Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven ERECTIELE DYSFUNCTIE 2009 Dr. Alex Breugelmans Diensthoofd Urologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven

INDELING VOORDRACHT E.D. : normaal? E.D. en LUTS E.D. en MS PADAM Behandeling (niet-chirurgisch)

E.D. = normal aging ??? 150.000.000 mannen wereldwijd … Stijgend door veroudering 50 % van de mannen > 40 jaar (vroeg of laat) => E.D. = vaak voorkomend verouderingsfenomeen ? The great enemy of the truth is very often not the lie, but the myth, persistent, persuasive and unrealistic. J.FK.

E.D. = ALARMSIGNAAL QoL Enquête “Men with E.D. and underlying conditions” (1) E.D. als indicator van potentiële gezondheidscomplicaties Diabetes Dyslipidemie Hypertensie Obesitas 1.European and International Societies for Sexual Medicine (ISSM – ESSM), Brussels december 2008)

Oorzaken E.D. De oorzaak kan lichamelijk zijn, psychologisch of een combinatie van beide. Lichamelijke oorzaken komen voor in 70%. In ongeveer 30% is er alleen een psychologische oorzaak. Alcoholmisbruik Angst, nervositeit Geneesmiddelen Antihypertensica, anti-aritmica, statines, anti-epileptica Antiandrogenen H2-antagonisten NSAID Antidepressiva Narcotica Heelkundige ingrepen in het bekken of in de genitaalstreek Hypertensie Hormoonafwijkingen : HYPOGONADISME, schildklier +of- (Krans)slagaderverkalking Leverziekten Neurologisch (MS, Parkinson, CVA, Hernia) Psychologische oorzaken Roken Stoornissen in de nierfunctie Diabetes mellitus Trauma van het bekken of van de wervelkolom

INDELING VOORDRACHT E.D. : normaal? E.D. en LUTS E.D. en MS PADAM Behandeling (niet-chirurgisch)

E.D., LUTS, MS Leeftijd is wederom geen excuus!!! Verband tussen ED en LUTS: 4 hypothesen: Autonome hyperactiviteit NO-synthetase mechanisme Rho-kinase/endotheline mechanisme Atherosclerose van het kleinbekken

Autonome hyperactiviteit Verhoogde symptatische activiteit in Hypertensie Obesitas Hyperinsulinemie LUTS / BPH Sexuele dysfunctie E.D.

Atherosclerose van het kleinbekken Ischemie veroorzaakt identieke stoornissen aan de gladde spiercellen van de detrusor als van de corpora cavernosa.

IPPS : > 8 => meer art. hypertensie depressie hart/vaatziekten LUTS en Comorbiditeit IPPS : > 8 => meer hart/vaatziekten diabetes art. hypertensie depressie

NO-synthetase mechanisme Obstructie van de lagere urinewegen gaat gepaard met een afname aan NO-secreterende zenuwen in de prostaat, de blaas en de urethra. Dit tekort aan stikstofoxide is tevens een belangrijke oorzakelijke factor in erectiestoornissen.

Rho-kinase/endotheline mechanisme Het gladde spierweefsel in BPH vertoont een verhoogde Rho-kinase-activiteit. Hierdoor is het contractieweefsel hypergevoelig voor Calcium. Het gladde spierweefsel van de blaas bij uitvloei-obstructie, de zwellichamen bij erectiestoornissen en de bloedvatwand bij arteriële hypertenise vertonen tevens een verhoogde Rho-kinase-activiteit. Ras homolog gene family, member A (RhoA) is a small GTPase protein known to regulate the actin cytoskeleton in the formation of stress fibers. It is encoded by the gene RHOA.

INDELING VOORDRACHT E.D. : normaal? E.D. en LUTS E.D. en MS PADAM Behandeling (niet-chirurgisch)

Metabool syndroom “revisited” … MS is gedefiniëerd door de aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: abdominale obesitas (buikomtrek > 94 cm) arteriële hypertensie hypercholesterolemie hypertriglyceridemie diabetes mellitus glucose-intolerantie HYPOGONADISME

“TO RESTORE THE MAN …” Sexuele sfeer Erectiel vermogen CO-MORBIDITEIT

INDELING VOORDRACHT E.D. : normaal? E.D. en LUTS E.D. en MS PADAM Behandeling (niet-chirurgisch)

PADAM 'partial androgen deficiency of the ageing male' (PADAM) Aangezien de mannelijke menopauze of andropauze langzaam optreedt, over jaren.

AANDACHT VOOR Hypogonadisme Testosterone Deficiëntie Syndroom (TDS): 38.7 % van de mannen > 45j Verlaagt QoL significant! Component OF oorzakelijke! factor van MS => R/ van MS dmv testosterone-supplement?

Testosterone en obesitas Leptine (in vetweefsel gemaakt) Testosterone-secretie De testosteronespiegel vertoont een omgekeerde correlatie met de nuchtere glycemie en de insulinespiegel. - Een lage testosteronespiegel is net zoals hyperinsulinemie een voorspeller van DMt2

OCCURRENCE OF ERECTILE DYSFUNCTION (ED), TESTOSTERONE DEFICIENCY SYNDROME (TDS), AND METABOLIC SYNDROME (MS) IN PATIENTS WITH BMI > 30, OR ABDOMINAL OBESITY Fillo J.1, Breza J.1, Fillova M.2, Vachulova A.2, Dukat A.2, Krahulec B.2 Study the prevalence of ED, TDS, and MS in patients with BMI over 30 or waist circumference over 94 cm. TDS significantly decreased quality of life and occurrence is 38.7% in men over 45 years. It is suspected that TDS can be next component of MS. This can be basis for treatment MS with testosteron. All this 3 factors: obesity, insulin resistency or hypogonadismus can be introduction to MS. In respect to longer life expectancy and prolonged survival, the diagnosis and treatment of ED, TDS and MS may significantly improve the quality of life of the affected men. In patients with abdominal obesity we find an increased number of patients with TDS, ED and MS.

Testosterone : Belang MMAS (Massachusetts Male Aging Study): - totaal T2 lager dan 200ng/ml: HOGERE MORTALITEIT HOGERE CARDIOVASCULAIRE MORT. HOGERE KANKERMORT.

Testosterone : Belang Testosterone beïnvloedt de expressie van 5-phosphodiësterase en de respons op PDE5-remmers. Een minimale testosteronedrempel is vereist voor een normale erectiefunctie. => Combinatie van PDE5-I en T2 in R/ van E.D.

Diagnose van T.D.S. Serumspiegel T2 < 50 ng/dl (∆ spiegels, ∆ labo) Gevoeligheid en Specificiteit van vragenlijsten: ADAM 97% 30% MMAS 60% 59% AMS 83% 39% Abstract  Three questionnaires, the St. Louis University Androgen Deficiency in Aging Male (ADAM), the Aging Male Survey (AMS) and the Massachusetts Male Aging Study (MMAS), have been developed as potential screening tools for hypogonadism in older males. We compared these questionnaires in 148 males aged 23–80 years using bioavailable testosterone as the “biochemical gold standard” for diagnosis of hypogonadism. The sensitivity for the ADAM was 97%, for the AMS 83% and the MMAS 60%. Specificity was 30% for the ADAM, 59% for the MMAS and 39% for AMS. Both bioavailable testosterone and the calculated free testosterone correlated significantly with a number of the individual questions. Total testosterone correlated poorly with most of the questions. In conclusion, the ADAM and AMS may be useful screening tools for hypogonadism across the adult lifespan, but both are relatively nonspecific. Maturitas, Volume 53, Issue 4, Pages 424-429 (20 March 2006) Comparison of screening questionnaires for the diagnosis of hypogonadism

What are free and bioavailable testosterone? Testosterone is present in the blood as "free" testosterone (1-4%) or bound testosterone. The latter may be loosely bound to albumin, a serum protein, or bound to a specific binding protein called Sex Steroid Binding Globulin (SSBG) or Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). The binding between testosterone and albumin is not very strong and is easily reversed; so the term bioavailable testosterone (BAT) refers to the sum of free testosterone plus albumin-bound testosterone. Alternatively, it is the fraction of circulating testosterone that is not bound to SHBG. It is suggested that BAT represents the fraction of circulating testosterone that readily enters cells and better reflects the bioactivity of testosterone than does the simple measurement of serum total testosterone. Also, varying levels of SHBG can result in inaccurate measurements of BAT. Decreased SHBG levels can be seen in obesity, hypothyroidism, androgen use, and nephritic syndrome. Increased levels are seen in cirrhosis, hyperthyroidism, and estrogen use. In these situations, measurement of free testosterone may be more useful. However, technically, free testosterone is difficult to measure accurately.

BIOAVAILABLE testosterone levels in men decrease by as much as 40% between the ages of 40 and 70 As reported previously from this cohort of community-dwelling older men (17) and elsewhere (18, 19), bioavailable testosterone levels decrease much more with age than does total testosterone or estradiol levels. The decrease in bioavailable testosterone parallels the increase in sex hormone binding globulin with age, a change that accompanies increasing body fat independent of weight change (20). The prevalence of depressive symptoms increases with age in community-dwelling older adults The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 84, No. 2 573-577 Bioavailable Testosterone and Depressed Mood in Older Men: The Rancho Bernardo Study ; Elizabeth Barrett-Connor, Denise G. von Mühlen and Donna Kritz-Silverstein

Sensitivity A sensitivity of 100% means that the test recognizes all sick people as such. Thus in a high sensitivity test, a negative result is used to rule out the disease. Sensitivity alone does not tell us how well the test predicts other classes (that is, about the negative cases). In the binary classification this is the corresponding specificity test, or equivalently, the sensitivity for the other classes. Sensitivity is not the same as the positive predictive value (ratio of true positives to combined true and false positives), which is as much a statement about the proportion of actual positives in the population being tested as it is about the test. The calculation of sensitivity does not take into account indeterminate test results. If a test cannot be repeated, the options are to exclude indeterminate samples from analyses (but the number of exclusions should be stated when quoting sensitivity), or, alternatively, indeterminate samples can be treated as false negatives (which gives the worst-case value for sensitivity and may therefore underestimate it). Specificity A specificity of 100% means that the test recognizes all healthy people as healthy. Thus a positive result in a high specificity test is used to confirm the disease. The maximum is trivially achieved by a test that claims everybody healthy regardless of the true condition. Therefore, the specificity alone does not tell us how well the test recognizes positive cases. We also need to know the sensitivity of the test to the class, or equivalently, the specificities to the other classes. A test with very high specificity can have very low precision if there are far more true negatives than true positives, and vice versa.

ADAM questionnaire Androgen Deficiencyin the Aging Male) 1. Have you had a decrease in libido (sex drive)? 2. Have you had a lack of energy? 3. Do you have a decrease in strength and/or endurance? 4. Have you lost height? 5. Have you noticed a decreased "enjoyment of life?“ 6. Are you sad and/or grumpy? 7. Are your erections less strong? 8. Have you noticed a recent deterioration in your ability to play sports? 9. Are you falling asleep after dinner? 10. Has there been a recent deterioration in your work performance?

A M S V R G E N L I J T Verslechtering van uw algemeen welzijn (gezondheitstoestand, subjectief gevoel gezondheid)      Gewrichts- en spierklachten (lage rugpijn, gewrichtspijn, pijn in de ledematen, algemene rugpijn)      Overmatig zweten (onverwacht/plotseling uitbreken van zweet, opvliegers onafhankelijk van inspanning/belasting)      Slaapproblemen (moeite om in slaap te vallen, moeite om door te slapen, te vroeg en vermoeid wakker worden, slecht slapen, slapeloosheid)      Toegenomen behoefte aan slaap, vaak moe      Prikkelbaarheid (een agressief gevoel, gauw boos/ geirriteerd door kleine dingen, ontstemd)      Nervositeit (innerlijke spanning, innerlijke onrust, niet stil kunnen zitten)      Angst (paniekerig, angstig, bezorgd)      Lichamelijke uitputting/afnemen van vitaliteit (algemene afname van prestatie, afname van activiteit, gebrek aan zin om iets te ondernemen, het gevoel minder voor elkaar te krijgen, minder te presteren, zichzelf te moeten aansporen iets te ondernemen)      Afname van spierkracht (gevoel van zwakte)      Gedeprimeerde stemming (moedeloosheid, verdrietig, huilerig, gebrek aan energie, stemmingswisselingen, het gevoel dat niets er toe doet)      Het gevoel dat je over de top van je leven heen bent      Opgebrand voelen, op een dood punt zitten      Verminderde baardgroei      Afnemen van potentie/seksueel vermogen      Afname van het aantal ochtenderecties      in seks, gebrek aan zin in geslachtsgemeenschap)      Afname van zin in seks/libido (gebrek aan plezier Heeft u nog andere belangrijke klachten? Ja  Nee  A M S V R G E N L I J T

Dus: GLOBALE DIAGNOSTISCHE en THERAPEUTISCHE BENADERING 50 % van de pt. onwetend over verband 70 % zou sneller medische hulp gezocht hebben indien ze geweten hadden dat E.D. verband kon houden met potentiëel levensbedreigende ziekten 80 % snijdt het onderwerp zelf aan (taboe↓↓)

INDELING VOORDRACHT E.D. : normaal? E.D. en LUTS E.D. en MS PADAM Behandeling (niet-chirurgisch)

Behandeling van E.D. Voedingsupplementen: arginine, flavonoiden, zink, Vitamin C, Vitamin E, … Kruiden: ginseng (RR,glucose,immuniteit), ginkgo biloba Acupuncture ROOKSTOP PS: L-arginine-flavonoïden (Prelox): Arginine als NO-donor.

Spider Venom the New Viagra Spider venom could be used in impotence treatment Natural Viagra: Spider Bite Causes Erection

Phoneutria nigriventer

Bach versus Titanic Boston Area Community Health: (prevalentie van urologische problemen versus R/) Prostatisme TDS Overactieve blaas E.D. >> Slechts 10% van de gemelde symptomen wordt behandeld

Mix-up van Mechanische en Psychologische Factoren Vicieuze cirkel (“faalangst”) Verstandhouding tussen partners kan verlagen. Spontaneïteit tov. Inname medicatie??? HET IS NIET ALTIJD GEMAKKELIJK TE AANVAARDEN DAT EEN GENEESMIDDEL NODIG IS OM GESLACHTSVERKEER TOT EEN GOED EINDE TE BRENGEN …

Patiënten zoeken naar geneesmiddel dat Weinig bijwerkingen heeft Langdurige erectie garandeert Snelle werking heeft

Why is Viagra like Disneyland? There’s a one-hour wait for a two-minute ride …

PDE5-inhibitoren

Belangrijke succesfactoren voor een orale behandeling van erectiele dysfunctie

De impact kennen van erectiele dysfunctie op de patiënt1: Gedaald zelfvertrouwen en zelfwaardering Gedaalde levenskwaliteit en verstoord psychologisch evenwicht 1.Wagner G et al, Int J Impot res 2000,12, S144-S146

De impact kennen van erectiele dysfunctie op de partner2: Gedaald seksueel verlangen, minder opwinding, orgasmes Gedaalde tevredenheid over de seksuele relatie 2.Fisher WA et al, J Sex Med 2005,2,675-684

De impact kennen van erectiele dysfunctie op het koppel en de relatie3 : Emotioneel leed Verzwakte relatie Verdwijnen van alle intimiteit en affectie 3.McCabe MA , J Sex Med 2008,5,1795-1804

Rol van de partner in een bevredigende seksuele relatie Als er sprake is van een minder goede seksuele verstandhouding, is het koppel de patiënt. Er bestaan geen ‘niet-betrokken’ partners1. 1. Masters WH , Johnson VE, Human Sexual inadequacy, Little Brown and Co, 1970

Rol van de partner in een bevredigende seksuele relatie Patiënten met ED hebben de neiging om de invloed van relationele of psychologische problemen op hun seksuele problematiek te minimaliseren of ontkennen2. Ook als een farmacologische behandeling van de ED het weer mogelijk maakt om erecties te krijgen, kunnen relatieproblemen de behandeling laten mislukken2. 2. Althof SE , J Impot Res 2002,13(suppl1)S99-S104

Visie van de patiënten op hun ED De meeste klinische studies evalueren alleen de patiënten1 : Sterk gedaalde zelfwaardering Verlies aan vertrouwen Depressie Patiënten verwachten van een behandeling2 : een terugkeer van de erecties en geslaagde seksuele betrekkingen maar ook meer zelfvertrouwen, tevredenheid van hun partner en natuurlijke erecties 1.Tomlison et al, 2004, BMJ 328,1037-40 2.Perimenis et al, 2008, JSM , on line October 2008

Visie van de partners Weinig studies over de mening van de partners, over de erecties en het vermogen tot geslachtsgemeenschap van de patiënt met ED Welke factoren kunnen - naast louter seksuele factoren - een invloed uitoefenen op de tevredenheid van de partner? De meeste vrouwen begrijpen niet waardoor de ED van hun partner wordt veroorzaakt. Vandaar de nood aan dialoog binnen het koppel en het belang om een arts te raadplegen. De meeste vrouwen worden meer getroffen door het verlies aan intimiteit dan door de afwezigheid van seksuele betrekkingen Voor velen is het belangrijkste doel om de situatie te aanvaarden en de intimiteit, het evenwicht en de nabijheid met hun parnter te herwinnen. Conaglen Hm and Conaglen JV, Sex and Relationship Therapy 2008,23,147-156

Bevredigende seksuele relatie en therapietrouw Een bevredigende seksuele relatie beperkt zich niet tot het krijgen van een erectie of een goed verdragen medicatie, en ook niet tot een geslaagde seksuele betrekkingen op zich De tevredenheid van de partner is essentieel voor een geslaagde relatie De partner moet zich gemotiveerd voelen om weer seksueel actief te worden: Motivatie (meer van emotionele, affectieve en relationele aard dan bij de man) Verlangen: ze moet zich betrokken voelen bij de seksuele opwinding van haar parnter, tijd nemen voor het voorspel en de erectie niet beschouwen als iets dat louter door de medicatie wordt veroorzaakt. De tevredenheid bepaalt de therapietrouw van de patiënt en het welslagen van de behandeling op langere termijn. Carson et al : Int J Impot Res 2004, 16, 207-13 Dean et al, Eur Urol suppl 2006,5,779-785

How do you find a man on Cialis in the dark? Actually, it’s quite hard …

Problemen bij een orale behandeling van ED1 De bestaande geneesmiddelen zijn zeer doeltreffend… in klinische proeven maar …in de dagelijkse praktijk… zijn er goede instructies nodig voor een optimale doeltreffendheid (interactie met voeding voor sildenafil en vardenafil, noodzaak van seksuele stimulatie, geslachtsgemeenschap uitstellen tot 30-60 min na inname van de medicatie, ten minste 4 pogingen doen tot geslachtsgemeenschap)2 1. AD Seftel , J Androl 2002, 23, 729-736 2. K Hatzimouratidis, DG Hatzichristiou, EAU update series 2004, 2,75-83

Problemen bij een orale behandeling van ED1 Zelfs na geslaagde seksuele betrekkingen, kan het percentage patiënten dat zijn behandeling staakt, hoog zijn. Tot 30% staakt zijn behandeling met sildenafil: Te weinig kansen om seksuele betrekkingen te hebben3 Geen seksuele interesse bij de partner3 Emotioneel gezien niet klaar voor seksuele betrekkingen na een lange periode van onthouding4 3. T Klotz, Int J Impot Res 2005, 17,2-4 4. H Son, Asian J Androl 2004,6,117-120

Tijd in een seksuele relatie tadalafil sildenafil vardenafil Werkingsduur 36 h 4-5h 4-5 h Interactie met voedingsmiddelen (vette maaltijd) neen ja T max: +60min Cmax: -29% T max: +60 min Cmax : -20% De langere werkingsduur van tadalafil kan de terugkeer naar intieme betrekkingen vergemakkelijken, de tevredenheid van de patiënt en zijn partner verhogen, en zo voor een betere therapietrouw zorgen op lange termijn. Bijsluiters

Klinische, prospectieve en crossoverstudie waarin tadalafil met sildenafil werd vergeleken Tadalafil: Meer zin in seks, hardere erecties, meer zelfvertrouwen, grotere tevredenheid (IIEF-schaal) Eardley I, et al., BJU Int.2005;96:1323

Tadalafil: Meer geslaagde betrekkingen (SEP3) Klinische, prospectieve en crossoverstudie waarin tadalafil met sildenafil werd vergeleken Tadalafil: Meer geslaagde betrekkingen (SEP3) Baseline Einde v/d behandeling 100% 76,9% 72,2% 75% Succespercentage 50% 25% 19,4% 19,4% 0% Tadalafil Sildenafil LS Gemiddeld Verschil: 58,5 53,3 p=0,003 Eardley I, et al. BJU Int.2005;96:1323

Verklaring van de voorkeur van de patiënten Klinische, prospectieve en crossoverstudie waarin tadalafil met sildenafil werd vergeleken Verklaring van de voorkeur van de patiënten 71% van de patiënten verkozen tadalafil boven sildenafil De volgende factoren werden met deze voorkeur geassocieerd: Grotere tevredenheid over de seksuele betrekkingen Meer seksuele betrekkingen Grotere tevredenheid over de hardheid van de erecties Minder bijwerkingen Minder tijdsdruk Eardley et al : BJU Int 2007,100,122-129

Verklaring van de voorkeur van de partners Andere prospectieve en crossoverstudie waarin tadalafil met sildenafil werd vergeleken Verklaring van de voorkeur van de partners 76% van de patiënten hadden een voorkeur voor tadalafil 79% van de parnters hadden een voorkeur voor tadalafil De volgende redenen speelden mee in de voorkeur van de partners: Meer ontspannen, minder druk (76%) Grotere seksuele tevredenheid (72%) Meer natuurlijke en spontane seks (43%) Langere werkingsduur van tadalafil (38%) Seksuele relatie zonder stress (29%) 51% van de partners vonden het effect van de behandeling op hun relatie veel ruimer dan louter doeltreffendheid op het vlak van de erecties De EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) is een instrument om de tevredenheid over behandelingen voor ED te evalueren. De versie van de patiënt wordt gevalideerd. De versie van de patiënt bestaat uit 11, de versie van de partner uit 5 items, zoals u kunt zien op deze slide. De vragen van beide versies worden gescoord van 0 (niet tevreden/ontevreden) tot 4 (zeer tevreden). Deze scores werden voorgesteld als gemiddelden en vervolgens naar EDITS-indexscores omgezet door de EDITS-score te vermenigvuldigen met 25. Dit resulteerde in een scorebereik van 0 (minst tevreden) tor 100 (meest tevreden). [BROCK PAPER] Conaglen HM and Conaglen JV, J Sex Med 2008, available on line

Sildenafil-naar-Tadalafil-groep Observatieve en crossoverstudie waarin tadalafil met sildenafil werd vergeleken Grotere tevredenheid bij patiënten en partners na een overstap van sildenafil naar tadalafil Sildenafil-naar-Tadalafil-groep 78.3 65.0 82.6 61.6 Patients N=1722 (Q1-Q11) Partners N=207 (Q1-Q5) P<0.001 1541 151 Tadalafil Sildenafil Patiënten Deze grafieken tonen aan dat de gemiddelde EDITS-indexscore van de patiënten in de tadalafil-sildenafil-groep steeg van 68,8 bij het begin (einde van de behandeling met tadalafil) naar 70,2 op het einde (einde van de behandeling met sildenafil) (p=0,007), terwijl deze score bij de patiënten in de sildenafil-tadalafil-groep steeg van 61,6 bij het begin (einde van de behandeling met sildenafil) naar 78,3 op het einde (einde van de behandeling met tadalafi) (p<0,001). Bij vergelijking van beide groepen (tadalafil-sildenafil vs. sildenafil-tadalafil) bleek de gemiddelde stijging (van beginpunt tot eindpunt) met 16,7 van de EDITS-indexscore van de patiënten uit de sildenafil-tadalafil-groep significant groter te zijn dan de stijging met 1,4 voor de tadalafil-sildenafil-groep (p<0,001), gecorrigeerd voor verschillen bij het begin. Partners Voor de seksuele partners van patiënten uit de tadalafil-sildenafil-groep daalde de gemiddelde EDITS-indexscore van de partners, zij het niet significant, van 76,8 bij het begin (einde van de behandeling met tadalafil) naar 68,9 op het einde (einde van de behandeling met sildenafil) (p=0,066). In de sildenafil-tadalafil-groep steeg de gemiddelde EDITS-indexscore van de partners van 65,0 bij het begin (einde van de behandeling met sildenafil) naar 82,6 op het einde (einde van de behandeling met tadalafil) (p<0,001). Bij vergelijking van beide groepen bleek de gemiddelde toename (van beginpunt tot eindpunt) met 17,6 van de EDITS-indexscore van de partners in de sildenafil-tadalafil-groep significant groter te zijn dan de afname van de tevredenheid van de partners over de behandeling met 7,9 in de tadalafil-sildenafil-groep (p<0,001), gecorrigeerd voor de verschillen bij het begin. [BROCK PAPER] (score EDITS) Brock G et al, BJU Int 2006, 99, 376-382

Observatieve EDOS-studie Therapietrouw na 6 maanden behandeling Belangrijkste vaststelling: Over een periode van zes maanden bleven significant meer patiënten die begonnen met tadalafil bij dezelfde therapie (waren dus ‘volhouders’) in vergelijking met de patiënten begonnen met sildenafil of vardenafil. Van de patiënten die bij het begin tadalafil kregen voorgeschreven, zette 89% zijn behandeling verder, in tegenstelling tot 63% en 64% van de patiënten die respectievelijk sildenafil of vardenafil kregen voorgeschreven (p < 0,0001). In alle behandelingsgroepen bleken de meeste patiënten die overstapten (switchers), eenmalige switchers te zijn (65–80% van de switchers). Het aantal meervoudige switchers was laag in alle behandelingsgroepen (3–5% van de switchers). Hatzichristou D et al, Int J Clin Pract, 2007,61,1850-1862 64

Behandelingen gevolgd door de ontevreden patiënten van de EDOS-studie Belangrijkste vaststelling: De meeste patiënten uit alle behandelingsgroepen waren ‘volharders’. De meerderheid van de patiënten die overstapten van sildenafil of vardenafil, gebruikten op het einde van de studie tadalafil. 24% van de patiënten die overstapten van tadalafil, gebruikten opnieuw tadalafil op het einde van de studie. <10% van de patiënten die overstapten van sildenafil of vardenafil, gebruikten opnieuw hun oorspronkelijke medicatie op het einde van de studie. Deze afbeelding toont de verhouding tussen de switchers en de volharders in elke behandelingsgroep, en welke medicatie de switchers gebruikten op het einde van de studie. Van alle switchers uit de sildenafil-groep gebruikte 69% (183/266) tadalafil op het einde van de studie. Evenzo gebruikte 66% (112/170) van alle switchers uit de vardenafil-groep tadalafil op het einde van de studie. Hatzichristou D et al, Int J Clin Pract, 2007,61,1850-1862 65

Redenen om de behandeling met sildenafil te stoppen 35% van de Koreaanse patiënten die opnieuw erecties konden krijgen en opnieuw normale seksuele betrekkingen konden hebben (IIEF ≥26), zetten hun behandeling met sildenafil stop na verloop van 6 maanden. Motieven hiervoor: 37% waren er niet klaar voor om seksuele betrekkingen te hebben na een lange onthoudingsperiode (22% partners, 15% patiënten) 18% wegens het optreden van ongewenste effecten 15% wegens de terugkeer van spontane erecties 11% konden niet leven met geprogrammeerde seksuele activiteiten of erecties die afhankelijk zijn van medicatie Son H et al Asian J Andrology 2004,6, 117-20

De farmacologie van tadalafil Geknipt voor een dagelijks gebruik? De halfleven van 17,5 uur maakt dat Tadalafil zich uitstekend leent voor een dagelijkse dosering: Een stabiele plasmaconcentratie wordt bereikt na verloop van 5 dagen De blootstelling ligt ongeveer 1,6 maal hoger dan bij een unieke dosis. Een dagelijkse dosis van 5 mg geeft hetzelfde plateau als bij een unieke dosis van 8 mg Forgue ST, et al. Br J Clin Pharmacol 2005;61(3):280-288

Studie over tadalafil 5 mg dagelijkse inname Beschrijving Land Algemene populatie met ED 5 en 10 mg versus placebo gedurende 12 weken Argentinië, Brazilië, Frankrijk, Duitsland, Verenigd Koninkrijk Porst et al. Eur Urol 2006;50:351-359

Doeltreffendheid: SEP Vraag 3 SEP3: Duurde uw erectie lang genoeg voor een geslaagd seksueel contact? placebo * p<0.001 versus placebo ** p<0.05 versus placebo tadalafil 5 mg ** 92% tadalafil 10 mg 100 90 ** 73% ** 80% ** 80% * 73% 80 * 67% 70 ** 54% Gemiddelde per patiënt % SEP3 “ja” 58% ** 52% 60 50 37% 40 34% 30 15% Key message: Treatment with tadalafil 5mg and 10 mg taken once a day improved the ability to successfully complete intercourse (SEP3). Figure Legend: The graph shows the mean per-patient percentage of successful intercourse attempts over the 12-week treatment period by treatment group, by severity. Hatched bar indicates SEP3 per-patient means at baseline; solid bars represent change from baseline; value at top of bar indicates endpoint mean per-patient percent. Numbers below the bars indicate the number of evaluable men (those with a baseline and at least one post-baseline attempt): for all patients, this included all men regardless of baseline IIEF EF domain score; for the severity subgroup analysis, this included only men who had a baseline IIEF EF domain score <26. 20 10 21 51 105 103 12 30 30 12 28 28 43 41 Alle patiënten Mild 17-25 Matig 11-16 Ernstig 1-10 IIEF EF Basiswaarden Ernst Post hoc analyse met uitsluiting van patiënten met een IIEF EF beginwaarde >26 Porst et al. Eur Urol 2006;50:351-359

Neveneffecten Meta-analyse van 11 studies over tadalafil naar behoefte Placebo n (%) Tadalafil 10 mg n (%) Tadalafil 20 mg n (%) Stopzetting ten gevolge van ongewenste effecten 8 (1.3) 5 (1.6) 36 (3.2) Hoofdpijn 30 (5) 38 (12) 173 (15) Dyspepsie 7 (1) 23 (7) 90 (8) Rugpijn 15 (2) 20 (6) 60 (5) Rhinofaryngitis 24 (4) 26 (8) 23 (2) Myalgie 6 (1) 16 (5) 33 (3) Blozen 8 (1) 10 (3) 39 (3) Verstopte neus 4 (1) 11 (3) 28 (2) Pijn in lid 5 (1) 31 (3) Key messages: The types of adverse events seen were those that have been seen with other PDE5 inhibitors1,2,3 Specific points: These are TEAEs that occurred in at least 3% of patients in any of the 3 treatment groups. The majority of TEAEs were considered mild or moderate in severity and generally decreased in frequency during continued treatment Headache was the most common TEAE in all 3 treatment groups. Certainly, the percentage of patient that discontinued treatment due to AEs were low in all treatment groups (placebo, 1.3%; tadalafil 10 mg, 1.6%; tadalafil 20 mg, 3.2%). Carson et al. BJU Intl. 2004; 93: 1276-1281.

Neveneffecten tadalafil 5mg dagelijkse inname Placebo n=54 Tadalafil 5 mg n=109 Tadalafil 10 mg n=105 Stoppen ten gevolge van ongewenste effecten 2% 6% Hoofdpijn 7% 11% Dyspepsie 4% Rugpijn 10% Hoge buikpijn 0% 3% 9% Myalgie Key message: There is no apparent increase in the incidence of treatment emergent adverse events with daily dosing compared with on-demand dosing There is no apparent change in the adverse event profile for daily dosing compared with on-demand dosing NOTE: the Carson paper lists 16 patients (5%) in the 10 mg group for myalgia, but the source data lists 11 patients (3%). I am currently trying to determine if the data reported in the Carson paper is incorrect. Porst et al. Eur Urol 2006;50:351-359

What’s the difference between Viagra and Niagra? Niagra Falls

Conclusies over tadalafil 5mg dagelijkse inname Tadalafil voor dagelijks gebruik is een innovatieve oplossing voor patiënten en koppels die reageren op « een volgens behoefte behandeling ». De doeltreffendheid van tadalafil 5mg dagelijks is vergelijkbaar met deze van tadalafil 10mg. De tolerantie van tadalafil 5mg dagelijks kan beter zijn dan deze van tadalafil 20mg en vergelijkbaar met deze van tadalafil 10mg, met beduidend minder kans op hoofdpijn.

Conclusies Een bevredigend seksueel effect hangt niet alleen af van de doeltreffendheid en de tolerantie, maar ook van de tevredenheid van de patiënt en zijn partner en een ontplooiïng op psychologisch en intiem gebied. Hoewel de stijfheid van de erecties voor de man een belangrijke parameter is voor zijn voorkeur voor een behandeling, is dit veel minder het geval voor zijn partner. De afwezigheid van stress die door de werkingsduur van het geneesmiddel wordt veroorzaakt, is een belangrijke tevredenheidsfactor voor beide partners.

Conclusies De partners hechten veel belang aan meer tijd om weer een zekere seksuele intimiteit en een goede relatie uit te bouwen met hun man De tevredenheid van de patiënt (en van zijn partner) moet snel geëvalueerd worden omdat deze factor de grootste impact heeft op het verderzetten van de behandeling. De patiënten en hun partners zijn meer tevreden over tadalafil in vergelijking met sildenafil Als een patiënt ontevreden is over een behandeling met een korte werkingsduur, dan kan een overstap naar tadalafil (volgens behoefte of dagelijkse inname) interessant zijn, gelet op het hogere percentage van patiënten dat zijn behandeling met tadalafil verderzet, en gelet op de grotere tevredenheid van deze patiënten.

Contra-indicaties - Mannen met hartaandoeningen bij wie seksuele activiteit wordt afgeraden (INstabiele angor, myocardinfarct < 90d – 180d?). Gelijktijdig gebruik met CYP3A4-remmers moet worden ontraden (ketoconazol, erytromycine, fluconazol, saquinavir, verapamil, diltiazem, …). 

Gebruik van nitroglycerine bij angor 24 u na inname van sildenafil / vardanafil (T1/2 4u) 48 u na inname van tadalafil (T1/2 17.5u) Gebruik intussentijd andere medicatie om de angor-aanval te bestrijden.

PDE5-inhibitoren en antihypertensiva Mineure bloeddrukdaling Idem bij gelijktijdig gebruik van alfablokkers. Hier wordt wel een veiligheid ingebouwd: - sildenafil > 4u na inname alfalyticum - vardenafil en tadalafil alleen met tamsulosine, niet met andere alfablokkers!!!!!

PDE5-inhibitoren en antihypertensiva Negatieve invloed op erecties: Beta blokkers Hydrochlorothiazide diuretica Geen invloed op Erectiel Functie: Calciumblokkers ACE-inhibitoren Angiotensin receptor blokkers (losartaan – Cozaar en valsartaan - Diovan) verhogen het libido maar verlagen het erectievermogen!

CYP3A4-Inhibitoren nefazodone (5-HT2A receptor antagonist) bergamottin (constituent of grapefruit juice) quercetin aprepitant (Substance P antagonist, NK1 receptor antagonist) verapamil (calcium channel blocker) cimetidine (H2-receptor antagonist) amiodarone (antiarrhythmic) chloramphenicol (antibiotic) ciprofloxacin (antibiotic) ciclosporin (immunosuppressant) diltiazem (calcium channel blocker) CYP3A4-Inhibitoren protease inhibitors ritonavir indinavir nelfinavir macrolide antibiotics erythromycin telithromycin clarithromycin azole antifungals fluconazole ketoconazole itraconazole non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors [7] delavirdine efavirenz nevirapine gestodene (hormonal contraceptive) mibefradil (in angina pectoris) protease inhibitors saquinavir SSRIs fluoxetine/norfluoxetine fluvoxamine star fruit piperine imatinib (anticancer) echinacea (immunostimulator) enoxacin (antibacterial) ergotamine (in migraine) metronidazole (antibacterial) mifepristone (abortifacient) norfloxacin (antibiotic) tofisopam (anxiolytic)

Contra-indicaties Warning!!!! What happens if you mix Cialis and iron pills? You still get an erection, but it always point North …

Contra-indicaties Gelijktijdig gebruik met andere NO-PROVIDERS: Nitroglycerine (Deponit, Minitran, Nitrek, Nitrodisc, Nitro-Dur, Nitroglyn, Nitrolingual Spray, Nitrostat). Isosorbide mononitrate (Imdur, ISMO, Monoket). Isosorbide dinitrate (Dilatrate-SR, Isordil, Sorbitrate). Pentaerythritol tetranitrate (Duotrate, Peritrate, Tetraneed). Sodium nitroprusside (Nipride, Nitropress). Amyl nitrite ("poppers“) Nitraten in de voeding vormen geen gevaar voor patiënten die phosphodiesterase-5 inhibitoren gebruiken.

Testosterone in de behandeling Let op zo IPSS > 15 (risico op urineretentie). Niet bij bevestigd prostaatadenocarcinoom (PIN?). Sluit eerst onderliggend prostaatlijden uit.

Prostaglandines (Caverject, Muse) Vacuumpomp Erectieprothese