De agressieve bejaarde Dr Catherine Van Dessel Geriater St Maarten Ziekenhuis Mechelen

De agressieve bejaarde…. Gedragsproblemen: Spectrum: oncoöperatief – weerspannig – agressief Acuut vs Chronisch Dementerende vs niet-dementerenden Impact van het gedrag Aanpak belichten ! Casuïstiek Vragen / input

De agressieve bejaarde Oorzaken : ontdekken en behandelen Delier vs dementie Aanpak : breed en meer dan medicatie alleen

Oorzaken van probleemgedrag Arts moet trachten goed te onderscheiden: Lichamelijke factoren en geneesmiddelengebruik Psychische factoren Persoonlijke factoren Omgevingsfactoren

Bejaarden: fragiel evenwicht! Steeds wisselwerking!

Lichamelijke factoren Gekende ziekte van de pt Is er nu ziekte? Zoek altijd parameters !! Koorts, hypertensie/hypotensie, hypoglycemie, pols.. Abusus : alcohol, nicotine, koffie, medicatie ? Mictie en defaecatie Pijn (!!!) Slaappatroon (deprivatie?) Eet- en drinkgedrag (potomanie)

Medicatiegebruik Alle middelen die de dopamine-acetylcholinebalans verstoren anticholinergica (omic, ..) alle Parkinsonmiddelen (prolopa, stalevo, azilect,…) TCA Pijnstillers (tramadol, transtec en alle narcotica) Corticosteroiden geeft soms wanen/euforie Benzodiazepines Snelle veranderingen en doseringen van neuroleptica zelf Sommige antibiotica Lithium Antidiabetica Antihypertensiva

Tips voor medicatie-evaluatie Polyfarmacie bestrijden !! Saneer maximaal !! Zinloze dingen stoppen (bvb. zocor/daflon/betahistine/losferron/…) Verdachte zaken stoppen of wijzigen Recente gestart Recente dosiswijziging Pas doses altijd aan (cipro 1x/d – contramal 2x5dr) Change one by one, give time Bevraag familie naar vorige reacties

Psychische factoren Welke reeds gekende ziektes Aanwijzingen voor een huidige of vroegere psychische stoornis Belangrijk onderscheid: Acute : HET DELIER Chronisch : een depressieve stemmingsstoornis een psychotische stoornis een angststoornis dementie syndroom slaapstoornis persoonlijkheidsstoornis

Persoonlijke factoren Relevante levensloopinformatie Levensstijl van de patiënt Aanpassingsmoeilijkheden van de patiënt Stemming van de patiënt Reacties van de patiënt op lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid Angst voor controleverlies

Omgevingsfactoren Interactie patiënt <-> verzorgende Tolerantie van verzorging Aandacht voor autonomie // respectvolle bejegening Zinvolle dagbesteding Interactie tussen patiënt <-> medebewoners Interactie tussen patiënt <-> familie Herkenbaarheid omgeving en gevoel van veiligheid Gelegenheid om te kunnen afzonderen/terugtrekken Te veel of te weinig prikkels Mate van bewegingsvrijheid Aandacht voor privacy Aanwezigheid van huisregels die van invloed kunnen zijn op gedrag Aansluiting van dagritme van instelling bij behoefte patiënt Ruimte voor eigen gewoontes

Delier vs dementie Delier dementie Begin Plots Traag Duur Uren tot weken Maanden tot jaren Aandacht Bewaard Fluctueert Geheugen Recent en ver gestoord Werkgeheugen gestoord Spraak Incoherent woordvindingsproblemen Slaap Veelvuldig onderbroken Gefragmenteerd gedachtenstroom Gedesorganiseerd Verarmd Bewustzijn Verstoord Normaal Alertheid Verhoogd of verlaagd

Het delier (DSM-IV-TR Criteria) Definitie: stoornis in het bewustzijn aandacht stoornis : moeilijk ergens op richten/ vasthouden /wisselen geheugenprobleem: incoherent denken, onsamenhangende spraak en desoriëntatie soms met hallucinaties en wanen. Kenmerken : het acute begin, in uren tot dagen fluctuerende symptomatologie altijd een onderliggende somatische stoornis

« Delier » Acute verwardheid Organische hersenlijden Encephalopathie Mentaal falen Mentale alteratie Sundowning Confusie Acute psychose

Delier : subtypes Hyperactief: agitatie, delusies, desorientatie, hallucinaties (DD geagiteerde dementie, psychoticus, schizofrene pt) Hypoactief: ingetogen, verward, desorientatie, apathie (DD depressie, dementie Cave: onderdiagnose!) Gemengde vorm Fluctuaties tussen hyperactieve en hypoactieve momenten

Probleemgedrag bij Dementie Dementie is een syndroom !

Behandeling Gelijklopende behandelingen voor Onrust Agitatie Agressie BPSD Acuut delier “acute psychose van de bejaarde”  “What’s in a word?”

Aanpak van de agressie Behandeldoelen : Het behandelbeleid : Verdwijnen probleemgedrag Verminderen probleemgedrag Accepteren probleemgedrag Voorkomen probleemgedrag Het behandelbeleid : 1. Behandeling van lichamelijke factoren en de aanpassing van alle medicatie !! 2. Psychosociale begeleiding 3. Behandeling met psychofarmaca

Behandelbeleid = meervoudig!! Psychofarmaca is maar een onderdeel van van probleemgedrag. Een bredere aanpak is nodig! ‘Middelen of maatregelen’ maar: ‘Middelen EN maatregelen’

Behandelbeleid = meervoudig!! Eerst aanpak van lichamelijke problemen !! Eerst aanpak van medicatie-overzicht !! Eerst psychosociale interventies !!  leiden tot een structurele aanpak  terwijl effect van medicatie eerder beperkt in tijd Best om probleemgedrag te scoren met een geschikte schaal. (eval in de tijd) Als gedrag persisteert : is medicamenteuse aanpak nodig ! Nooit alleen medicatie bij zware agressie !! (beschermende maatregels) Nooit alleen fixeren bij zware agressie !!

Psycho-sociale interventie Ondersteuning en Orientatie: Dichtbije controle (gemeenschapp zaal, kamer naast verpleging) Bemoedig orientatie en veiligheid, stel gerust (ook voor fam!!) Herkenning/familiariteit : foto’s, voorwerpen Spreek duidelijk, korte zinnen. Herhaal vaak. Kalender, klok aanbrengen Structureren Consistentie in zorg (key nurse)

Psycho-sociale interventie Creëer een ondubbelzinnige omgeving Onnodig materiaal verwijderen Voldoende ruimte in kamer Licht aan/uit tijdens dag/nacht Voldoende licht, ramen Hoorapparaat, bril kamertemperatuur

Medicatie bij agressie Regel: noodzaak voor medicatie als hun zorg in gevaar komt, of ze een gevaar zijn voor zichzelf of anderen Indicaties: angst, hallucinaties/wanen hevige motorische onrust (letselpreventie) om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken Producten combineren uit verschillende klassen, soms 1+1=3

Medicatie bij agressie Belangrijk 5 W-vragen Wat wil ik behandelen? Wanneer doet het gedrag zich vooral voor? Tegenover Wie doet het gedrag zich voor? Waarom wordt het behandeld? Wat lokt het gedrag uit? Start Low – Go Slow !!!

Medicatie-overzicht 1. Cholinesterase-inhibitoren 2. Zachte sedativa 3. Benzodiazepines 4. Antipsychotica 5. Antidepressiva 6. Anti-epileptica

1.Medicatie voor dementie Choline-esteraseremmers (acetylcholine) Er is onvoldoende evidentie eigenlijk Wel heel wat positieve praktijkervaring Gedrag – Aandacht – Slaap/waak Mogelijk minder gevoeligheid voor (chronisch) delier Proefbehandeling daarom te overwegen bij gedragsproblematiek, vooral bij LBD bij geen effect bij max dosering stoppen. Galantamine (reminyl): start 8 mg /d (retard), ophogen tot max 24 mg/dag Rivastigmine (exelon): oraal of klever oraal: 1,5 mg 2x/per dag tot max 6 mg 2x per dag pleister: 4,6 mg/24 uur, verhogen tot 9,5 mg/24 uur

2. Lichte sedativa MELATONINE PLANTAARDIGE PRODUCTEN: Circadin Geen grote gegevens, wel slaapinducerend Zachtaardig, effectief bij gevoelige ptn PLANTAARDIGE PRODUCTEN: SEDINAL Ballota foetida, vloeibaar extract 0,33ml + Crataegus oxyacantha, vloeibaar extract 0,33ml + Passiflora incarnata, vloeibaar extract 0,33ml / ml ] DORMIPLANT

3. Benzodiazepines Hypnotisch, anxiolytisch, sedatief Licht kalmerend effect Geen antipsychotisch effect, louter sedatief Neveneffecten: vallen, sedatie, cognitieve achteruitgang Paradoxale reacties Zoveel mogelijk te vermijden Anxiolytisch aspect wel bruikbaar

Overzicht Benzo’s Kortwerkend Midazolam (dormicum) Halflangwerkend Alprazolam (Xanax) Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Temesta) Lormetazepam (Loramet) Langwerkend Clonazepam (Rivotril) Clorazepaat (Tranxene) Diazepam (Valium) Prazepam (Lysanxia) Tetrazepam (Myolastan/Epsipam) (Verwant aan benzodiazepines: Zolpidem (stilnoct) en Zopiclone (Imovane)

Dagelijks gebruik benzo’s Alprazolam (Xanax) Uitzonderlijk, enkel zo nodig, nooit systematisch Lorazepam (Temesta) Zn bij agitatie, ook uitzonderlijk Bij niet-verdragen antipsychotica SL 1mg bvb voor CT onderzoek Lormetazepam (Loramet) Indic: slaapmedicatie

Dagelijks gebruik benzo’s Clorazepaat (Tranxene) Gebruik bij onttrekkingsdelier alcohol 25 tot 200mg per dag Steeds thiamine bijgeven !! (befact forte) Prazepam (Lysanxia) Langwerkend anxiolyticum Bij chronische angstige persoonlijkheid 2x8dr tot max 3x15dr/dag Wij vermijden Bromazepam (Lexotan) – Valium –

4. Antipsychotica Werkzaam alleen op gedragssymptomen: Psychotische symptomen Gewelddadig en vijandig gedrag Fysieke agressie

Oude en nieuwe antipsychotica Fenothiazines en verwanten Dominal, Etumine, Clopixol Butyrofenonen Haldol, Buronil, Dipiperon, DHBP, Frenactil Benzamides Amisulpride (solian), sulpiride (dogmatil), tiapridal NIEUWE Risperidone- Risperdal Olanzapine – Zyprexa Quetiapine – Seroquel Clozapine – Leponex Aripripazole – Abilify

Effect van antipsychotica Geen echte evidentie van nut bij BSPD of delier (beperkt effect van haldol op agressie alleen, Jama 2005) Geen onderlinge noemenswaardige verschillen De streefdosering is de laagste werkzame dosis Bijwerkingen: sufheid, valrisico, EPS, urineretentie, RR’, verwardheid, tardieve dyskinesie

Dagelijks gebruik oude Haloperidol (Haldol°) *Voor hevige agitatie en agressie *acute fase IM 2.5 (of 5mg) ampul IM of SC *po: 2x5dr = 2x0.5mg /d tot max 3x10dr/d *maximumdosering: 10 mg !! *tracht na 1à3week therapie af te bouwen  stop  of ander product *geen ervaring met decanoas gebruik Pipamperon (Dipiperon°) *Voor chronische vijandigheid, matige agitatie, nachtelijke onrust *2x10dr (2x20mg) startdosis 12u en 17u of 20uur

Dagelijks gebruik oude Prothipendyl (Dominal°) *fenothiazines *slaapinducerend, slaaparchitectuur - effect *geen sufheid overdag *40mg (zo nodig 80mg) om 20à22uur *amper effect op mobiliteit

Dagelijks gebruik oude Droperidol (DHBP) Clotiapine (Etumine°) *escape in geval van falen van haldol *1/2 Amp IM of SC Frenactil *geen indicatie in agitatie of agressie *vooral indic bij sexuele ontremming Clopixol (bij patienten met vooral psychotische component, zeer incisief, evt retard preparaat –meer dan 72h!!- ) Sulpiride/Dogmatil wordt gebannen en geweerd !!

Dagelijks gebruik nieuwe Risperidone (Risperdal°) Start 0.5mg, max 2mg/d Breed en veilig profiel Stapelt na weken wel op, dosisverlaging nodig? Qt verlenging EPS ! Olanzapine (Zyprexa°) Sedeert bejaarden, soms verwardheid-rebound Metabool syndroom (diabetes) CVA’s?? Wel plaats bij acute psychose / schizofrenie

Dagelijks gebruik nieuwe Quetiapine (Seroquel°) Beide vooral bij parkinsonziekte, minder EPS 25mg  200mg per dag Traag effect, geduldig zijn  Clozapine (Leponex°) Idem voor Parkinson, minder EPS Cave agranulocytose (extreem zz) Aripripazole – Abilify Zeer incisief, vooral jongere ptn, psychiatrie

5. Antidepressiva SSRI’s agressie = geassocieerd lage serotonerge activiteit R/ Rusteloosheid, angst en depressieve stemming Beperkt coherent onderzoek Weinig werkzaam op BPSD tenzij op depressie en angst Nevenwerkingen: nausea, insomnie, rusteloosheid, acathisie, hyponatremie,

Dagelijks gebruik antidepress Cipramil (SSRI): Starten 1 dd 20 mg evt tot max 1 dd 40 mg natrium controle ook als druppelvorm (40 mg/ml, 1 dr = 2 mg) Sipralexa (eerder opwekkend) Serlain (eerder sederend)

Antidepressiva Tricyclische Antidepressiva Anticholinerg effecten Cardiotoxisch (QT) Trazodone (Trazolan°) Acute (matige) agitatie, profylaxe recidiverende agressie Goed voor slaapproblemen Nevenwerk: Cognitief verzwakking, suf, mobiliteit!!, orthostatisme 50 tot 200mg/dag (liefst niet overdag)

6. Anti-epileptica Beperkte evidentie voor Carbamazepine (tegretol): carbamazepine (weinig) natriumvalproaat (enkele casereports) Carbamazepine (tegretol): startdosering 200 mg 1x - 2x/dag, evt verhogen met 100 mg tot max 1200 mg/dag in meerdere giften. Valproaat (depakine): 500mg per dag, zonder bloeddosage Is gedragsmodulerend Als U ten einde raad bent bij gedragsproblemen, zonder escalerende situatie

7. Memantine? NMDA-antagonist (glutamaat-receptor) Er is evidentie voor memantine bij agressie bij dementie Memantine (Ebixa°): start 5 mg/d, per week ophogen met 5 mg tot max 20 mg/d, afhankelijk van evt bijwerkingen ook als druppelvorm (10 mg/g, 10 dr = 5 mg) evaluatie na 3 maanden bij nierklaring < 30 : max 10 mg

Delier  R/ oorzakelijke factoren FLOWCHART agitatie Delier  R/ oorzakelijke factoren Lichte agitatie of ernstige agressie? Sedinal – circadin Contraindicatie voor antipsychotica? ja nee Lorazepam SL 1-4mg Haldol (2.5 tot 5mg IM of SC) (na controle ECG) niet ok Vast schema haldol Zn nieuwe @psych Etumine ½ Amp IM of SC Dit geldt niet voor onttrekkingsdelier!

R/ van agitatie bij M Parkinson Stap 1: Start met clozapine1 (Seroquel) Stap 2 : herevalueer Parkinsonmedicatie, afbouw? Stap 3: Zo nodig toch ook Haldol of andere Stap 4 : Rivastigmine evt bij visuele hallucinaties bij Lewy Body dementie.

R/ van het onttrekkingsdelier Na abstinentie van alcohol of BZD. autonome hyperactiviteit hallucinaties neuronale excitatie delirium tremens

Flowchart onttrekkingsdelier Tranxène 50mg IM Of Valium 10mg im of traag IV als CI: Lorazepam steeds + vitamine B1! Niet onder controle Onder controle Haldol / Etumine Dagelijks schema met tranxène, in afbouw

Medicatie Agressie bij PSYCHOSE Stap 1: Risperidon 0,5 mg per os per dag; streefdosering: laagste werkzame dosis maximum: 3,5 mg per dag. Behandel gedurende tenminste 6 maanden Stap 2: start met quetiapine 50 mg per os per dag; maximum: soms tot 600 mg per dag.

Het is altijd de moeite om er voor te gaan!