) MRC <0,75 onder controle 0,75-1,5 gedeeltelijk onder controle >1,5 niet onder controle C-ACT (voor kinderen; met pictogrammen) MRC

De ACQ

De ACT

Aangepast schema Astmacontrole a.h.v. ACQ Gebruik van de vragenlijsten om astmacontrole weer te geven.

Van belang bij onvoldoende astmacontrole en vóór het besluit medicatie aan te passen. Overweeg: T therapietrouw I inhalatie; techniek en methode (device) P blootstelling aan prikkels Heroverweeg de diagnose astma, of is er sprake van comorbiditeit (allergische rhinitis)? T I P bij elke medicatiewijziging als overweging standaard opnemen. Overweeg ook elke keer of de diagnose astma wel klopt, dan wel dat er sprake is van co-morbiditeit. Allergische rhinitis als duidelijk voorbeeld; overweeg ondersteunende behandeling van de rhinitis. Overweeg of er andere redenen voor dyspnoe en beperkingen zijn.

Medicatiebeleid, na T I P Volledige astmacontrole: handhaaf medicatie in zo laag mogelijke stap Niet volledige astmacontrole: overweeg “step-up” Onvolledige astmacontrole: “step-up”

Overweegt u wel eens een vermindering van medicatie? Medicatieschema Overweegt u wel eens een vermindering van medicatie? Nieuw onderwerp: medicatieschema en overwegingen om medicatie aan te passen, T I P . Overweeg informatie toe te voegen over nieuwe soorten medicatie. Hier uit tijdsoverwegingen weg gelaten.

En wat doet u nu met mevrouw N.? Teruggrijpen op de casus van mevrouw N. om een aantal beleidsoverwegingen te recapituleren.

Zorg voor mevrouw N. Astmacontrole? T I P ? Persoonlijke doelen? Leefstijl? Individueel zorgplan? Medicatie? Follow-up?

Medicatie ‘in zo laag mogelijke stap’; of stoppen Medicatie ‘in zo laag mogelijke stap’; of stoppen? (seizoensgebonden therapie) Effect van ICS op klachten en meetwaarden afgezet tegen de tijd. Streef naar een zo laag mogelijke dosering maar bedenk dat een beleid met ‘zo nodig / seizoensgebonden’ gebruik van ICS tot flinke schommelingen in de effecten zal leiden.

Astmacontrole; iedereen is goed gecontroleerd?

De nieuwe standaard ‘astma bij volwassenen’ COPD ASTMA

Casus dhr L, uit 1937 Al jaren bekend met Gold 2 COPD Verder in 2008 MI waarbij 1 stent is geplaatst Medicatie 2011 : Tiotropium 18 ug en Symbicort 400 / 12 2dd1 (verder cardiale medicatie) 45PY, in 1998 gestopt met roken Klachten van dyspneu bij inspanning, in rust weinig last. Geen hoesten

Vervolg casus dhr L Hij voelt zich sinds het myocard infarct wel altijd moe Geen exacerbaties Merkt heel erg weinig van de pufjes In het verleden timmerman geweest Asbestcontact + LO: geen afwijkingen, normaal ademgeruis zonder bijgeluiden. RR 130 / 80, pols 80 Saturatie 96% Cor normale hartonen, geen souffle

Longfunctie Dhr L volgt

Aanvullend Conclusie longfunctie: MRC 4 CCQ 2,3 X-thorax: laagstaande diafragmata, geen pleuravocht, geen tumor ECG: oud anteroseptaal infarct Conclusie:

COPD:Indeling in ziektelast Licht Matig Ernstig FEV1>of= 50%, MRC<3, CCQ<2 geen adaptatieproblemen goede voedingstoestand Aantal exacerbaties <2 (<1 ziekenhuisopname) weinig comorbiditeit criteria voor nadere analyse diagnostische problemen niet behalen behandeldoelen wens van de patiënt Behandeling dicht bij huis mogelijk ‘gedeelde’ zorg niet behalen behandeldoelen intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn noodzakelijk

Vervolg dhr L COPD gold 3 Matige ziektelast obv: MRC, CCQ, longfunctie, co morbiditeit Plan: COPD carrousel

COPD carrousel Aanvullend longfunctie onderzoek: Forse hyperinflatie (RV 168%) en diffusie stoornis (50%) Cardiaal nogmaals beoordeeld: optimalisatie medicatie, geen aanwijzing voor nieuwe ischemie Medicatie aangepast Fietsproef en revalidatie voor COPD dichtbij huis

Na optimalisatie en revalidatie longfunctie stabiel. MRC 3, CCQ 2,3 Dus: matige ziektelast maar wel stabiel In overleg met huisarts gedeelde controle Hoe ga je nu verder, hoe monitor je COPD met een matige ziektelast

COPD: Monitoring & spirometrie Patiënten Frequentie controleconsult Frequentie spirometrie Instelfase COPD Na verandering medicatie 1-2 keer Lichte ziektelast* bij patiënten die niet (meer) roken en zonder klachten Jaarlijks Niet Lichte ziektelast bij patiënten die (weer gaan) roken of met klachten Ten minste jaarlijks Eenmaal per drie jaar Matige ziektelast Ten minste tweemaal per jaar Jaarlijks; bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken kan dit eenmaal per drie jaar Ernstige ziektelast In de tweede lijn Beperkte levensverwachting Zorg op maat Niet aanbevolen Exacerbatie Extra na behandeling van de exacerbatie Niet extra

Vervolg Dhr L Controle 2x per jaar Spirometrie in eerste instantie 1x per jaar MRC lijst en CCQ lijst Exacerbaties Voeding / afvallen / BMI Anamnese, klachten

Beloop 2012: redelijk stabiel, geen exacerbaties, tevreden 2013: gaat allemaal langzaam achteruit. Artrose gekregen en van de trap gevallen. Hierdoor minder mobiel en wat mindere conditie. MRC 3, CCQ 2,5, geen exacerbaties Longfunctie: stabiel. FeV1 40% X-thorax: geen afwijkingen, geen pathologie Conclusie: gold 3 COPD, matige ziektelast Hoe verder qua monitoring

Beloop 2014: Niet zo lekker, chronisch moe. Een beetje hetzelfde als de afgelopen jaren Wel snurken, staat moe op OSAS analyse: Geen OSAS Exacerbatie: 1x per jaar Normale eetlust, gewicht stabiel MRC 3, CCQ 2,6 Conclusie: Gold 3 COPD matige ziektelast Hoe verder qua monitoring?

Beloop 2015: Het gaat wel redelijk. Stabiel 1 exacerbatie / jaar tot nu toe Gewicht stabiel, geen hoesten Geen andere klachten Longfunctie stabiel, FeV1 39% MRC 3, CCQ 2,6 Conclusie:

Beloop 2015 Augustus opname: thoraclae pijn, koorts, klinisch beeld exacerbatie met mogelijk pneumonie X-thorax: grote tumor LOK!! Met post obstructie pneumonie Laatste X-thorax 2 jaar geleden! Nu in analyse

Conclusie Monitoring met vragenlijsten, en anamnese Op indicatie aanvullend onderzoek Hoe vaak X-thorax? Hoe vaak longfunctie? Opnieuw Carrousel? Wanneer?

Leerdoelen Maak gebruik van vragenlijsten De kliniek is leidend in de follow-up bij astma en COPD, niet de spirometrie Streef naar volledige astma controle ACQ is een eyeopener hoeveel klachten mensen zelf accepteren Streef naar lichte ziektelast bij COPD of stabiele matige ziektelast

Vragen?