Goed eten: goed voor later Dr SRD van der Schoor Kinderarts-neonatoloog OLVG

‘Change a Life, Change the Future’ Hillary Clinton, 2010

Doel: Het optimaliseren van latere gezondheid en prestaties door middel van de ideale voeding vroeg in het leven 3

The first 1000 days Van voor conceptie tot 2 jaar oud en verder….. 100 DAG 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 -9 -6 -3 3 6 9 12 15 18 21 24 MND

Coronaire hartziekten Cognitieve achteruitgang Groei, ontwikkeling en gezondheid in The first 1000 days bepalen de latere gezondheid effectiviteit ziekte gezondheid geboorte Leeftijd Groei en metabolisme Rijping maagdarmkanaal Hersenontwikkeling Rijping immuunsysteem Smaakontwikkeling Stunting Allergie Overgewicht Coronaire hartziekten Diabetes Cognitieve achteruitgang Gezond leven Alle belangrijke ontwikkelingen in de baarmoeder en de eerste levensjaren zijn bepalend voor de gezondheid van het kind later. Diverse onderzoeken laten dit zien. Krijgt een kind bijvoorbeeld te weinig voedingsstoffen tijdens het laatste trimester van de zwangerschap dan bestaat er een grotere kans op overgewicht en diabetes type 2 op latere leeftijd. Is er sprake van een een onvoldoende aanleg van het immuunssteem dan wordt de kans op allergie groter. De ontwikkelingen in het vroege leven hebben een enorme impact op de gezondheid.

PRECONCEPTIE

Een vrouw die zwanger wil worden, moet haar voedingsgewoonten aanpassen… … 3 maanden vóór de conceptie … zodra ze stopt met de anticonceptie … zodra ze weet dat ze zwanger is … na enkele zwangerschapsweken

Een vrouw die zwanger wil worden, moet haar voedingsgewoonten aanpassen… … 3 maanden vóór de conceptie … zodra ze stopt met de anticonceptie … zodra ze weet dat ze zwanger is … na enkele zwangerschapsweken

Epigenetica Alle lichaamscellen hebben hetzelfde DNA Condities kunnen erfelijke veranderingen in genexpressie veroorzaken, buiten de DNA code om. Nutriënten kunnen genen “aan of uitschakelen” roken, beweging, VOEDING, infecties, toxines, drugs, stress, kou en warmte Gezondheid van toekomstige ouders is heel belangrijk voor de toekomstige gezondheid van hun kinderen Gezonde voeding en lifestyle from early life onwards crucial for successful ageing

Methylering in lymfocyten en haarfollikelcellen (droog=oogst)

Relatieve ondervoeding in periconceptie periode Korte termijn gevolgen -26 - 10 wkn conceptie Subfertiliteit 15% Miskraam 25-50% Congenitale aandoening 5% SGA 10% Tijdens de periode van enorme groei in de zwangerschap blijkt een adequate voeding van de moeder essentieel. Een gezonde en gebalanceerde voeding met de juiste hoeveelheid macro- en microvoedingstoffen is nodig voor een optimale groei van de foetus en een gezonde zwangerschap. Er zijn verschillende vitamines en mineralen van extra belang voor de ontwikkeling van het kind. Denk aan foliumzuur, vitamine D en ijzer. De gewichtstoename van de moeder tijdens de zwangerschap is een belangrijke graadmeter voor de ontwikkeling van de foetus. Zowel te veel als te weinig kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het kind. Tenslotte is ook de microbiota van de moeder bepalend voor de vroege kolonisatie van de darm van het kind. De microbiota van de moeder hangt grotendeels af van de voeding (vezels, prebiotica en probiotica) Steegers-Theunissen 2011

De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast Waar of niet waar?

De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast Waar of niet waar?

De conceptie wordt bevorderd als ook de vader zijn voedingsgewoonten aanpast

voedingsadvies in periconceptie periode The first 1000 days… voedingsadvies in periconceptie periode 400 mcg foliumzuur/dag: Verlaagd het risico op spina bifida, hartafwijkingen en schizis met 50-70% Verhoogt het geboortegewicht Verhoogt aantal zaadcellen, embryo kwaliteit en zwangerschapskans. Mediterraan dieet Zwangerschapskans OR 1.4 (1.0 - 1.9) Foetale groeivertraging OR 2.8 (1.6 - 4.8) Gezond gewicht Prof. R.W. Smithells Prof. R. Steegers 16

Zwangerschap

Voorbeeld : De Hongerwinter tijdens de tweede wereldoorlog (Tekort aan) voeding tijdens zwangerschap: grote impact Lange termijn gevolgen Voorbeeld : De Hongerwinter tijdens de tweede wereldoorlog Afhankelijk van timing voedingstekort: Vroege zwangerschap: Normaal geboortegewicht Verhoogd risico overgewicht, metabool syndroom en diabetes Late zwangerschap: Kleine kinderen Verhoogd risico overgewicht en diabetes type 2 Het Nederlandse Hongerwinter onderzoek is het eerste dat aantoont dat ondervoeding van de moeder blijvende negatieve effecten heeft op het latere leven van haar kind. Ondanks het feit dat de Hongerwinter in de winter van 1944-1945 maar relatief kort duurde. Het maakt veel uit in welke fase van de zwangerschap de aanstaande moeder honger leed. Vrouwen die aan het begin van de zwangerschap blootgesteld waren aan honger, kregen kinderen met een normaal geboortegewicht (door aanpassing van de grootte van de placenta). Maar deze kinderen hadden op volwassen leeftijd een hoger risico op overgewicht, metabool syndroom en diabetes. Vrouwen die in de late zwangerschap de Hongerwinter doormaakten, kregen kleine kinderen met een verhoogd risico op overgewicht en diabetes type 2 op volwassen leeftijd. Deze gegevens zijn bevestigd door de Chinese hongerstudies (1959-1961), met name bij de vrouwelijke nakomelingen. Painter et al 2005; DeRooij et al 2006; Heijmans 2008

Verhoogde behoefte micronutriënten zwangere vrouwen Tijdens de zwangerschap is de de behoefte aan veel micronutirienten hoger dan bij niet zwangere vrouwen. Over het algemeen is de voorziening in deze voedingsstoffen goed bij de Nederlandse vrouwen. Bij ijzer, jodium en foliumzuur ligt dit iets anders. Deze zijn meestal al krap in de voeding voor niet-zwangeren. Extra aandacht tijdens de zwangerschap is dus gewenst. De verhoogde behoefte aan micronutrienten, die samen gaat met een licht verhoogde energiebehoefte, leidt ertoe dat de voeding van een zwangere vrouw een hoge nutrientendichtheid moet hebben. Dus veel bias voedingsmiddelen en weinig extra’s in de vorm van snacks en snoep. Behoeften zwangeren Behoeften vrouwen IoM, 1998, 2000, 2001, 2011

Verhoogde voedingsbehoeften tijdens de zwangerschap Suppletie van 400 mcg foliumzuur tot 8 weken na conceptie (10e week zwangerschap) Suppletie van 10 microgram vitamine D per dag Verhoogde behoefte aan ijzer en jodium Omega 3 vetzuren (DHA) Eventueel extra aandacht voor vitamine A, B12 en zink D Om neurale buisdefecten als spina bifida te voorkomen is het noodzakelijk dat vrouwen met zwangerschapswens tot en met het eerste trimester een foliumzuursupplement gebruiken. Veel vrouwen in de vruchtbare leeftijd hebben een slechte vitamine D status, daarom wordt net als in veel andere landen ook in Nederland een supplement van 10 microgram vitamine D aanbevolen. Tijdens de zwangerschap is de behoefte aan ijzer, jodium en omega 3 vetzuren verhoogd. Ook met een gezonde voeding kan het al lastig zijn om adequaat te voorzien in deze voedingsstoffen. Experts van de FAO en EFSA bevelen een dagelijkse inname van omega 3 vetzuren aan en dan met name 200-250 mg DHA De genoemde voedingsstoffen verdienen wereldwijd voor alle zwangeren de aandacht. Maar er zijn ook uiteraard regionale verschillen. Zo moeten Nederlandse vrouwen opletten dat ze niet te veel vitamine A binnenkrijgen via een supplement of producten met lever. Verder kunnen vitamine B12, zink en omega 3 vetzuren in het gedrang komen bij vrouwen die vegetarisch of veganistisch eten. Voedselconsumptiepeiling (VCP) van het RIVM onder zwangere en lacterende vrouwen is voor het laatst uitgevoerd in 1998. Wel is er in 2010 nog een VCP uitgevoerd onder vrouwen 19-50 jaar, maar hierbij waren zwangere en lacterende vrouwen uitgesloten. Hieruit blijken tekorten of marginale inname voor vitamine D, ijzer, Jodium, foliumzuur en DHA

Na de geboorte

The First 1000 days: periode van enorme ontwikkeling Cognitieve ontwikkeling Rijping immuunsysteem Maag-darmkanaal Metabole organen Lichaamssamenstelling In deze eerste levensjaren maakt het kind een enorme ontwikkeling door. De organen en het maagdarmkanaal worden verder ontwikkeld en de lichaamssamenstelling verandert. Het skelet en het spierweefsel ontwikkelen zich verder. Ook rijpt het immuunsysteem verder en ontwikkelt een kind zich cognitief.

Enorme groei gedurende 1e 4 jaar 2 x de lengte 5 x het gewicht 1 gram hersenen/dag Pasgeboren 1 jaar 3 jaar leeftijd lengte (cm) 50 100 75 9,6 kilo 15 kilo 3,2 kilo 2 jaar 16,5 kilos In de eerste 3 jaar groeit een kind maar liefst: 2x de lengte 5x het gewicht En de hersenenmassa groeit zelfs met 1 gram per dag 4 jaar WHO Growth Standards, 2006

Organen ontwikkelen door na de geboorte 20 40 60 80 100 120 140 160 1 2 4 6 8 10 14 18 Thymus Hersenen Testikels Lichaamsgewicht Lever Hart Leeftijd (jaren) % omvang van volwassene Tijdens de zwangerschap worden het weefsel en de organen aangelegd, maar na de geboorte gaat de ontwikkeling van de organen door. Voor een optimale ontwikkeling van alle orgaansystemen en hun mogelijkheid zich aan te passen aan omgevingsfactoren blijft een adequate voeding en leefstijl belangrijk voor de gezondheid nu en later. Een adequate voeding zorgt voor een juiste toename in lichaamsgewicht en een optimale groei van hart, lever, hersenen, thymus en geslachtsorganen. Koletzko B (ed): Kinderheilkunde und. Jugendmedizin , ed 13. Berlin, Springer,. 2007

Ontwikkeling van de hersenfunctie Op de leeftijd van 6 maanden is de hersenomvang al 50% van de uiteindelijke, volwassen grootte en op de leeftijd van 3 jaar is dat 85% * UNICEF document “Early childhood development: the key to a full and productive life” http://www.unicef.org/dprk/ecd.pdf (9)

Mammalian brain growth spurt Increase in brain size 24w 90% volume 2y

Mammalian brain growth spurt Myelination Synaptogenesis Apoptosis Neuronal migration Increase in brain size 24w 90% volume 2y

Cortical surface area Cerebral volume Gestational age Changes in brain volume and maturation with increasing gestational age. (From Kapellou et al.49). Kugelman A , and Colin AA Pediatrics 2013;132:741-751 Gestational age

Impact op de latere gezondheid critical window of opportunity Geboorte -9 maanden Vaste voeding Volwassenen Gezonde volwassenen Optimale groei Veranderende groei Ziekte De voedselvoorkeuren bepalen sterk de voedingsgewoonten bij een kind met uiteindelijk een duidelijke impact op de latere gezondheid

(preconceptioneel- zwangerschap- eerste weken-maanden) Ondervoeding (preconceptioneel- zwangerschap- eerste weken-maanden) heeft een enorme impact op later functioneren 31

De effecten zijn het duidelijkst bij prematuren 7-12% van alle pasgeborenen zijn prematuur In Europa: 500.000/jaar Mortaliteit: 11% < 1500 grams Leeftijd 19 jaar1: -13% matige tot ernstige handicap - 53% milde handicap - 3x meer werkeloos of geen opleiding 1 Hille et al. Pediatrics 2007

25 wk A term 33

24 wk prematuur, nu 12 weken A terme pasgeborene Govaert et al 34

Verrijkte zuigelingen voeding na geboorte voor 4 wk Standard High p Sex differences VIQ 94 ±11 102 ±14 <0.01 Both girls & boys significant PIQ 96 ±14 98 ±16 ns Verrijkte zuigelingen voeding na geboorte voor 4 wk Significant effects size - 16 year old children who were on high nutrient diets as preterm infants have 8 point higher IQ Isaacs et al Ped Res 2008

IQ @ age 8 after preterm formula or standard formula during the first month of life in low birth weight infants BW < 1850 g. n=? 1e 4 wkn postnataal standaard formula of BM vs preterm formula (+1g AA/kg/d) of BM+BMF Lucas, A et al. BMJ 1998; 317:1481-1487 36

Association between outcome @ 18 months and weight gain during NICU admission Ehrenkranz; Pediatrics 2006; 217; 1253

Jongens profiteren van vroege toediening van aminozuren, meisjes niet Overlevers zonder grote handicaps NS P=0.02 Van den Akker et al 2014 38

Echter te snelle groei….

Snelle groei na geboorte tot 2 jaar: associatie met overgewicht later in 4235 kinderen in Duitseland Higher weight gain from birth to age 2 y (centiles) is associated with a higher prevalence of overweight at school entry in 4235 children in Bavaria, Germany. Data are from reference 32. Koletzko B et al. Am J Clin Nutr 2009

Wat is de optimale voeding voor pasgeborenen? BV? Gebasseerd op koemelk? 41

Borstvoeding

Eerste keus BV!

Borstvoeding: de beste voeding voor een kind Borstvoeding heeft altijd de voorkeur. WHO en UNICEF: Tot 6 maanden uitsluitend borstvoeding Tot 2 jaar met adequate (bij)voeding Borstvoeding geven is zoals de natuur het heeft bedoeld om een pasgeborene te voeden. Daarom is het onbetwist de beste manier om een baby te voeden. Zowel de WHO als UNICEF adviseren een pasgeboren kind gedurende de eerste 6 maanden uitsluitend borstvoeding te geven. Daarna adviseren ze met de borstvoeding door te gaan tot de leeftijd van 2 jaar. Uiteraard aangevuld met adequate vaste voeding.

Wanneer moedermelk geen optie Eventuele ongewenste stoffen Verontreinigingen Milieuvreemde stoffen Genees- en genotsmiddelen Contra indicaties Bij kind Aangeboren stofwisselingsziekten Bij moeder Ernstige ziekten (HIV/Aids) Gebruik bepaalde medicijnen, alcohol, drugs Verontreinigingen, zoals milieuvreemde stoffen, medicijnen, drugs, nicotine en alcohol kunnen via de moedermelk de zuigeling bereiken. Stoffen zoals organische chloorverbindingen (bijv. PCB’s) en bestrijdingsmiddelen (bijv. DDT en dioxines) worden niet of zeer moeilijk in de natuur afgebroken en worden gestapeld in menselijk vet. Bij de moeder wordt tijdens de lactatieperiode vet gemobiliseerd waardoor deze stoffen samen met de moedermelk worden uitgescheiden. De effecten hiervan zijn echter niet groot en worden klinisch als weinig relevant beschouwd. Bovendien nemen, in Nederland, de concentraties dioxinen in moedermelk af. Ook al is zo’n weging niet geheel te kwantificeren, toch wegen in het algemeen de positieve effecten van borstvoeding zwaarder dan de nadelige effecten. Behalve de bovenstaande verontreinigingen kunnen ook virussen, medicijnen en genotsmiddelen via de moedermelk bij het kind terechtkomen. Voldoende reden(en) om niet te roken, weinig/geen alcohol te drinken en indien medicatie noodzakelijk is, zijn preparaten aangewezen die geen schadelijke bijwerkingen voor de zuigeling hebben. Slechts in enkele bijzondere situaties is borstvoeding niet aangewezen. Daarbij worden ziekten bij de zuigeling en ziekten bij de moeder onderscheiden. Ziekten van het kind betreft enkele zeldzame, aangeboren stofwisselingsstoornissen (bijv. fenylketonurie (PKU) of galactosemie), zwakte van het kind (bijv. door hartafwijkingen) of door aangeboren afwijkingen waardoor het kind niet kan zuigen. Contra-indicaties voor wat de moeder betreft zijn ernstige ziekten (zoals HIV/AIDS), gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zoals antidepressiva), overmatig gebruik van alcohol en/of drugs en seropositiviteit voor HIV.

Koemelk als zuigelingenvoeding??? Geen geschikte voeding Hoog eiwitgehalte (4x zoveel) Caseïne:wei-eiwitverhouding 80:20 Eiwitvertering verloopt langer Hoog mineralengehalte Te hoge belasting nieren Minder gunstige vetzuursamenstelling Niet aangepast aan behoefte en spijsverteringskanaal zuigeling Voorziet niet in behoefte enkele belangrijke voedingsstoffen Essentiële vetzuren (linolzuur), ijzer, enkele vitamines (vit. A, D, E, K, C) Hopkins D et al. Arch Dis Child 2007;92:850 Thorsdottir et al. Eur J Clin Nutr. 2003;57:505-13

Voordelen borstvoeding voor de moeder Vermindert risico op borst- en eierstokkanker diabetes type 2 cardiovasculaire ziekten* Terugkeer gewicht Het geven van borstvoeding heeft diverse gezondheidsvoordelen voor de moeder. Zo vermindert borstvoeding het risico op borst- en eierstokkanker, diabetes type 2 en onderzoek van Ballard in 2013 laat zien dat hierdoor ook het risico van cardiovasculaire ziekten daalt. Bovendien speelt het geven van borstvoeding een centrale rol in het mobiliseren van vetreserves die tijdens de zwangerschap zijn opgebouwd. Hierdoor zal een moeder langzaam afvallen en weer op het gewicht van voor de zwangerschap komen. Tot slot ‘reset’ borstvoeding de stofwisseling van de moeder. Hierdoor neemt haar risico op metabole ziekten af. Dit betekent dus ook dat wanneer een vrouw geen borstvoeding wil of kan geven, de nadelige metabole veranderingen uit de zwangerschap langer aanhouden en haar kans op ziekte is verhoogd. Onderzoek van Stuebe (2009) laat dit zien. *Ballard, 2013, **Stuebe, 2009

Voeding moeder en moedermelk Verhoogde voedingsbehoefte Moedermelk bevat altijd voldoende eiwit, vet, koolhydraten en meeste mineralen Vitamine A, B1, B2, B12, D, jodium en omega 3 (DHA) afhankelijk van intake moeder Vet samenstelling varieert DHA afhankelijk van intake moeder Vitamine D suppletie DHA De voedingsbehoeften van een borstvoedende vrouw zijn hoger dan die van een zwangere. Vrouwen zijn in staat om melk te produceren met voldoende eiwitten, vetten, koolhydraten en de meeste mineralen. Zelfs als hun eigen voeding te weinig van deze voedingsstoffen bevat. Dat geldt echter niet voor vitamine A, B1, B2, B12 en D en ook niet voor jodium en omega 3 –DHA-. Deze voedingsstoffen in de moedermelk zijn afhankelijk van de inname door de moeder.

Moedermelk heeft een unieke samenstelling Vet / LCPUFA Prebiotica Energie, Immuniteit, Hersenen Vitamines Microbiota, Immuniteit Moedermelk is te vergelijken met een orkest met vele musici in een complexe uitvoering. Iedereen heeft zijn eigen rol en het onderlinge samenspel is belangrijk voor de uitkomst. De samenstelling van moedermelk varieert enorm en is overigens nog niet helemaal ontrafeld. Een ding is echter zeker: de samenstelling is uniek én is en blijft de beste voeding voor ieder kind. Lactose Mineralen Energie Eiwit Nucleotiden Groei, Immuniteit