Prebiotische vezels in moedermelk Belangrijke rol bij versterken immuunsysteem1,2 Niet verteerd, beschikbaar als prebiotische vezels in de darm, gemetaboliseerd door gezonde bacteriën3 Koolhydraten in moedermelk4 g/100ml 2 4 6 8 dag 10 30 60 90 120 Monosachariden Lactose Oligosachariden De oligosachariden in moedermelk spelen een belangrijke rol bij het versterken van het immuunsysteem. Ze worden niet verteerd, maar zijn in de darmen gemetaboliseerd door gezonde bacteriën. Hierdoor zijn ze beschikbaar als prebiotische vezels. Coppa et al. onderzocht samenstelling van koolhydraten in moedermelk. Er werd monsters afgenomen van de moedermelk bij moeders (n = 46) op verschillende dagen. De voornaamste koolhydraat in moedermelk is lactose. De hoeveelheid lactose in moedermelk neemt na verloop van tijd toe. Terwijl het deel complexe suiker, de oligosachariden, juist in hoeveelheid afneemt. Monosachariden maken slechts een klein deel uit van de totale gehalte koolhydraten: 1.2%. De samenstelling van moedermelk veranderd dus na verloop van tijd. McVeagh en Miller (1997) J Paediatr Child Health 33 281-286, Collins en Gibson (1999) Am J Clin Nutr 69 1052-1, Brand-Miller et al. (1998) J Pediatr 133 95-98, Coppa et al. (1993) Pediatrics 91 637-641

Effecten prebiotische vezels Immuunsysteem in de darm Schadelijke bacteriën kunnen cellen niet infecteren en schade aanrichten Groei schadelijke bacteriën wordt onderdrukt Reactie van het immuunsysteem wordt gereguleerd Immuunsysteem wordt van binnenuit opgebouwd: 2/3 deel bevindt zich in de darm Vos P. (2008) Proefschrift, Salminen S et al. (2008) Br J Nutr 80 (suppl 1) S147-171

Samenstelling moedermelk Nucleotiden Bouwstenen DNA en RNA Nodig bij deling van cellen Goede celdeling belangrijk bij ontwikkeling weefsels Zuigeling ontwikkeld snel Nucleotiden dus essentieel voor ontwikkeling Ondersteunt immuunsysteem Vooral sneldelende cellen hebben nucleotiden nodig voor groei Sneldelende cellen = cellen immuunsysteem 2.8-3.2 mg/100 ml rijpe moedermelk Moedermelk bevat nucleotiden: de bouwstenen van het erfelijk materiaal DNA (desoxyribonucleïnezuur) en RNA (ribonucleïnezuur). DNA is de belangrijkste drager van erfelijke informatie en bestaat uit twee lange strengen van nucleotiden. Het DNA zit in de celkern maar moet eigenlijk ook daar buiten gebruikt kunnen worden. Dit is niet mogelijk, omdat DNA veel te groot is om uit de celkern te komen. De oplossing hiervoor is RNA. RNA is eigenlijk gewoon een kopie van een klein stukje van het DNA dat uit de celkern kan worden gebracht en bevat dus ook nucleotiden. Elke cel heeft nucleotiden nodig om te kunnen delen. Een goede celdeling is belangrijk tijdens de ontwikkeling van de weefsels, daarom zijn nucleotiden essentieel voor celdeling en groei. Vooral snelgroeiende cellen, zoals cellen van het immuunsysteem, hebben nucleotiden nodig voor groei en functie. Daarom ondersteunen nucleotiden het immuunsysteem. Het gehalte van nucleotiden in moedermelk is 2.8-3.2 milligram per 100 ml rijpe moedermelk. Functie: Bouwstenen van DNA/RNA Nodig voor groei en functie cellen immuunsysteem Rol in energie metabolisme Rol in signaaloverdracht en enzymatische reacties Belang van nucleotiden voor à terme geboren baby Ondersteuning immuunsysteem Cellulaire immuniteit verbeterd Humorale immuniteit verbeterd Risico op diarree neemt af Conclusie: Nucleotiden zijn bouwstoffen die nodig zijn voor het goed functioneren van het immuunsysteem Nucleotiden hebben een positief effect op de immuunrespons Gehalte nucleotiden dient vergelijkbaar te zijn met dat van moedermelk 1. Buck et al. (2004) Pediatr. Res. 56 891-900 2. Carver et al. (1991) Pediatrics 88 359-363 3. Lama More et al. (1998) An. Esp. Pediatr. 48 371-375 4. Markides et al. (2004) Asia Pac. J. Clin. Nutr. 13 S58 6. Pickering et al. (1998) Minerva Pediatr. 52 699-711 7. Schaller et al. (2004) Pediatr. Res. 56 833-890

Voordelen borstvoeding voor kind Korte termijn Bescherming tegen infecties en allergie* Lange termijn Minder overgewicht en diabetes Lager cholesterol en lagere bloeddruk Betere prestaties** (IQ +3 punten) Borstvoeding heeft vele gezondheidsvoordelen voor een kind, zowel op korte als lange termijn. Op korte termijn beschermt borstvoeding tegen maagdarm- en luchtweginfecties daarvoor is er overtuigend bewijs uit wetenschappelijk onderzoek. Ook is een beschermende werking aangetoond tegen allergie. Op de lange termijn is borstvoeding geassocieerd met een lagere incidentie van diabetes type 2, lagere cholesterolspiegels en een lagere bloeddruk. Borstvoeding is ook geassocieerd met minder overgewicht, zowel tijdens de kindertijd al op latere leeftijd. De eiwit- en energie-inname is lager bij kinderen die borstvoeding krijgen. Waarschijnlijk leidt een hogere eiwitinname tot ontwikkeling van overgewicht op latere leeftijd Tot slot presteren kinderen beter bij intelligentietesten. Hierbij wel een kanttekening plaatsen: niet alle studies hebben de genoemde voordelen overtuigend aangetoond. Het hangt af van de omvang van de steekproef en het moment van de eindpuntmeting. *ESPGHAN, 2009, **Kelishadi et al, 2014

5

Voeding (kwantiteit en kwaliteit) beinvloedt bloeddruk, insuline gevoeligheid, HDL/LDL ratio en cognitie in kinderen Rotteveel Horm Res Paediatr. 2011;75:252-7, Finken J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:E1650-5, Singhal Lancet 2004;363:1571-8 & Lancet 2001;357:413-9 Singhal Circulation 2004;109:1108-13

Committee on Nutrition Borstvoeding Tenminste 4-6 maanden (zolang moeder en kind dit willen) Introductie bijvoeding vanaf 4 maanden (onder borstvoeding) Introductie gluten (5-8 maanden) ESPGHAN Committee on Nutrition

There is a protective effect of exclusive breastfeeding for 3 to 4 months in reducing the incidence of clinical asthma, atopic dermatitis, and eczema by 27% in a low-risk population and up to 42% in infants with positive family history. There are conflicting studies that examine the timing of adding complementary foods after 4 months and the risk of allergy, including food allergies, atopic dermatitis, and asthma, in either the allergy-prone or nonatopic individual. Similarly, there are no convincing data that delaying introduction of potentially allergenic foods after 6 months has any protective effect. One problem in analyzing this research is the low prevalence of exclusive breastfeeding at 6 months in the study populations. Thus, research outcomes in studies that examine the development of atopy and the timing of introducing solid foods in partially breastfed infants may not be applicable to exclusively breastfed infants.

There is a protective effect of exclusive breastfeeding for 3 to 4 months in reducing the incidence of clinical asthma, atopic dermatitis, and eczema by 27% in a low-risk population and up to 42% in infants with positive family history. There are conflicting studies that examine the timing of adding complementary foods after 4 months and the risk of allergy, including food allergies, atopic dermatitis, and asthma, in either the allergy-prone or nonatopic individual. Similarly, there are no convincing data that delaying introduction of potentially allergenic foods after 6 months has any protective effect. One problem in analyzing this research is the low prevalence of exclusive breastfeeding at 6 months in the study populations. Thus, research outcomes in studies that examine the development of atopy and the timing of introducing solid foods in partially breastfed infants may not be applicable to exclusively breastfed infants. 9

Richtlijn Voedselovergevoeligheid JGZ 2013

Zuigelingen voeding intact koemelkeiwit partieel hydrolysaat 3,5% eiwit (30% caseine, 70% wei) partieel hydrolysaat Peptiden met 8-15 aminozuren intensief hydrolysaat Peptiden met 3 – 5, max. 8 aminozuren vrije aminozuren 12

Intensief gehydrolyseerd-diagnostiek en behandeling Korte-keten-peptiden en vrije aminozuren Nutrilon Pepti (wei-eiwit), Nutricia Hero Baby Pep2 (wei-eiwit), Hero babyvoeding Friso Allergy Care (caseïne), Friso kindervoeding Nutramigen LGG (caseïne), Mead Johnson Vrije aminozuren Neocate (Advance, Active), Nutricia Hero Baby Allergy care, Hero babyvoeding Nutramigen AA, Mead Johnson 13

alleen bij onvoldoende resultaat EHF Diagnose Soja Partieel gehydrolyseerd Intensief gehydrolyseerd (EHF) Aminozuren (AA) Nutrilon soja Nutrilon HA Nutramigen LGG (caseine) Nutramigen AA Herobaby Allegycare (caseine) Neocate Nutrilon Omneo Nutrilon Pepti (wei) Herobaby Pep2 alleen 2/3 lijn alleen bij onvoldoende resultaat EHF Plaats van de verschillende productcategorieën bij de diagnose conform Richtlijn Voedselovergevoelidheid JGZ, zie hoofdstuk 5 5.6 Aanbevelingen Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei - of caseïne basis. Partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen en voeding op basis van soja worden niet aanbevolen voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op een intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. In de eerdere bijeenkomsten waren er veel praktische vragen over de productkeuze binnen intensief gehydrolyseerde voedingen. Er is geen onderscheid in de richtlijn, kies dus wat het beste voor het kind is. Die keuze verschilt, zie ook het meegestuurde artikel van Dupont uit het BJM met afwegingen. Tolerantieopbouw zou een van de afwegingen kunnen zijn. Er zijn ook vragen over:   PRIJS. Er zijn onderlinge prijsverschillen per blik, maar als voorschrijver kijk je natuurlijk - naast de medische overwegingen -, ook naar andere kostenaspecten bij de productkeuze. Een belangrijk kostenaspect is hoe lang het kind de aangepaste voeding gebruikt en ziektelast. Producten met wei zijn weliswaar per blik goedkoper maar voeding op basis van caseïne met LGG lijkt eerder tolerantie op te bouwen (zie ook de presentatie 2 over tolerantie opbouwen). Hierdoor zou ook de lengte van het gebruik (en de kosten van de vergoeding vd basisverzekering) ingekort kunnen worden. De vraag over prijs is dus complexer dan alleen prijsvergelijking van blikken; voor de kosteneffectiviteit moet je ook de andere zorgkosten mee laten wegen. SMAAK. Het smaakaspect wordt ook vaak genoemd in de meetings. Voor ouders smaakt een product met caseïne slechter maar dat is geen maatstaf. Zuigelingen hebben een andere smaakperceptie dan volwassenen en accepteren de smaak prima.  

Behandeling Soja Partieel gehydrolyseerd Intensief gehydrolyseerd (EHF) Aminozuren (AA) Nutrilon soja Nutrilon HA Nutramigen LGG (caseine) Nutramigen AA Herobaby Allegycare (caseine) Neocate Nutrilon Omneo Nutrilon Pepti (wei) Herobaby Pep2 alleen 2/3 lijn alleen bij onvoldoende resultaat EHF alleen > 6 maanden, aanvullend op EHF Plaats van de verschillende productcategorieën bij de diagnose conform Richtlijn Voedselovergevoelidheid JGZ, zie hoofdstuk 6 6.5 Aanbevelingen Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk)vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis. Partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen worden niet aanbevolen voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. Het wordt aangeraden om bij de behandeling van koemelkallergie dezelfde voeding te geven als de voeding die wordt gebruikt tijdens de diagnostische fase. Zuigelingenvoeding op basis van soja wordt niet aanbevolen voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mateworden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding.

Bijvoeding: welke bewijzen zijn er voor welk beleid?

Allergie Stijging prevalentie allergie ondanks het advies om potentiele allergenen te bepoerkenen verlaat te introduceren. KMEA, ei, vis, gluten en noot Ontwikkeling van immuno tolerantie mits vroege exposure aan allergenen, mogelijk gemoduleerd door borstvoeding.

Allergie Koemelkallergie < 1 tot 3% van alle zuigelingen Op de leeftijd van 3 jaar 90% van de kinderen klachtenvrij. 25-50% van deze kinderen ontwikkelt echter andere voedselallergieën, zoals voor kippenei, pinda’s, noten, appel, soja, sesamzaad, vis, schaal- en schelpdieren. Bij 2/3 van de kinderen met kippenei-allergie zijn de klachten verdwenen op de leeftijd van 16 jaar. Pinda-allergie persisteert bij 80-90% van de kinderen met soms ernstige, zelden dodelijke allergische reacties. Kinderen met voedselallergie hebben 2-4 keer meer kans op andere atopische aandoeningen zoals astma (4,0 keer) en constitutioneel eczeem (2,4 keer) vergeleken met kinderen zonder voedselallergie

Preventie allergie Borstvoeding werkt niet preventief voor voedselallergie. Geen preventief effect aangetoond van een eliminatiedieet van de moeder tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode. Hydrolysaten ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging van borstvoeding worden niet aanbevolen. Geen overtuigende effecten aangetoond van pre- en probiotica voor preventie van allergieën. Kramer et al Cochrane Database Syst Rev. 2012

NRC 25-02-2014

SOTI cannot yet be recommended in routine practice Specific oral tolerance induction in food allergic children: is oral desensitisation more effective than allergen avoidance?: A meta-analysis of published RCTs Arch Dis Child 2011;96:3 259-264 SOTI cannot yet be recommended in routine practice More research needed

Smaak Kinderen hebben aangeboren voorkeur voor zoet en zout, houden niet van bitter Kan beinvloed worden door vroege introductie Herhaalde exposure is belangrijk

Programmering voor voedselvoorkeuren begint vroeg In de baarmoeder Geboorte 0-6 m 4-8 m 8–48 m De voeding van de moeder beïnvloedt de smaak van het vruchtwater Aangeboren voorkeuren beïnvloeden voedselaccepta-tie Smaakvariatie in moedermelk bevordert de acceptatie van nieuwe smaken Beste periode om groenten te introduceren Enkelvoudige smaken Smaken afwisselen Herhaald aanbieden Zorg voor een consistente progressie in smaak en textuur De kennismaking met smaken begint al vroeg in de zwangerschap wanneer de foetus de smaak en geur van het vruchtwater ervaart. Dit is ook meteen de start van de ontwikkeling van smaakvoorkeuren die doorgaat tijdens de periode van borstvoeding, overgang naar vaste voeding en de eerste hapjes. Ook leert een kind langzaam de verschillende texturen van voeding. Dit vormt de basis van de uiteindelijke eetgewoonten als volwassenen. Vooral op de leeftijd van 4-6 maanden kan een belangrijke slag gemaakt worden in het ontwikkelen van gezonde eetgewoontes bij een kind. Omdat het eten van groenten een van de grootste problemen is bij kinderen is het vooral belangrijk om als eerste groenten te introduceren. Uit onderzoek blijkt dat kinderen die vroeg kennismaken met groenten, later ook meer groenten eten. Het is belangrijk te starten met enkelvoudige smaken, dus 1 soort groente tegelijk, de smaken af te wisselen en de smaak herhaald aan te bieden. Een kind dat vroeg gewend is aan variatie zal later ook sneller andere smaken accepteren en dus sneller een gemakkelijke eter worden. Tot 6 maanden is het eerste hapje om te proeven en te wennen. Vanaf 6 maanden is bijvoeding echt noodzakelijk.

Invloed van ouders Authoritative feeding style associated with better F&V consumption in pre-school years emotional warmth and responsiveness high expectations for child’s dietary adequacy & behaviour modelling consumption of F&V making F&V available at home moderate restriction of access to unhealthy snack alternatives encouraging child to try F&V Blissett J. Appetite 2011;57:826

Observational studies show positive associations between exposure to home-cooked fruit or vegetables and intake of F&V at 7 yrs Coulthard H et al. Public Health Nutrition 2010;13: 2044 adherence to recommendations on CF and more healthy eating patterns at 3 yrs Golley RK et al. J Nutr 2012;142:901 earlier introduction of lumpy foods and diversity of intake at age 7 yrs Coulthard H et al. Matern Child Nutr 2009;5:75

Geboorte Cohort Studie Follow up: geboorte tot 6 jaar JACI 2014 N=856 Geboorte Cohort Studie Follow up: geboorte tot 6 jaar Voedseldagboeken in 1e levensjaar Uitkomst: - allergische aandoeningen (vragenlijst)

Voedsel diversiteit in eerste levensjaar en astma en voedselallergie

Optimaliseren bijvoeding Conclusies Wanneer? 17 - 26 weken Gluten tijdens BV Wat? Voldoende bron van energie, eiwit, ijzer en zink Hoofd melk bron Hoe? Afhankelijk van moeder en kind Herhaalde exposure

Casus Moeder heeft gelezen dat “gezonde” bacteriën het immuunsysteem van haar pasgeboren baby kunnen beïnvloeden Familie anamnese: zusje heeft eczeem moeder heeft astma Moeder wil graag weten welke voeding ze kan geven om allergie ontwikkeling bij haar baby te voorkomen. Wat adviseert u moeder?

development of gut microbiota occurs during Development of the immune system development of gut microbiota occurs during the first years of life Development of the immune system. Newborns have a limited capacity to initiate immune responses and both innate and adaptive immune responses being compromised. The kinetics of the maturation of the immune system varies for the different components (dark grey = immature; light grey = developing; white = adult levels). immature developing adult Martin, Beneficial Microbes 2010

WHO definities probiotica prebiotica synbiotica live microorganism which when administered in adequate amounts confers a health benefit on the host prebiotica non-digestable, fermentable food ingredients that can affect the host by selectively stimulating the growth and activity of bacteria in the colon and improve host health synbiotica combination of pre- and probiotics most common probiotic strains belong to the genera Lactobacillus and Bifidobacterium

Nobel Prijs in Medicijnen 1908 Ilya Metchnikov (1845– 1916) Discovery that consumption of lactic acid bacteria in fermented dairy products was associated with enhanced health and longevity “The dependence of the intestinal microbes on the food makes it possible to adopt measures to modify the flora in our bodies and to replace the harmful microbes by useful microbes." Most famous statement of Metchnikov was “death begins in the colon”

Use of prebiotics for prevention of allergy not 2013 Use of prebiotics for prevention of allergy not recommended yet. Low risk infants

Prebiotics vs no prebiotics outcome asthma

Use of prebiotics for prevention of allergy not Prebiotics vs no prebiotics according to infant risk of allergy outcome eczema Use of prebiotics for prevention of allergy not recommended yet.

Osborn, Cochrane Database Syst Rev 2009 Probiotics in infancy for prevention of allergic diseases current reviews Osborn, Cochrane Database Syst Rev 2009 Johannsen, Clin Exp Allergy, 2009 Yao, Pediatr Allergy Immunol, 2010 Ly, JACI 2010; Thomas, American Academy of Pediatrics, Pediatrics 2010 Kalliomaki, J Nutr 2010 Braegger, ESPGHAN, JPGN 2011 Insufficient evidence to recommend the addition of probiotics to infants for prevention of allergic disease Although, there was a reduction in eczema in infants this effect was not consistent between studies Johannsen and Prescott

Conclusies De eerste 4 jaar: uniek “window of opportunity” Specifieke voedingsbehoeften tijdens periode voor en tijdens zwangerschap, borstvoeding en peutertijd Een optimale voeding voor elke moeder en elk kind in deze levensfasen De eerste 4 levensjaren bieden een uniek ‘window of opportunity’ om de basis te leggen voor de gezondheid op lange termijn. De juiste voeding is zeer belangrijk tijdens deze kritische periode van het leven Voor de snelle groei en ontwikkeling in de baarmoeder, in de periodes van borstvoeding en vaste voeding en tijdens de dreumes- en peutertijd heeft een kind in elke fase specifieke voedingsbehoeften. Daarom is het essentieel dat elke moeder en haar kind een optimale voeding krijgen in de eerste 4 levensjaren van een kind!

Conclusies Voor zowel zuigelingen met laag als hoog risico op ontwikkelen allergie geen dieet restricties moeder tijdens zwangerschap of lactatie borstvoeding (exclusief) 4- 6 maanden introductie bijvoeding op leeftijd 4-6 mnd geen plaats voor pre-, pro- en synbiotica geen plaats voor soja geen plaats voor p-HF of e-HF in preventie van allergie De eerste 4 levensjaren bieden een uniek ‘window of opportunity’ om de basis te leggen voor de gezondheid op lange termijn. De juiste voeding is zeer belangrijk tijdens deze kritische periode van het leven Voor de snelle groei en ontwikkeling in de baarmoeder, in de periodes van borstvoeding en vaste voeding en tijdens de dreumes- en peutertijd heeft een kind in elke fase specifieke voedingsbehoeften. Daarom is het essentieel dat elke moeder en haar kind een optimale voeding krijgen in de eerste 4 levensjaren van een kind!

VRAGEN?