Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven - Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …    -  €150,00

Kinderen op de CT Ingrid van Dam WKZ / UMC Utrecht

De onderwerpen Carcinogeen effect Rechtvaardiging Voorbereiding Scan en techniek parameters IV contrast, infuus en delay Protocollen

2 juni 2015……

carcinogeen effect bij kinderen Hogere gevoeligheid - snel delende cellen Langere levensverwachting Gemiddelde risico: 5% per Sv <10 y: 17% per Sv ICRP 1991 & 2007

Straling gevoelige organen wT(ICRP60) wT(ICRP103) borst 0.05 0.12 beenmerg 0.12 0.12 colon 0.12 0.12 long 0.12 0.12 maag 0.12 0.12 gonade 0.20 0.08 ICRP 1991 & 2007

Recente lieratuur cohort 1985-2005, leeftijd 0-19y kanker gediagnostiseerd tot 31 December 2007 opvolging: 9.5 jaar 3150 gevallen van kanker bij 680 211 mensen blootgesteld aan een CT scan kanker incidentie 24% hoger voor ct ondergaan versus geen ct gemiddelde effectieve dosis: 4.5 mSv Blootstelling minstens een jaar voor diagnose Mathews JD et al, BMJ 2013;346:2360

CT mSv reikwijdte grootste hoeveelheid stralings belasting 5-10% van alle radiologische onderzoeken 40-70% van totale stralings belasting follow-up CT, PET/CT! mSv reikwijdte Hersen CT 2.1 1.9-11 Thorax CT 2.6 0.55-28 Buik CT 5.5 1-13 PET /CT 10 7.8-15.3 Natuurlijke achtergrond straling: 2-3 mSv! 30% krijgt follow-up scan!

Rechtvaardiging Belangrijkste doel: verminderen stralingsdosis Alleen met goede indicatie: Is het onderzoek essentieel voor diagnose en behandeling van het kind Vergeet de alternatieven niet: Echo: abdomen,hals,weke delen MRI: dunnedarm, lever

Algemeen accepteer ruis! Vermijd blanco en multi-fase scans GEEN bismuth afscherming! (Geleijns, 2006 and 2010; Vollmar, 2008; Leswick, 2008) Diagnostische kwaliteit is belangrijk accepteer ruis!

Voorbereiding Goed uitleggen aan kind en ouders Infuus op poli of afdeling laten prikken

fixatie Eventueel fixeren met vacuümkussen

Scanomgeving aanpassen Een leuke poster geeft al afleiding!

Scan en techniek parameters Pitch Field of view (FOV) Buisspanning (kV) Buisstroom (mA) Rotatietijd Dosismodulatie / dosis calculatie Overbeaming / overranging Collimatie

Zoek de verschillen…. 120 kV – 485 mAs 90 kV – 300mAs CTDIvol 75 mGy 23 mGy

Pitch Bij kinderen pitch ≤ 1 Grotere pitch: Kortere scantijd Minder spatiële resolutie Bij effectieve mAs, mA automatisch hoger

Field of View (FOV) Zoveel mogelijk doorsnede van te onderzoeken lichaamsdeel benaderen < FOV geeft hogere spatiële resolutie

Buisspanning (kV) Kleine kinderen: kleinere omvang en minder intern lichaamsvet Lager kV bij kinderen geeft betere diagnostische beeldkwaliteit (80 - 100 kV) Daarom bij CT abdomen van adolisenten wel 120 kV Kleinere omvang, minder intern lichaamsvet

Buisstroom (mA) Kleine kinderen: minder intern lichaamsvet, meer “last” van ruis Lager mA = meer ruis - 4-6 cm minder omvang = halvering van je mAs Evenwicht zoeken tussen ruis en laag mA

Buisstroom (mA) 120 kV – 175 mAs 120 kV – 70 mAs CTDIvol: 20 mGy 8 mGy

Rotatietijd Korte rotatietijd geeft: Minder bewegings onscherpte Hoger mA bij gelijkblijvend mAs = meer fotonen op detector Tussen de 0,3 en 0,5 sec, 0,5 sec is bij kinderen vaak de beste keus Nieuwe generatie scanners wel lagere rotatietijd, echter alleen voor speciale onderzoeken (hart)

Dosis-modulatie/calculatie Kan gebruikt worden mits bovengrens kan worden ingesteld Voornamelijk bij thorax-abdomen Bij weinig kinderscans beter met vast mA(s) werken

Iterative reconstructies Voordelen: - Dosis verlaging - Verbetering scan kwaliteit - Reductie van ruis en artefacten Nadelen: - Langere reconstructie tijd - kans op te “smooth” plaatje Nog te weinig informatie over kinderen, zal waarschijnlijk nog wel iets schelen in dosis maar nog niet te zeggen hoeveel. Scheelt in ieder geval wel in de ruis.

Overbeaming Nodig voor homogene belichting van alle detectoren Penumbra 1-1,5 mm Smallere bundel geeft in verhouding meer penumbra Is uitgesloten van detectie dus “loze” straling. Stijgt bij: meer detectoren, grotere collimatie

Overranging Alleen in helical mode Extra rotatie buiten gebied van interesse, nodig voor voldoende data eerste en laatste coupes Relatief groter bij: < scanlengte,> pitch,> bundel collimatie

Dynamische collimatoren  overranging effect Deak PD, 2009

Overbeaming/overranging Collimatie: afhankelijk van: Klinische vraagstelling / grootte patiënt Optimale bundelgrootte: 10 – 20 mm kies voor collimatie 16 of 32 slice Nagel HD, 2007

Collimatie Scan dun en reconstrueer dik: 1 mm 5 mm

Intraveneus contrast Laag-osmolair, non ionisch 300 mgl/ml Infuus bij voorkeur in vene onderarm / elleboog Buik 2ml/kg, CTA 3 ml/kg, rest 1,5 ml/kg Bolus tracking bij CTA th/abd boven 15 kg, verder vast delay Bij kinderen injectiesnelheid van maximaal 3 ml/sec

grootte canule (Gauge) Infuusgrootte en flow leeftijd grootte canule (Gauge) flow maximale infuus flow <1 jaar Geel (24G) 1,5 ml/sec 1-5 jaar Blauw (22G) 2 ml/sec 2,5 ml/sec 5-10 jaar Roze (20G) 4 ml/sec >10 jaar 3 ml/sec

NaCl De totale duur NaCl flush is 4 seconden Hoeveelheid is dus afhankelijk van de flow: 1.5 ml/s: 6 ml NaCl 2.0 ml/s: 8 ml NaCl 2.5 ml/s: 10 ml NaCl 3.0 ml/s: 12 ml NaCl

Pomp lijnen Zorg dat de pomplijn gevuld is met contrast Let op dat je pomplijn niet te lang is voor de hoeveelheid die je spuit! Trek hoeveelheid in lijn af van contrast en tel dit op bij het zout! Alternatief: zout met de hand naspuiten

Contrast delay Vast delay bij kinder CT onderzoeken: 30 sec bij hals en thorax 40 sec bij thorax/abdomen 50 sec bij abdomen 12 sec bij CTA willis, thorax en pulmonalis tot 15 kg 15 sec bij CTA abdomen tot 15 kg Bolus tracking alleen bij CTA bij kinderen boven de 15 kg

Protocollen Scanparameter berekenen met behulp van CTDIvol Onderverdeling: - Hoofd en hersenscans onderverdelen op leeftijd (<6mnd; 6mnd-3jr; 3-6jr; 6-12jr; >12jr) - Alle andere scans onderverdelen naar gewicht/lengte Blijf voortdurend alert op gebied van techniek en dosisoptimalisatie let op de DRN! DRN = diagnostische referentie niveau Volume CT Dosis Index: Maat voor gemiddelde dosis voor een patiënt binnen het gescande volume Functie van: kV, mAs, bundelfiltering, collimatie en de pitch www.eurosafeimaging.org/pidrl

Heupen goed gepositioneerd?

Vaatvoorziening tumor

Conclusie Zorg dat je plaatjes van diagnostische kwaliteit zijn Ruis mag! Blijf voortdurend alert op gebied van techniek en dosisoptimalisatie

Bedankt voor jullie aandacht eurosafeimaging.org, imagegently.org, imagewisely.org, rpop.iaea.org