Chronische zorg of netwerkzorg IDO 18 december 2014

Aandacht voor Chronische zorg https://kce.fgov.be/nl/publication/report/position-paper-organisatie-van-zorg-voor-chronisch-zieken-in-belgi%C3%AB Bernadette Van den Heuvel, red. Netwerkzorg. Een nieuw organisatieconcept voor personen met een complexe, langdurige zorg- en ondersteuningsvraag, Leuven, Acco, 2014. http://www.zorgnetvlaanderen.be/nieuws/Pages/PublicatieNetwerkzorg.aspx

Waarom? (1) In de position paper staan gerichte vragen naar het verpleegkundige onderwijs: Werken met geïndividualiseerd zorgplan bij chronische zieken: “Tot op heden zijn zorgverleners niet formeel opgeleid voor het implementeren van een patiëntgericht zorgplan dat samen met hen wordt bepaald. Ze beschikken ook niet over doeltreffende hulpmiddelen om hen bij deze taak te helpen. Bovendien schenkt het huidige systeem te weinig aandacht aan psychologische en sociale behoeften.” Inschatting patiëntenbehoeften: “de opleiding van verpleegkundigen is vooral ziekenhuisgeoriënteerd, met weinig kansen om te specialiseren in chronische zorg

Waarom? (2) Samenwerken in multidisciplinair team: er is weinig opleiding voor specifieke competenties zoals het samenwerken in multidisciplinair team. “Huisartsen en andere zorgverleners moeten uitgebreide opsporingscompetenties bezitten voor de vroegtijdige identificatie van chronische aandoeningen.(…) dit moet grondig opgenomen worden in het opleidingsprogramma Zorgverleners moeten competenties bezitten om de patient empowerment te idenitficeren en in de praktijk te brengen. In de toekomst zal accent komen te liggen op eerstelijnsgezondheidszorg Er is een paradigmawissel: van probleemgerichte naar doelgerichte zorg

Chronische zieken Ingewikkelde medicatieschema’s Verschillende zorgverleners Probleem nu: vaak monodisciplinaire aanpak, gebrek aan coördinatie van zorgen Paradigmawissel noodzakelijk: problemen niet langer identificeren vanuit de geneeskunde, maar vanuit de noden van de zorgvrager

Er is een evolutie aan zorgen naargelang de ziekte vordert Wat is chronische ziekte? Van pathologisch gericht naar een behoeftegestuurd concept Voor de organisatie van zorg: naast het concept van ziekte is er de persoon met zijn/haar context van de zieke Er is een evolutie aan zorgen naargelang de ziekte vordert

Spirituele behoeften Biologishce behoeften Lichamelijke zorg pijnbestrijding Biologishce behoeften Psychologische behoefte Informatniet op maat Omgaan met emotie, frustraite, drepressie, verdiret Coördinatie van zorgverlening Integratie tussen de verschillende zorgomgevingen Behoeften gerelateerd aan de zorgverlening Sociale behoeften Sociale isolatie Behoud van onafhankelijkheid Zingeving Spirituele behoeften

Wat is een chronische zieke? Een persoon met een reeks behoeften: op verschillende aspecten (biologisch, psychologische, zorggerelateerd, sociaal en spiritueel) In een min of meer complexe combinatie afhankelijk van het individu Die langdurig of blijvend zijn en in de loop van de tijd evolueren

Noodzaak Nieuwe functies en vaardigheden ontwikkelen die specifiek gericht zijn op Multidimensionele, Langdurige Individuele behoeften

Het belang van patient-empowerment Patient empowerment interventies hebben kans op slagen als: Ze intensief toegepast worden Aangepast aan de behoeften van de zorgvrager Gebruik maken van verschillende benaderingen/strategieën Ook richten naar de mantelzorgers

Welke interventies Programma’s voor zelfmanagement Patiënteducatie over zelfredzaamheidsaspecten Psycho-educationele interventies Interventies gericht op de behoeften van specifieke culturele groepen Computer-gebaseerde interventies

Een visie op de toekomstige organisatie van chronische zorg in België Kernvisie In termen van chronische zorg biedt de gezondheidszorg een heel spectrum van diensten aan: Voor en met mensen met chronische ziekten voor wie een voortdurende opvolging nodig is over een periode van jaren of zelf tientallen jaren, Om hen te helpen hun levenskwaliteit te verbeteren en beter te functioneren, zowel thuis als op het werk/op school, in de gemeenschap en doorheen hun hele levensloop.

Zorg is: Gecoördineerd Geïntegreerd Persoons- en doelgericht Duurzaam Cultureel competent Professioneel ondersteund: er is een professioneel netwerk die samenwerken Evidence based van hoge kwaliteit Empowerment van de zorgvrager Verleend in de minst restrictieve omgeving die klinisch aangewezen is (thuis, polyklinisch)

Samenvatting Het gezondheidszorgsysteem dat zich richt op chronische zorg, biedt personen, die lijden aan chronische aandoeningen en die hulp nodig hebben gedurende enkele (tientallen) jaren, een gecoördineerd geheel van op behoeften gebaseerde, gepersonaliseerde, doelgerichte, geplande, professioneel ondersteunde dienstverlening bij de routinezorg en bij acute episodes. Deze dienstverlening gebeurt op een kwaliteitsvolle, evidence-based, efficiënte, duurzame, toegankelijke, cultureel competente en patiënt empowering manier in de minst complexe omgeving die klinisch aanvaardbaar is. Het doel is de levenskwaliteit van de begunstigden te verbeteren en hen te helpen beter te functioneren, zowel thuis, op school/het werk, in de gemeenschap

Conceptueel model Routinezorg plannen, verlenen, coördineren Respons op acute episodes en het verlenen van gespecialiseerde diensten (naadloze geïntegreerde zorg – seamless care) Uitvoeren van activiteiten rond vroegtijdige opsporing Ondersteunen van empowerment van patiënt en mantelzorger Activiteiten van gezondheidspromotie en acties gericht op primaire preventie Een dynamisch zorgmodel implementeren en opvolgen

Huisartsen en andere zorgverleners moeten uitgebreide opsporingscompetenties bezitten voor de vroegtijdige identificatie van chronische aandoeningen De professionele zorgverleners meer ontvankelijk maken voor de rol van patiënten/mantelzorgers als partners, en de ontwikkeling van gepaste competenties, interventiesprogramma’s en hulpmiddelen aanmoedigen.

Het integreren van gedrag en acties die leiden tot patiënt empowerment in de routinezorg voor chronische patiënten Het ontwikkelen en onderhouden van wetenschappelijke kennis op macroniveau, gericht op de implementatie en opvolging van een omvattend en geïntegreerd systeem gericht op de chronische patiënt.

De bestaande coördinatiestructuren op meso- en macroniveau optimaliseren of waar nodig nieuwe ontwikkelen. Het waarborgen van de toegankelijkheid en de billijkheid van zorg voor chronisch zieken De huidige betalingssystemen zodanig laten evolueren dat ze kwaliteitsvolle, geïntegreerde, multidisciplinaire chronische zorg en patiënt empowerment aanmoedigen, met speciale aandacht voor eerstelijnszorg

Opvolging en planning op macroniveau van de evolutie en toekomstige nood aan zorgpersoneel. De aanbeveling en actiepunten van deze ‘position paper’ omzetten in een operationeel plan voor chronische zorg, en de implementatie ervan evalueren door middelen van actiespecifieke indicatoren

beleidsaanbevelingen Het ontwikkelen en implementeren van multdisciplinair teamwork. Een team dat een geïnformatiseerd zorgplan en casemanagement tool voor chronische zorg deelt, gebaseerd op het huidige Globaal Medisch Dossier (GMD) Het ontwikkelen en implementeren van verplichte opleidingsmodules voor de inschatting van de patiëntenbehoeften (‘assessment’), voor het identificeren van de door de patiënt gedefinieerde levensdoelen, voor multidisciplinaire samenwerking en voor de implementatie van zorgplan

Beleidsaanbevelingen Het verderzetten van de inspanningen om de beroepen van huisarts en verpleegkundige aantrekkelijk te maken. Het ontwikkelen en erkennen van nieuwe functies en taken in de eerstelijnszorg (delegeren van taken van arts naar verpleegkundige en van verpleegkundige naar zorgkundige, functiedifferentiatie binnen de verpleegkunde)

beleidsaanbevelingen Het verstrekken van zorg in een omgeving die zo weinig mogelijk complex is als klinisch aangewezen (aanmoedigen van mantelzorg, financiële voordelen, aanmoedigen om thuis te blijven) Het ontwikkelen en implementeren van een continu kwaliteitsverbeteringsprogramma voor chronische zorg Het ondersteunen van de huisarts bij complexe casussen (rol van casemanager)

beleidsaanbevelingen Gespecialiseerde diensten (zowel ambulant als hospitalisatie) moeten een hoofdrol spelen bij de zorg voor chronische patiënten, vooral bij kritische fases zoals bij de initiële diagnose of bij het optreden van exacerbaties, complicaties of nieuw comorbiditeiten. Deze diensten moeten plaatsvinden in een continuum met de eerstelijnszorg

Specialisten betrokken bij de zorg voor chronische patiënten moeten ook het eerstelijnszorgteam ondersteunen, vooral door het delen van kennis (best available evidence) Specialisten die worden ingeschakeld voor de diagnose, behandeling of het management van acute episodes van chronische patiënten moeten rekening houden met het volledig spectrum van medische en patiëntenbehoeften en hun interventie integreren in het zorgplan. Overgang tussen eerstelijnszorg en andere zorgniveaus mag de zorgcontinuïteit van het individuele zorgplan van de patiënt niet verstoren (gebruik van gedeelde protocollen, werken met ontslagmanagers, elektronisch medisch dossier