Longpunt 17-9-2015

Snurken en het slaap apnoe syndroom Tamara Blonk, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis

Inhoudsopgave Snurken Slaap apnoe syndroom Bij de huisarts Bij de longarts Bij de KNO-arts Behandeling van slaap apnoe Er is mij gevraagd iets te vertellen over snurken/ slaap apnoe syndroom Wie van jullie kent iemand die snurkt? Kunnen jullie vertellen waarom jullie naar deze bijeenkomst zijn gekomen?

Wat is snurken? Trillen van de zachte delen van de neusholte, mond en keel Tijdens de slaap ontspannen de spieren Soms is de oropharynx (deel van mond-/keelholte) zo nauw dat die bijna dichtvalt Bij een mondademhaling kan de tong naar achteren in de keel zakken Een geluid dat tijdens de slaap wordt voortgebracht door het trillen van de zachte delen van de neusholte, mond en keel Tijdens de slaap ontspannen de spieren, inclusief de tong en het verhemelte Soms is de oropharynx (deel van mond-/keelholte) zo nauw dat het bijna dichtvalt, hierdoor ontstaat een mondademhaling Bij een mondademhaling kan de tong naar achteren in de keel zakken en nog meer vernauwing veroorzaken, dit geeft een snurkend geluid

Oorzaken van snurken Overgewicht Anatomie/ erfelijkheid Gebruik van alcohol en slaapmiddelen Slaaphouding Leeftijd Kan erfelijk zijn Ernst neemt toe met de leeftijd (slijmvliezen worden dikker, doorsnede luchtweg wordt kleiner)

Weetjes over snurken 1:5 mannen en 1:10 vrouwen snurkt op volwassen leeftijd Snurkgeluid kan toenemen tot ongeveer 85 dB 15% van de snurkers heeft ook een slaap apnoe syndroom Herkennen van slaap apnoe patiënten tussen de snurkers is belangrijk vanwege de nadelige gevolgen op de lange termijn Totaal 20.000 patiënten in NL in 2009

Slaap apnoe syndroom - wat gebeurt er? Perioden van ademstilstand tijdens de slaap of verzwakking van de ademhaling Na perioden van ademstilstand kan weer een normale ademhaling plaatsvinden De perioden van ademhalingstilstand duren >10 seconden Gemiddeld 15% van de snurkers heeft een OSAS Herkennen OSAS patienten tussen de snurkers is belangrijk vanwege de nadelige gevolgen van OSAS op de lange termijn

Slaap apnoe syndroom – wat gebeurt er? Het koolzuur loopt op en het zuurstof gehalte daalt, het lichaam krijgt een signaal om wakker te worden De patiënt krijgt een schrikreactie of wordt wakker, voordat hij de diepe slaap fase bereikt Overdag is hij/zij minder uitgerust en kan zomaar in slaap vallen

Weetjes over slaap apnoe syndroom Er bestaan meerdere vormen van slaap apnoe: Centraal slaap apnoe syndroom (CSAS) Obstructief slaap apnoe syndroom (OSAS) Gemengd slaap apnoe syndroom Onbehandeld SAS geeft een verhoogd risico op: Hart- en vaatziekten Neurocognitieve achteruitgang Centraal slaap apnoe syndroom (CSAS): er wordt geen signaal afgegeven door de hersenen voor de ademhaling Obstructief slaap apnoe syndroom (OSAS): bij het snurken valt de ademweg dicht en stopt de ademhaling tijdelijk Gemengd slaap apnoe syndroom (centraal en obstructief door elkaar) Extreme slaperigheid Cerebro-vasculaire complicaties (OR 2.8) Ritme stoornissen Myocardinfarct (OR 2.3) Acute hartdood (OR 2.6) Pulmonale hypertensie Systemische hypertensie Polyglobulie

Veelvoorkomende klachten Hevig snurken, wakker schrikken Abnormale slaperigheid overdag Vermoeidheid Ochtendhoofdpijn Prikkelbaarheid Extreem transpireren gedurende de slaap Spierpijn door spierverzuring Vaak moeten plassen in de nacht Problemen met partner Verhoogde kans op depressie/ burn-out Verhoogde kans op ongevallen Verminderde kwaliteit van leven door genoemde klachten. Verhoogd risico op hart en vaatziekten uit zich in hypertensie; hartritmestoornissen; verhoogde insulinebehoefte bij diabetes Auto-ongevallen OR 1.9-10.8, hogere kans dan bij alcoholgebruik

Wanneer langs de huisarts? Iedereen met snurken? Indien ook vermoeidheidsklachten

Bij de huisarts… I Wordt een anamnese afgenomen: Soort slaapprobleem Klachten overdag Slaappatroon Alcoholgebruik, gebruik van medicatie Andere verschijnselen, bijv. snurken, rusteloze benen, kuitkrampen Slecht slapen De huisarts informeert bij slecht slapen naar: de aard van de klacht (heeft de patiënt een probleem met in slaap vallen, ’s nachts vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden); de duur, beloop en frequentie van optreden van de klachten; klachten overdag en gevolgen voor het dagelijks functioneren (moeheid, verminderde concentratie); mogelijke oorzaken; slaappatroon (hoe ziet het slaappatroon eruit en hoe zag het eruit voordat de klachten optraden); verwachtingen over de slaap; wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om beter te slapen; het bestaan van andere verschijnselen, zoals snurken, rusteloze benen, nachtelijke kuitkrampen of slaperigheid overdag; verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen voor de slapeloosheid (hulpvraag).

Bij de huisarts… II Wordt een bloedonderzoek gedaan Wordt de halsomtrek gemeten en de stand van de kin Kan worden gevraagd om een slaapdagboek bij te houden, waarna een vervolgconsult plaats vindt Voorbeeld slaapdagboek: Sluit andere oorzaken van vermoeidheid uit met een bloedonderzoek; bijv. bloedarmoede, schildklierproblemen Meet de halsomtrek (>40cm?), bekijkt de stand van de kin (naar achteren t.o.v. bovenkaak?) Kan u vragen om een slaapdagboek bij te houden, waarna een vervolgconsult plaats vindt

Bij de huisarts… III Bij verdenking op een OSAS verwijst hij/zij u naar de neuroloog, KNO-arts of longarts In de regio Den Bosch kan hij/zij ook zelf een slaaponderzoek aanvragen Indien snurken het hoofdprobleem is, wordt verwezen naar de KNO-arts. Indien er verdenking is op OSAS, wordt verwezen naar longarts, KNO- arts of neuroloog, afhankelijk van de lokale situatie. Wanneer slaperigheid overdag het hoofdprobleem is en/of andere slaapproblemen, zonder verdenking op OSAS, wordt verwezen naar de neuroloog.

Wanneer verwijzen naar de specialist? Anamnese, vragenlijsten en lichamelijk onderzoek kunnen OSAS niet uitsluiten of aantonen…

Bij de longarts… I Wordt de mate van slaperigheid bepaald, bij? Lichte aandacht (bijv. tv kijken, lezen) Matige aandacht (bijv. vergaderingen) Veel aandacht (bijv. autorijden) Epworth Sleepiness scale: Indien >10 indicatie voor verder onderzoek, verhoogde slaperigheid overdag Belangrijk dat deze vragenlijst wordt ingevuld met behulp van de partner

Bij de longarts… I Er volgt nader onderzoek naar de aanwezigheid van het metabool syndroom Nuchter bloedonderzoek (glucose, cholesterol) Bloeddrukmeting Indien >10 indicatie voor verder onderzoek, verhoogde slaperigheid overdag Belangrijk dat deze vragenlijst wordt ingevuld met behulp van de partner

Bij de longarts… II Wordt een slaaponderzoek (polygrafie) aangevraagd Er wordt bepaald wat voor ademstops te zien zijn (m.b.v. ademhalingsflow, zuurstofsaturatie, buik-/ borstbewegingen) De kwaliteit van de slaap wordt beoordeeld (slaapfases, hoeveelheid diepe slaap, dutjes overdag) Er wordt bepaald hoeveel stops er zijn per uur (apnoe/ hypopnoe index/ AHI) <5 geen OSAS 5-15 mild OSAS 15-30 matig ernstig OSAS >30 ernstig OSAS

Bij de longarts… III Een polygrafie kan gewoon in de thuissituatie plaatsvinden U komt ‘s avonds voor een instructie U krijgt een kastje mee naar huis U slaapt zoals altijd, na alles aangesloten te hebben U brengt het kastje ‘s ochtends weer terug naar het ziekenhuis Er is ook een uitgebreide versie van de polygrafie; met een uitgebreid hersenfilmpje dit wordt in het ziekenhuis gedaan

Bij de longarts… IV De polygrafie wordt uitgelezen door de afdeling klinische neurofysiologie (KNF) Deze uitslag wordt besproken in een multidisciplinair overleg (KNO-arts, neuroloog, longarts, KNF-laboranten)

Alle patiënten met verdenking op een slaap apnoe syndroom gaan ook naar de KNO-arts Slaap apnoe behandeling heeft een multidisciplinaire aanpak nodig.

Bij de KNO-arts… I Wordt de anatomie beoordeeld Mogelijke oorzaken van verminderde neuspassage: Scheefstand neustussenschot Slijmvlieszwelling o.b.v. hyperreactiviteit/ allergie/ roken Poliepen Neus schelp hypertrofie Neus Factoren die de neuspassage negatief kunnen beïnvloeden zijn: collaps ter plaatse van de neusklep, septumdeviatie, synechiën, slijmvlieszwelling op basis van aspecifieke hyperreactiviteit, allergie, roken, polyposis nasi, concha inferior hypertrofie en concha media bullosa. Overigens is de rol van verminderde neuspassage bij OSAS minder groot dan vroeger wel werd aangenomen (zie hoofdstuk 7.1). Nasofarynx Tot de leeftijd van 6 jaar kan adenoïdhypertrofie een rol spelen. Hierna neemt het adenoïd in grootte af. Adenoïdhypertrofie kan echter ook bij volwassenen optreden maar is relatief zeldzaam. Bij adolescente jongens kan het juveniele nasofaryngeale angiofibroom een obstructie van de nasofarynx geven. Andere obstruerende tumoren zijn het nasofarynxcarcinoom en een antrochoanale poliep. Deze tumoren zijn zeldzaam en daarom zelden een oorzaak van OSAS. Als ze echter voorkomen geven ze wel meestal bijna altijd mede klachten van ten minste snurken en OSAS.

Bij de KNO-arts… II Wordt gekeken naar obstructie van de nasopharynx Vergroting neusamandelen of lokale tumoren En de mondholte; oro-/ hypopharynx Lange huig Grote tonsillen Slap palatum Grote tong Mondholte, oro- en hypofarynx Fysische kenmerken van OSAS op mondholte- en orofaryngeaal niveau zijn: een lange huig, grote tonsillen, een slap palatum en een grote tong. Hoewel hier geen duidelijke normering voor bestaat wordt aangenomen dat de normale lengte van de huig ≤ 15 mm en de breedte < 10 mm is. De tonsilgrootte (TG) wordt uitgedrukt in 5 gradaties (bijlage 4 figuur A): - TG0; status na tonsillectomie; - TG1; tonsillen binnen de farynxbogen; - TG2; tonsillen vergroot tot de farynxbogen;

Behandeling van OSAS… I Doel van de behandeling: Vermindering van de klachten overdag Verlaging van de AHI met minstens 50% Risicovermindering op de lange termijn Conservatieve therapie: Gewichtsreductie Vermindering van alcoholconsumptie Stoppen met roken Positietherapie

Behandeling van OSAS… II In ernstige gevallen van overgewicht (BMI >40 kg/m2) kan bariatrische chirurgie (maagbandje) worden overwogen Er is geen aangetoonde effectieve medicamenteuze behandeling MRA heeft bij licht tot matig OSAS de voorkeur: mandibulair repositie apparaat de onderkaak, door middel van een aan het gebit verankerde beugel, in een voorwaartse stand. In richtlijnen van diverse beroepsorganisaties en verenigingen wordt het MRA naast andere behandelingsmethoden (primair) geïndiceerd geacht voor de behandeling van lichte en matige vormen van OSAS Over het algemeen zijn paienten meer tevreden met MRA dan met CPAP, vergelijkbaar effect op slaperigheid overdag Nadelen: kaakgewrichtsklachten, verplaatsing gebitselementen, beschadigingen gebitselementen 1/3 patienten niet geschikt vanwege gebitsstatus Indien AHI >15 controle slaaponderzoek na behandeling

Behandeling van OSAS… III Chirurgische behandelingen: UPPP (uvulo palato pharyngo plastiek) Neusoperatie alleen heeft geen bewezen effect op de ernst van het OSAS Hyoid-thyroid pexie UPPP: verwijdering huig en keelamandelen om meer ruimte te creeren. Er zijn aanwijzingen dat neuschirurgie in slechts 15,8% effect heeft op de AHI of AI bij patiënten met OSAS. Neusverruimende chirurgie kan wel zorgen voor drukvermindering bij postieve druk behandeling. Adipositas en AHI zijn negatieve selectiecriteria voor UPPP, vergrote tonsillen een positief selectiecriterium. Hoogste succespercentage indien palatum laag hangt, anders zakt kans op succes van 52 naar ca. 5% Hyoïdthyroïdpexie” (ook wel hyoïdsuspensie) is een ingreep waarbij het tongbeen (hyoïd) wordt gefixeerd aan het strottenhoofd (thyroïd). Hyoïdthyroïdpexie wordt meestal in combinatie met een andere ingreep of andere ingrepen uitgevoerd. Er zijn drie series waarin over hyoïdsuspensie als enige ingreep wordt gerapporteerd (Vilaseca 2002, Neruntarat 2003, Den Herder 2005). Er zijn aanwijzingen dat hyoïdthyroïdpexie als enige ingreep bij matig tot ernstig OSAS een behandeloptie kan zijn met weinig morbiditeit en weinig complicaties, die goed wordt verdragen. Er zijn aanwijzingen dat de kans op succes van hyoïdthyroïdpexie als enige ingreep bij matig tot ernstig OSAS groter is als geen eerdere UPPP is verricht (71%), dan als wel UPPP is verricht (35%).

Behandeling van OSAS… IV Behandeling met positieve druk beademing of CPAP (continuous positive airway pressure) Indien CPAP geen optie meer is kan uitgebreide kaakchirurgie (bimaxillaire osteotomie) worden overwogen Laatste redmiddel is tracheostomie (zeldzaam) Streven bij behandeling is een AHI <5/u Soms ook gebruikt als diagnosticum bij milde/ matige vormen van OSAS Firma Vivisol komt zo nog even terug op het werkingsmechanisme en het gebruik van het CPAP apparaat

Behandeling van OSAS… V SnörEx®: - “Boil & Bite” * Vanderveken et al. Am J Respir Crit Care Med 2008

Take home messages Niet alle snurkers hebben ook een slaap apnoe syndroom Er zijn meer mogelijke oorzaken voor vermoeidheid dan alleen slaap apnoe De huisarts kan goed bepalen of een slaaponderzoek nodig is De behandeling van slaap apnoe is altijd multidisciplinair Slaap apnoe kan (onbehandeld) ernstige gevolgen hebben op de kwaliteit van leven en kan op de lange termijn leiden tot hart-/ vaatziekten

Vragen uit de zaal?

Bronvermelding NHG standaard slaapproblemen CBO richtlijn OSAS Vanderveken et al. Am J Respir Crit Care Med 2008