Verfijning diagnostiek m.b.v. anamnese en spirometrie 2015 Barend van Duin kaderhuisarts astma/COPD

Programma Inleiding Theorie Casuistiek

Doelstelling De aios is in staat om: de plaatsbepaling van de anamnese en de spirometrie bij de diagnostiek van longaandoeningen te beschrijven spirometrie systematisch te interpreteren volgens stappen-schema

ANAMNESE SPIROMETRIE

Plaatsbepaling spirometrie In kader diagnostiek bij nieuwe patiënten, nodig voor diagnose COPD Bij vervolgbeleid? Slechte correlatie klachten/beperkingen met spirometrie Vragenlijsten (ACQ en CCQ) veel geschikter om beloop te vervolgen Ziektekostenverzekeraars worden ook wakker….

Anamnese Verdenking astma/COPD (HA) Wanneer denk je eraan? Kijken/Vragen naar: voorgeschiedenis, medicatiegebruik, hobby’s, beroep, familieleden(1ste graads), huisdieren, uitlokkende factoren, roken En dan pas spirometrie onderzoek Afgeleid uit de NHG standaard astma en COPD 2007

Welke gegevens levert spirometrie op? Curves: Flow/volume en Volume/tijd FVC FEV1 FEV1/FVC-ratio (FER): obstructie aanwezig? Reversibiliteit: pre- en postbronchodilatoire test

Interpretatieschema Accepteerbaarheid (bij elke afzonderlijke blaaspoging!) (Als je er 3 hebt) Herhaalbaarheid En dan pas de getalletjes!!!!

Accepteerbaarheid blaaspoging Flow (L/s) Volume (liter) Volume (liter) Inspiratie gelijk aan de expiratie expiratieduur > 6 seconden kortere expiratieduur acceptabel als: ≥1 seconde geen volumeverandering meer (‘plateau’) patiënt werkelijk niet langer kan doorblazen Minimaal 3 acceptabele en maximaal 8 pogingen zijn nodig voor een herhaalbare meting! Tijd (sec) - start: snelle stijging, scherpe piek beloop: geen hoesten, aarzeling einde: geen abrupt afbreken curve expiratieduur >6 seconden of korter, maar >1 seconde ‘plateau’

Herhaalbaarheid Herhaalbaarheid (voorheen: ‘reproduceerbaarheid’): verschil hoogste twee FEV1 < 0,15 liter en verschil hoogste twee FVC < 0,15 liter Meetresultaat hoogste FVC en FEV1 uit 3 geaccepteerde pogingen beste flow/volume-curve (hoogste som FVC + FEV1)

Interpretatie ROER Stap 1 Restrictie? (FVC post< 80%) Stap 2 Obstructie? FEV1/ FVC < 0,7 (leeftijdsafhankelijk: m.i.v 2014 z-waarde< -1,64) Stap 3 Ernst Obstructie? FEV1 Stap 4 Reversibiliteit? FEV-1 toename post t.o.v. pre (>12%)

obstructief / restrictief normaal restrictief FEV1 FVC De zaal vragen na de uitleg de middelste is de normale curve: -Li is obstructie wat kan je zeggen van de FEV1/FVC en wat van de FEv1. -Zelfde vragen bij restrictie re plaatje. RV FEV1  FEV1/FVC  FEV1  FEV1/FVC = 12

Casus 1: anamnese Mevr J. 54 jaar 159 cm 71 kilo Nooit gerookt Als kind eczeem op ellebogen en knieholtes FA: moeder met astma. Zus met astma Allergie: huisstofmijt, kat hond, boom, gras. IGE 1217 Klachten: hoesten, kortademigheid bij inspanning maar ook nachts. Het gevoel “alsof er steen op de borst ligt” Anamnese zeer passend bij astma.

Casus 1. Base % van voorspeld Post BD Fev1 2.14 92% 2.91 125% 36% Fvc 3.91 143% 4.16 152% 6% Pef 5.14 86% 5.95 99% 16% FER Fev1% 55 69 70 89 Let op: Bij muis klikken verschijnt een rood cirkeltje over de voorspelde waarde van tiffeneau! Technisch: Post BD iets slow start, iets ronde top. Geen controle inademing Raar dingetje aan het eind. Vorm: Lijkt duidelijk reversibel en post BD net boven de grijze lijn (voorspelde waarde) Obstructief: Base wel, post BD net niet Reversibel: 36% (dus kijken we alleen nog naar de post BD curve) FVC: hoog normaal (zeker geen restrictie) FEV1 normaal, geen obstructie. Conclusie: astma In de volgende dia zien we de anamnese.

Casus 2: anamnese Dhr K. 68 jaar 182 cm 62 kilo Roker, ruim 50 pakjaren, vroeger zware shag, nu sigaretten, 20/dag FA en VG: geen atopie, aanwijzingen voor atopie. Klachten: slijm, vooral bij het opstaan. Kortademig bij inspanning, “ik kan rustig 40 kilometer fietsen maar bij traplopen wordt ik kortademig” De anamnese is passend bij COPD

Casus 2. Base % van voorspeld Post BD Fev1 2.13 64% 2.14 65% 0% Fvc 4.01 93% 4.15 96% 3% Pef 7.22 87% 7.14 86% -1% FER Fev1% 53 71% 52 69% Technisch: Geen controle inademing Raar dingetje aan het eind. Verder goed Vorm: Lijkt duidelijk niet reversibel, groen en rood strak over elkaar. Duidelijk kerktorentje, concave vorm en onder het voorspelde gebied. Obstructief: Zowel base als post Reversibel: 0% dus niet FVC: >80% dus normaal FEV1 <80% is te laag. Conclusie: Laat de cursisten een conclusie formuleren! De meeste zullen COPD roepen, dat is het nog niet! “slechts” obstructief en niet reversibel. We weten nog geen anamnese en steroidtest of proefbehandeling! In de volgende dia zien we de anamnese.

Take home message Spirometrie is een hulp onderzoek, de anamnese staat centraal. CASPIR cursus (www.cahag.nl) Pas aan beginnen als je het blijft doen, nu starten? (met hulp POH?) Voorbereidingsopdracht voor tweedaagse chronische zorg doen 17