CVS en huisarts Is er plaats voor CVS bij de huisarts Is er plaats voor de huisarts bij CVS Eddy De Moerloose, 2011

Ik ben liever lui dan moe?

CVS treft niet iedere patiënt op dezelfde manier. De symptomen en de intensiteit ervan kunnen sterk wisselen  van persoon tot persoon en bij eenzelfde persoon ook van dag tot dag of zelfs van uur tot uur. 

Wie krijgt CVS CVS werd vroeger ook wel eens smalend "de yuppie-ziekte" genoemd, omdat men dacht dat ze vooral jonge, hardwerkende, carrièregerichte mensen trof. Intussen is duidelijk geworden dat de meeste patiënten tussen 20 en 50 jaar oud zijn, maar de ziekte ook voorkomt bij kinderen vanaf 7 jaar; dat CVS méér voorkomt bij vrouwen (ong. 1 man op 3 vrouwen); dat de ziekte in alle socio-economische groepen voorkomt, maar iets meer bij onderwijzend personeel en bij medische en paramedische beroepen; dat CVS-patiënten vaak een zeer actief, druk en vrij gestresseerd leven leidden.

De meest opvallende en veralgemeende klachten zijn: perioden met allesoverheersende moeheid en uitputting; niet-verkwikkende slaap; krachtloosheid in spieren van armen, benen, rug en nek; langdurige herstelperiode na ziekte of inspanning; plotse hardnekkige spierkrampen, spierpijn na inspanningen of gewrichtspijn; ernstige beperking van geestelijke inspanningen door hoofdpijn, duizeligheid, concentratieproblemen; geen weerstand tegen stress       Deze symptomen komen zelfs na geringe inspanning voor en beperken de patiënt ernstig in zijn activiteiten.

Volgende klachten kunnen eveneens voorkomen overgevoelig voor koude of weersveranderingen; sterk wisselende lichaamstemperatuur, overmatige transpiratie; schommelingen in de bloeddruk; aanvallen van misselijkheid;  te laag bloedsuikergehalte (hypoglycemie) wat zich kan uiten in trillen, zweten, angst, zwakte, drang om zoetigheid te eten; darmstoornissen, zowel verstopping als diarree; schommelingen in het gewicht; vaak moeten plassen; emotioneel labiel, prikkelbaar, depressief zijn; geheugenstoornissen;  onhandig zijn, bv. veel laten vallen; moeite met schrijven en praten; slaapstoornissen, omkering dag-nacht ritme, nachtmerries; permanent gevoel van griep; veelvuldig infecties van bv. keel, luchtwegen, ogen, sinusholtes, vagina; overgevoelig zijn voor licht, geluid, geur; allergie voor bepaalde voedingsstoffen.   

Fukuda criteria (1994) HOOFDCRITERIUM Vermoeidheid (langer dan 6 maanden) die nieuw is of een duidelijk begin heeft, die niet het resultaat is van een voortdurende inspanning, en die aanzienlijk verbetert door rust en die resulteert in een aanzienlijke vermindering van vroegere niveaus van activiteiten. NEVENCRITERIA : 4 VAN DE 8 moeten aanwezig zijn belangrijke vermindering van het korte-termijngeheugen of concentratie keelpijn pijnlijke lymfeklieren in de hals of oksels spierpijn gewrichtspijn zonder zwelling of roodheid hoofdpijn van een nieuw type, patroon of hevigheid niet-herstellende slaap malaise die meer dan 24 uur duurt na een inspanning

CDC CRITERIA (herziene en bijgewerkte FUKUDA criteria) 2003 vermoeidheid (in detail) malaise na inspanning en/of vermoeidheid (in detail) slaapstoornissen (in detail) pijn (in detail) neurologische/cognitieve stoornissen : twee of meer (in detail) Ten minste één symptoom uit twee van de volgende categorieën: autonome stoornissen (in detail) neuro-endocriene stoornissen   (in detail) immuniteitsstoornissen  (in detail) De ziekte duurt ten minste al zes maanden. Meestal is er een duidelijk begin alhoewel het ook gradueel kan gaan. Drie maanden is geschikt voor kinderen.

Vermoeidheid: de patiënt moet een significante mate hebben van aanhoudende of terugkerende fysische en mentale vermoeidheid van een nieuw begin, onverklaarbaar en die het activiteitenniveau substantieel verminderd.

Malaise na inspanning en/of vermoeidheid: Er is een, in verhouding tot de geleverde inspanning, totaal onaangepast verlies van fysisch en mentaal uithoudingsvermogen, vlugge spier- en cognitieve vermoeidheid, malaise en/of vermoeidheid en/of pijn. Er is ook een tendens dat de andere symptomen typisch voor de patiënt verslechten. Er is een pathologisch trage recuperatieperiode van 24 uur of langer.

Slaapstoornissen: Er is een niet recupererende slaap of slaapkwantiteit of ritmestoornissen zoals tegengestelde of chaotische diurnale slaapritmes. (diurnaal : per etmaal)

Pijn: Er is een significante mate van spierpijn. Pijn kan voorkomen in de spieren en/of de gewrichten en is dikwijls verspreid en verplaatst zich. Dikwijls komt ook zware hoofdpijn voor van een nieuw type, patroon of ernst.

Neurologische / Cognitieve stoornissen : Twee of meer van de volgende : Verwardheid aantasting van het concentratievermogen en consolidatie van het korte termijn geheugen (het blijven onthouden) desoriëntatie moeilijkheden om informatie te verwerken, categoriseren en woorden vinden perceptuele en sensoriële stoornissen, bv ruimtelijke instabiliteit en desoriëntatie en het onvermogen om je zicht op iets te focussen Ataxie (onzekere gang), spierzwakte en spierkrampen “overbelasting” fenomenen (als je teveel gedaan hebt) : cognitief, sensorieel, bv lichtschuwheid en overgevoeligheid voor geluid en/of emotionele overbelasting, die kunnen leiden tot een periode van inzinking en/of angst.

Autonome manifestaties: neuraal-gemedieerde hypotensie (NMH), posturaal orthostatisch tachycardie syndroom (POTS), vertraagde posturale hypotensie; lichthoofdigheid; extreme bleekheid; misselijkheid en prikkelbare darmsyndroom; vaak moeten plassen en blaasstoornissen; hartkloppingen met of zonder hartritmestoornissen; kortademigheid na lichamelijke inspanning.

Neuro-endocriene manifestaties: verlies van thermostatische stabiliteit, subnormale lichaamstemperatuur en duidelijke diurnale fluctuaties, periodes van transpireren, terugkerende gevoelens van koortsachtigheid en koude extremiteiten, intolerantie voor extreme hitte of kou; belangrijke lichaamsgewichtveranderingen anorexia of abnormale appetijt; verlies van aanpassingsvermogen verergering van symptomen bij stress

Immuun manifestaties: gevoelige lymfeklieren, terugkerende keelpijn, terugkerende griepachtige symptomen, algemene malaise, nieuwe overgevoeligheden tov voedsel, medicatie en/of chemicalieën.

Huisarts en CVS Biomedisch model Welk model kiezen “strikte, formele” diagnose Welk model kiezen Biopsychosociaal model Bredere invalshoek van diagnostiek Communicatie over beleving Plaatsing binnen het biotoop Thuismatch voor de eerste lijn

Arts Voldoende medische kennis Huisarts en CVS Arts Voldoende medische kennis

Chronische vermoeidheid  1. Gelokaliseerd: orgaan dysfunctie   2. Gegeneraliseerd: Infectie / niet infectieuze ontsteking 3. Neurologisch 4. Psychologisch / psychiatrisch: Stemmingsstoornissen 5. Medicamenteus/intoxicaties 6. CVS Chronische vermoeidheid endocrien Hypofyse Bijnier Schildklier/bijschildklier Diabetus mellitus hart long lever nieren Intoxicatie Stapelingsziekten Kanker Anemie MS Narcolepsie Myasthenia gravis Slaapstoornissen Somatoforme stoornissen Depressie Bijwerking van geneesmiddelen (vele mogelijk) Sedativa/verslavende stoffen

Uitsluitings criteria CVS   1. Gelokaliseerd: orgaan dysfunctie 2. Gegeneraliseerd: Infectie / niet infectieuze ontsteking 3. Neurologisch 4. Psychologisch / psychiatrisch: Stemmingsstoornissen 5. Medicamenteus/intoxicaties Uitsluitings criteria CVS endocrien Hypofyse Bijnier Schildklier/bijschildklier Diabetus mellitus hart long lever nieren Intoxicatie Stapelingsziekten Kanker Anemie MS Narcolepsie Myasthenia gravis Slaapstoornissen Somatoforme stoornissen Depressie Bijwerking van geneesmiddelen (vele mogelijk) Sedativa/verslavende stoffen

Arts Voldoende medische kennis Gids Voldoende kennis van het zorgpad Huisarts en CVS Arts Voldoende medische kennis Gids Voldoende kennis van het zorgpad 21

Het zorgpad – de zorgdoolhof ? Patiënt Patiënt Patiënt Patiënt Internist Alternatief Huisarts Fysio / orthopedie Gestandaardiseerde verwijsbrief Internet Bilan revalidatieprogramma: Arts inwendige geneeskunde Geneesheer-psychiater Revalidatiearts Sociale anamnese Psychodiagnostisch onderzoek Specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma: Cognitieve gedragstherapie Progressieve fysieke revalidatie Psy Medepatiënten Kine/osteopaat CVS ? Referentiearts Referentiecentrum

Huisarts en CVS Gids Coach Dossierbeheerder Voldoende medische kennis (uitsluitingscriteria cvs) Gids Voldoende kennis van het zorgpad (zorgdoolhof?) Coach Voldoende kennis van het biotoop van de patiënt Voldoende kennis van de verwachtingen en de doelstellingen Voldoende kennis van de totaliteit van de patiënt Voldoende kennis van de waarde van psychotherapeutische methodes Dossierbeheerder Overzicht houden op het verloop en de gedane stappen Verdedigen van het dossier tegenover controle organismen 23

Aandachtspunten Wees beducht voor de ridder op het witte paard Diagnostische en therapeutische hardnekkigheid Wees beducht voor de profeet Onrealistische beloften zonder evidence based grond Wees beducht voor het profijt Streef naar het verdwijnen van uw moeheid, niet van uw laatste spaarcent

Besluit Voor veel van de patiënten met CVS is het niet zozeer de behoefte aan een formele diagnose die hen drijft, maar het zoeken naar verlichting, geloof, steun en begrip. Bron: Pof. Elke Van Hoof , Tijdschrift Klinische Psychologie 38° jaargang nr 1 maart 2008 blz 41-53 25

Oorzaak van CVS Over de oorzaken van CVS bestaan verschillende theorieën, maar niet één daarvan levert een onomstotelijk bewijs. Een mogelijke hypothese is dat CVS wordt veroorzaakt door een -nog niet geïdentificeerd- virus dat het immuunsysteem voortdurend activeert. Er zijn inderdaad heel wat virussen bekend die tijdens de infectieperiode een sterke vermoeidheid veroorzaken. Van sommige virussen, zoals het Epstein-Barr virus (beter gekend als de mononucleosis of the kissing disease) weet men dat ze uitzonderlijk een chronisch actieve infectie veroorzaken, met blijvende vermoeidheid als gevolg. Correlaties tussen Epstein-Barr en CVS, en tussen CVS en andere bekende virussen zoals Herpes type 6, HIV , retrovirussen en een aantal enterovirussen, zijn uitvoerig bestudeerd, maar nooit kon een oorzakelijk verband worden vastgesteld.

Oorzaak cvs Hoewel tot nog toe dus geen "CVS -virus" kon worden geïdentificeerd, laat men de mogelijkheid open dat een virus, of zelfs een ander voorbijgaand gebeuren, een chronische reactie van het immuunsysteem veroorzaakt. Dit betekent dat het immuunsysteem voortdurend actief blijft, ook wanneer de infectie al voorbij is. Abnormaal hoge dosissen van immuunactiverende factoren - waarvan sommige inderdaad vermoeidheid kunnen veroorzaken- zouden daardoor in de bloedstroom terechtkomen en tot een chronische uitputting leiden. Overigens heeft vrij recent onderzoek aangetoond dat in de orgaansystemen waarover de patiënt het meeste klaagt -de spieren, het immuunstelsel, het bloedstelsel- persistente virussen worden gevonden. Bij gezonde personen worden ziekteverwekkende virussen op relatief korte termijn (enkele weken of maanden) geëvacueerd, terwijl bij CVS-patiënten de virussen lange tijd, zelfs nog jaren nà de infectie, aanwezig blijven. Andere theorieën gaan dan weer in de richting van endocriene stoornissen, of zoeken naar psychologische factoren, gist of schimmelinfecties, voedselintoleranties etc. En tenslotte blijft het mogelijk dat CVS wordt veroorzaakt door één enkele, tot nog toe onbekende factor.

De onbekende factor : fysiologische stress Fysiologische stress ontstaat door een veelheid van externe factoren en is meetbaar via de HRV test Er is sprake van fysiologische stress wanneer ons autonoom zenuwstelsel uit balans is Vrijwel alles wat zich in ons lichaam afspeelt gebeurt automatisch en staat onder leiding van het autonoom zenuwstelsel dat bestaat uit het orthosympathisch en het parasympathisch zenuwstelsel Het parasympatisch zenuwstelsel bevat de meeste automatische processen en zorgt voor groei, genezing, onderhoud en in stand houding van de lichaamsfuncties Het orthosympatisch zenuwstelsel is verantwoordelijk voor de fight or flight reactie bij alarmsignalen. De bloedcirculatie verandert compleet: bloed stroomt niet langer naar de maag om voedsel te verteren, het stroomt niet langer naar de voorhoofdskwabben voor creatieve denkprocessen, het stroomt niet langer naar de lever en de nieren. Maar hoofdzakelijk naar de spieren Hoewel al deze ingrepen levensreddend zijn, leiden ze op lange termijn tot orgaanbeschadiging als stresssituaties ze voortdurend actief houden. Het immuunsysteem heeft hier rechtstreeks onder te lijden. Het gevolg is ziekte

evenwicht geeft gezondheid PS (onderhoud, groei, herstel) OS (fight or flight) Onevenwicht veroorzaakt schade , symptomen, ziekte OS (fight or flight) PS (onderhoud, groei, herstel)

Basisprincipe : wees de ziekte voor, of start het herstel bij de basis Het onevenwicht tussen de twee systemen van ons autonoom zenuwstelsel door te lang in een overlevingssituatie te verkeren veroorzaakt een aantal biologische verschijnselen namelijk het ontstaan van vrije radicalen, met gevolgen op cellulair niveau, samen te vatten als oxidatieve stress Oxidatieve stress veroorzaakt ontregelingen op cellulair niveau Langdurige ontregeling op cellulair niveau geeft ontregeling op orgaan niveau Langdurige ontregeling op orgaan niveau geeft symptomen Een samenhang van symptomen, het symptomencomplex, noemen we ziekte

Twee pijlers kunnen deze balans in stand houden of herstellen : Meditatie (mindfullness) Medicatie (anti oxydanten)

PS (onderhoud, groei, herstel) OS (fight or flight)

Het autonoom zenuwstelsel Rood : orthosympathicus Het autonoom zenuwstelsel Blauw : parasympathicus