Regionalisatie Haarlem “Multidisciplinaire samenwerking in de sportzorgketen regio Haarlem” ‘Schouderpijn bij bovenhoofds bewegen’ Jan-Willem Dijkstra, sportarts/echografist Sharon Portegies, sportfysiotherapeut Marco Meeuwisse en Marco Stijnman, sportmasseur Haarlem, 23 april 2015

Programma indeling 18.45 Inloop met koffie/thee 19.00 Welkom/opening 19.10 ‘Speeddate’ 19.30 Uitleg verwijsprotocol 19.40 Schouderklachten regionalisatie model - Sportarts: Doel/wat hebben we bereikt? (Jan-Willem Dijkstra) - Sportmasseur: Verwijscriteria (Marco Meeuwisse/ Marco Stijnman) - Sportfysiotherapeut: Verwijscriteria (Sharon Portegies) 20.30 Pauze 20.45 Overdracht en communicatie 21.15 Discussie 21.30 Ondertekening intentieverklaring

Doel van avond Sportgeneeskunde per 2014 medisch specialisme Verbeterde vergoedingen per? (2016) VSG streeft naar ketenzorg sportgezondheidszorg Sportmasseur (NGS) Sportfysiotherapeut (NVFS) Sportarts (VSG) Komen tot breed gedragen regionale samenwerking afspraken (liefst vanuit richtlijnen)

‘Speeddate’

Diagnostiek en behandeling Sub Acromiaal Pijn Syndroom INITIATIEF Nederlandse Orthopaedische Vereniging IN SAMENWERKING MET Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Vereniging voor Sportgeneeskunde Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Radiologie MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten

Patiënten met schouderklachten Diverse zorgverleners in de eerste, tweede en sociaal geneeskundige lijn Samenwerking tussen disciplines verbeteren NHG standaard Schouderklachten (2008) KNGF-evidence statement subacromiale schouderklachten (2011) Aspecifieke klachten van arm, nek en schouder (2012), 1 richtlijn specifieke schouderklachten vanuit meerdere disciplines

Uitgangspunten = SAPS richtlijn Verwijsstructuur Sportgezondheidszorgketen Haarlem (VSG7332) Schouderklachten Uitgangspunten obv multidisciplinaire richtlijn Sub Acromiaal Pijn Syndroom 2013 1. Diverse zorgverleners in de eerste, tweede en sociaal geneeskundige lijn. 2. Eén richtlijn specifieke schouderklachten vanuit meerdere disciplines. 3. Alle niet-traumatische (vnl unilaterale) schouderklachten. (incl. langer bestaande klachten vanuit aanvankelijk traumatische origine) Benamingen die hieronder vallen: -bursitis -tendinosis calcarea -supraspinatus tendinopathie (partiële) en/of scheur van de rotator cuff -bicepspees tendinitis of cuff degeneratie 4. Prognose: langdurige klacht met een groot aantal recidieven -Na een half jaar nog 50% van patiënten klachten -Na jaar nog 33% pijn en/of beperking (Reilingh). 5.Diagnostische accuratesse -Voor het diagnosticeren van SAPS is er geen enkele op zichzelf staande test voldoende accuraat om zowel de diagnose vast te stellen als uit te sluiten. -De inter-beoordelaar betrouwbaarheid van de meest gangbare tests varieert sterk. De inter-beoordelaar betrouwbaarheid van actieve abductie en pijn in het abductietraject is matig (0,62-0,99). -De diagnose SAPS (inclusief rotator cuff scheur) is met meer waarschijnlijkheid vast te stellen als meerdere tests positief zijn   6. Aanvullende diagnostiek -Echografie( kosten effectief) accuraat t.b.v. aantonen/uitsluiten van: -rotator cuff tendinopathie/stadiering COOK -rotator cuff #( volledig) -subacromiale bursitis -bicepspees scheuren -tendinosis calcarea. Verwijzen na niet vorderend herstel: NHG standaard na 6 wkn; KNGF 6-12 weken.. -MRI van de schouder bij SAPS indien geen betrouwbaar echografisch onderzoek beschikbaar. -MRI 1e keus tbv overzicht -uitgebreidheid rotator cuff letsel -de mate van retractie, spiervervetting,atrofie bij indicatie OK. -MRI arthrografie indien: verdenking partiële cuff letsels/intra-articulaire afwijkingen. 7. Conservatief behandelalgoritme   *Initiële behandeling  Voorlichting, relatieve rust, gevolgd door geleidelijk opbouwen van de oefentherapie: -laagintensief en hoogfrequent -excentrisch trainen binnen de pijngrens -stabilisatietraining van de scapula -aandacht voor ontspanning en juiste houding. Het voorschrijven van NSAIDs gedurende één of twee weken in de acute fase bij hevige pijn. Corticosteroïd injectie bij hevige pijn, met name in de eerste acht weken. -overweging echogeleid -grotere zekerheid van lokatie in de bursa subacromialis. Corticosteroïd injectie als enige vorm van therapie ontraden! *Behandeling van aanhoudend SAPS: -oefentherapie bestaande uit oefeningen specifiek gericht op rotator cuff en scapula stabilisatoren -behandeling van myofasciale triggerpoints (inclusief stretchen van de musculatuur). Passieve gewrichtsmobilisaties bij SAPS worden niet geadviseerd. Strikte immobilisatie wordt afgeraden. High energy ESWT overwegen bij aangetoonde subacromiale kalkdeposities. ESWT in de acute fase wordt ontraden. -Revalidatie 2e lijn : -chronische, therapieresistente SAPS -klachten bij patiënten met pijnonderhoudend gedrag. -SAPS bij sporters :algoritme idem + extra aandacht schouderstabiliteit. -Operatief niet effectiever dan conservatief tav -verbeteren van de schouderfunctie -verminderen van pijn. Slechtere uitkomst na artroscopisch cuff repair na 1-2 jaar follow-up geassocieerd met:….

Wat hebben we bereikt Eerste opzet Dijkstra/Portegies Brainstorm avond 27-03-2014 Regionalisatie o.b.v. MD richtlijn SAPS Discussie: wie verwijst wanneer?

Wat hebben we bereikt? 2014 - Inrichting Kerngroep Sportmasseur (NGS) Marco Meeuwisse/Marco Stijnman Sportfysiotherapeut (NVFS) Sharon Portegies Sportarts (VSG) Jan-Willem Dijkstra Ondersteuning verenigingen Kelley Post, beleidsmedewerker VSG Martine Willemstein/Peter Peeperkorn NGS

Verwijscriteria

Verwijs structuur obv kerncompetenties Sportarts Diagnostiek/behandeling Aanvullende diagnostiek(beeldvorming) Injectietherapie(echogeleide) Multidisciplinair behandelplan Huisarts Indicatie wie, wat waar Revalidatiearts Complexe revalidatie (Sport)fysiotherapeut Eerste diagnostiek en behandeling Schouder revalidatie Return to sports Orthopedisch Chirurg Interventie Sportmasseur Eerste signalering/triage Verdere begeleiding/nazorg Signaleren recidief/ tijdig doorverwijzen

Sportmasseur Marco Meeuwisse Marco Stijnman

Sportfysiotherapeut Sharon Portegies – zie andere powerpoint

Verwijscriteria sportfysiotherapeut Toelichting op verwijsstructuur vanuit Evidence Statement KNGF   Patiënt met SAPS komt binnen bij NVFS Sportfysiotherapeut. NVFS Sportfysiotherapeut doet screening en intake. Wanneer geen Rode Vlaggen* en voldoende behandelbare grootheden voor NVFS Sportfysiotherapeut, gaat deze als eerste met patiënt aan de slag.    Doorverwijzen naar sportarts indien:  Rode Vlaggen* aanwezig, verwijst NVFS Sportfysiotherapeut patiënt door naar Sportarts/Huisarts *Sportarts/Huisarts: klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd heftige uitstralende pijn, tintelingen in arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom) *Huisarts: gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis, zoals warmte of koorts ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise of gewichtsverlies   

Verwijscriteria sportfysiotherapeut (vervolg) Afwijkend beloop d.w.z. patiënt reageert niet op behandelplan zoals verwacht; Onverklaarbare klachten. Verergering/achteruitgang van klachten. Indien na 6 weken geen significante* verbetering van de schouderklachten o.b.v. de  Shoulder Disability Questionaire (SDQ) en Constant Murley Score (CMS)waarbij de krachtscore buitenbeschouwing wordt gelaten. *significant= > 30% verbetering score SDQ en/of CMS Overig: De sportarts gaat over de vertaling van klinisch beeld in combinatie met aanvullende beeldvorming(evt. aangevuld met radiologiebespreking) naar orthopedisch verwijsbeleid. T.a.v. verwijsbeleid sportarts heeft sportfysiotherapeut inspraak (ervaringen t.a.v. revalidatietraject/return to sports) maar geen zeggenschap.

PAUZE

Samenwerkingsformat

Samenwerkingsformat pilot (1) Inspanningsverplichting deelnemende zorgverleners! A) Alle nieuwe schouder/SAPS problemen vanaf kick off registeren in Excel bestand B) Elke geregistreerde patiënt wordt: conform verwijscriteria doorverwezen zie verwijs manual voor de sportmasseur (zie bijlage) zie verwijs manual voor de sportfysiotherapeut (zie bijlage) verwijzen naar participerende zorgverleners die participeren in het Regionalisatie traject. verwijzen door zorgverlener dossier toe laten te sturen verzoek patiënt op te roepen voor spreekuur Cave: vraag patiënt toestemming van tevoren via mail/app. C) Aanlevering data van afgelopen periode op 7 september, 2 november en 4 januari 2016 Aanvang pilot: 23 april Aanlevering data: 7 september, 2 november, en 4 januari Controle en verwerking data door Sportgeneeskunde Nederland (externe sportarts)    Pilot SAPS voor 8 (6 + 2 i.v.m. zomervakantie) maanden + evaluatie Huisarts/ orthopaedisch chirurg en revalidatie arts worden later ingepast.

Samenwerkingsformat pilot (2) Tussentijdse evaluatie 1e terugkom avond: eind september 1e indrukken/ casuïstiek Eind evaluatie medio januari (6 + 2 maanden i.v.m. zomer). Voorkomen van uitval!! Indien verwijzing wordt voorgesteld: 1e behandelaar neemt contact op met de volgende behandelaar (telefoon/app/ mail) voor het plannen van een afspraak met een specifieke sporter. De behandelaar vraagt altijd vooraf toestemming aan de patiënt. Alle bij de pilot betrokken professionals ontvangen een Excel sheet met contactgegevens van alle deelnemende behandelaren.

Communicatie - Intern Registratie sporters/patiënten Overdracht via een email of app/sms aan de volgende zorgverlener Terugkoppeling – wat kunnen wij afspreken? Maandelijkse rapportage naar VSG@sportgeneeskunde.com Tussentijds informeel 1e evaluatie eind september

Communicatie - Externe Persbericht Regionale bladen SportSupport Locale clubs Poster Voorlichtingsavond organiseren Artikel over schouderklachten (en pilot) www.sportzorg.nl/haarlem Facebook/twitter

Poster concept

Vindbaarheid via Google Maps

Ondertekening intentieverklaring

Klaar voor de start?

Enkele geheugensteuntjes

Uitgangspunten = SAPS richtlijn Verwijsstructuur Sportgezondheidszorgketen Haarlem (VSG7332) ‘Schouderklachten’ Uitgangspunten obv multidisciplinaire richtlijn Sub Acromiaal Pijn Syndroom 2013 1. Diverse zorgverleners in de eerste, tweede en sociaal geneeskundige lijn. 2. Eén richtlijn specifieke schouderklachten vanuit meerdere disciplines. 3. Alle niet-traumatische (vnl. unilaterale) schouderklachten. (incl. langer bestaande klachten vanuit aanvankelijk traumatische origine) Benamingen die hieronder vallen: Bursitis tendinosis calcarea supraspinatus tendinopathie (partiële) en/of scheur van de rotator cuff bicepspees tendinitis of cuff degeneratie   4. Prognose: langdurige klacht met een groot aantal recidieven Na een half jaar nog 50% van patiënten klachten Na jaar nog 33% pijn en/of beperking (Reilingh). 5. Diagnostische accuratesse Voor het diagnosticeren van SAPS is er geen enkele op zichzelf staande test voldoende accuraat om zowel de diagnose vast te stellen als uit te sluiten. De inter-beoordelaar betrouwbaarheid van de meest gangbare tests varieert sterk. De inter- beoordelaar betrouwbaarheid van actieve abductie en pijn in het abductietraject is matig (0,62-0,99). De diagnose SAPS (inclusief rotator cuff scheur) is met meer waarschijnlijkheid vast te stellen als meerdere tests positief zijn

Uitgangspunten = SAPS richtlijn (vervolg)   6. Aanvullende diagnostiek Echografie( kosten effectief) accuraat t.b.v. aantonen/uitsluiten van: rotator cuff tendinopathie/stadiering COOK rotator cuff #( volledig) subacromiale bursitis bicepspees scheuren tendinosis calcarea. Verwijzen na niet vorderend herstel: NHG standaard na 6 wkn; KNGF 6 -12 weken. MRI van de schouder bij SAPS indien geen betrouwbaar echografisch onderzoek beschikbaar. MRI 1e keus t.b.v. overzicht uitgebreidheid rotator cuff letsel de mate van retractie, spiervervetting,atrofie bij indicatie OK. MRI arthrografie indien: verdenking partiële cuff letsels/intra- articulaire afwijkingen.

Uitgangspunten = SAPS richtlijn (vervolg) 7. Conservatief behandelalgoritme   *Initiële behandeling Voorlichting, relatieve rust, gevolgd door geleidelijk opbouwen van de oefentherapie: laagintensief en hoogfrequent excentrisch trainen binnen de pijngrens stabilisatietraining van de scapula aandacht voor ontspanning en juiste houding. Het voorschrijven van NSAIDs gedurende één of twee weken in de acute fase bij hevige pijn. Corticosteroïde injectie bij hevige pijn, met name in de eerste acht weken. overweging echogeleide grotere zekerheid van locatie in de bursa subacromialis. Corticosteroïde injectie als enige vorm van therapie ontraden!

Uitgangspunten = SAPS richtlijn (vervolg) Revalidatie 2e lijn: chronische, therapieresistente SAPS klachten bij patiënten met pijnonderhoudend gedrag. SAPS bij sporters: algoritme idem + extra aandacht schouderstabiliteit.   Operatief niet effectiever dan conservatief tav: verbeteren van de schouderfunctie verminderen van pijn. slechtere uitkomst na artroscopisch cuff repair na 1-2 jaar follow-up geassocieerd met:… *Behandeling van aanhoudend SAPS: oefentherapie bestaande uit oefeningen specifiek gericht op rotator cuff en scapula stabilisatoren behandeling van myofasciale triggerpoints (inclusief stretchen van de musculatuur)  Passieve gewrichtsmobilisaties bij SAPS worden niet geadviseerd Strikte immobilisatie wordt afgeraden. High energy ESWT overwegen bij aangetoonde subacromiale kalkdeposities. ESWT in de acute fase wordt ontraden.

Prognose Afhankelijk van de onderzochte populatie. Derhalve eerstelijns, tweedelijns en arbeidspopulaties Eerstelijns populatie: Niveau 1: Associatie langere duur van schouderklachten (> drie maanden) en een slechtere uitkomst (pijn en/of beperking na zes maanden tot drie jaar follow-up). (Bot et al., 2005; Reilingh et al., 2008; Kuijpers et al., 2004; B: Thomas et al., 2005) Niveau 2: Psychosociale factoren grotere rol bij het beloop/prognose van chronische schouderklachten (> drie maanden) dan bij korter durende schouderklachten (< zes weken). (Reilingh et al.,2008)

Beeldvormende diagnostiek Niveau 1 bewijs Echografie van de schouder 2e lijn zeer accuraat: aantonen van full-thickness rotator cuff scheuren. MRI van de schouder accuraat is voor het aantonen of uitsluiten van full- thickness rotator cuff scheuren. Detectie van partiële of full- thickness rotator cuff scheuren sensitiviteit en specificiteit van echografie = conventionele MRI =niet statistisch significant verschillend Partiële rotator cuff letsels: MR arthrografie meer accuraat dan conventionele MRI/echografie ter uitsluiting van.. Bronnen (A2: Dinnes et al., 2003; Ottenheim et al., 2010; B: De Jesus et al., 2009)

Beeldvormende diagnostiek Niveau 2 bewijs Echografie accuraat t.b.v. aantonen/uitsluiten van: rotator cuff tendinopathie; stadiering COOK subacromiale bursitis bicepspees scheuren tendinosis calcarea. Bronnen (A2: Ottenheim et al., 2010; B: Sipola et al., 2010)

Beeldvormende diagnostiek Aanbevelingen werkgroep Therapie resistente SAPS: echografie uitsluiten rotator cuff #. Wanneer ? : NHG standaard na 6 weken specialist !! KNGF statement 6-12 weken door bij SAPS?! Voorwaarde echografie: voldoende expertise + hoge resolutie echo apparatuur kritisch zijn; beeldvorming is specialistisch, zie ook onder! Overweging: combineren met conventionele röntgenopnamen uitsluiten artrose, zeldzame ossale afwijkingen en kalkdeposities.

Beeldvormende diagnostiek MRI van de schouder bij SAPS indien geen betrouwbaar echografisch onderzoek beschikbaar MRI van de schouder (zonder iv/ia contrast) bij inconclusief echografisch onderzoek. MRI 1e keus t.b.v. overzicht uitgebreidheid rotator cuff letsel de mate van retractie, spiervervetting, atrofie bij indicatie OK.