Reumatologie voor de huisarts: fibromyalgie Dames en heren, goede middag. Allereerst wil ik de Boerhaave commissie bedanken dat ik ben uitgenodigd om… Reumatologie voor de huisarts: fibromyalgie dr. JWG Jacobs, reumatoloog, UMCU

klinische beeld pathofysiologie therapie Ik zal het hebben over

klinische beeld pathofysiologie therapie Het klinische beeld

plaatsbepaling binnen reumatische ziekten spine joints connective tissue inflammatory ankylosing spondylitis arthritis rheumatoid vasculitis systemic sclerosis non inflammatory spondylosis osteoarthritis ( arthrosis ) tendinitis fibromyalgia inflammatory non inflammatory Allereerst de plaatsbepaling van FS binnen de reumatische aandoeningen. Reumatische aandoeningen kunnen inflammatoir of niet-inflammatoir zijn en spelen zich globaal af in rug, gewrichten en bindweefsel. Voorbeelden van …..zijn… Dus FS is te classificeren als een gegen. niet-inflammatoire aandoening van bindweefsel, te weten spieren, banden en pezen

prevalentie fibromyalgie (85% = vrouw) verschillende populaties % 900 willekeurige personen 1 200 opeenvolgende patiënten 5 huisartsen praktijk 6 opgenomen patiënten 8 reumatologie praktijk 14 Van patiënten met FS = 80-90% vrouw. De prevalentie van fibromyalgie is afhankelijk van de populatie, waarin gekeken wordt. Hier een weergave van enkele verschillende onderzoeken, waarin..

klachtenpatroon chronische pijn & stijfheid in het bewegingsapparaat gelokaliseerd in peri-articulaire structuren op meerdere plaatsen tegelijk (gegeneraliseerd) diffuus van lokalisatie/ uitstralend karakter emotioneel gekleurde beschrijving moeheid

associated symptoms (% of patients) Yunus 92 72 56 58 44 70 34 Quimby 91 86 79 ? 63 56 37 Campbell 100 91 68 ? 55 50 Wolfe 78 76 67 54 45 36 Jacobs 83 85 71 60 56 47 29 fatigue morning stiffness sleep disturbance paraesthesia headache anxiety irritable bowel Als je kijkt naar bijkomende symptomen dan zijn dat [ie kolom].Het percentage patiënten met geassocieerde symptomen in verschillende onderzoeken

bevindingen bij onderzoek spierhypertonie geen bewegingsbeperking geen artritis vervolgonderzoek negatief pijnlijke spieren en pees-aanhechtingen: “tender points” Bij lichamelijk onderzoek…geen artritis. Vervolgonderzoek laat dan ook geen afwijkingen zien, de BSE is normaal..

classificatie criteria Wolfe, et al. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. tenminste 11 van 18 drukpijnlijke plekken = tender points gegeneraliseerde, chronische pijn De 3 gratiën met tenderpoints

klinische beeld pathofysiologie therapie Tot zover; nu de pathofysiologie

research: stress-related neuroendocrine disturbances (not diagnostic) growth hormone axis (somatomedin C) adrenal axis (ACTH) thyroid hormone axis serotonin, melatonin substance-P Bij wetenschappelijk onderzoek zijn er allerlei stoornissen in neuro-endocriene regulatiesystemen, neuro-endocriene thermostaten, waaronder afwijkingen van de groeihormoon=as, van de bijnierschorsas…. Alleen de eerste 2 zal ik toelichten..

groeihormoon-as = somatomedin-C Hoe zat het ook weer met de hypothalamus-hypofyse-groeihormoonas? Cerebrale impulsen, zoals ... sturen de hypothalamus, die GRRH, groeihormoon releasing hormoon uitscheidt, dat in de hypofyse aanleiding geeft tot afgifte van groeihormoon. Groeihormoon heeft een negatieve feedback op dit systeem. In de lever wordt groeihormoon omgezet in “insulin-like growth factor-1” of somatomedin-C, dat het metabolisme o.a. van spieren stimuleert

somatomedin C n = 55 controles patiënten 350 300 250 200 50 (ng/ml) somatomedin C (ng/ml) Bennett Arthritis Rheum 1992;35:1113-6 n = 55 controles patiënten Somatomedin-C

bijnierschors-as Hoe zat het ook weer met de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas? Cerebrale impulsen, zoals ... sturen de hypothalamus, die CRH, corticotrophin releasing hormon uitscheidt, dat in de hypofyse aanleiding geeft tot afgifte van ACTH, adrenocorticotroop hormoon, dat afgifte van glucocorticoïden in de bijnieren stimuleert. Cortisol heeft een negatieve feedback....

ACTH response to CRH Patients ACTH (pg/ml) Controls CRH Time (min) 40 30 ACTH (pg/ml) 20 10 De hypofysaire ACTH response op het hypothalame corticotrophin releasing hormone. De cortisol reactie van de bijnier was overigens normaal 60 120 180 Griep J Rheumatol 1993;20:469-74 Time (min)

stoornis zintuiglijke informatieverwerking allodynie niet-nociceptieve prikkels, normale intensiteit: pijn hyperalgesie nociceptieve prikkels: versterkte pijnervaring Tot zover enkele stoornissen van neuro-endocriene aard. Er is ook

stress sleep disturbance fitness  how does it all fit in? allodynia central sleep disturbance neuro-endocrine stress allodynia dysregulation how does it all fit in? pain Model fitness  inactivity fatigue stiffness

} psychosocial stress sleep disturbance fitness  inactivity central pain stiffness fatigue dysregulation central neuro-endocrine } inactivity pain memory pain amplification Biopsychosociaal model; ontregeling van de NE thermostaat veroorzaakt verminderde fitness, men denke bv aan de stoornissen in de groeihormoonas

biopsychosocial model - chronic psychosocial stress neuro endocrine dysfunction disturbed pain modulation pain fatigue stiffness less activity sleep disturbance physical deconditioning Biopsychosociaal model, bijvoorbeeld de cirkel stress, slaapstoornis, pijn en de cirkel NE-dysfunctie, slaapstoornis, fysieke deconditionering

wat is de impact van fibromyalgie? Fibromyalgie is essentieel anders dan bijvoorbeeld RA. Op het niveau van ziekte, afgemeten aan de BSE bijvoorbeeld, is RA te classificeren als ziekte, maar fibromyalgie meer als kwaal.

structuur / functie orgaan Impact reumatisch lijden: ziekte, stoornis, beperking en handicap (ICIDH) ziekte proces BSE, CRP, gewrichtsscore weefselsd stoornis structuur / functie orgaan  spierkracht,  ROM orgaan beperking vaardigheden / activiteiten HAQ persoon handicap sociale gevolgen QoL-vragenlijst maatschappij Ik wil graag nog ingaan op de impact van FS. Reumatisch lijden grijpt op enkele niveaus in. Ziekte speelt zich af op het niveau van… meting: objectief subjectief

++ -- ++ ± ++ + ++ Impact fibromyalgie versus bijvoorbeeld RA ziekte stoornis ++ ± beperking ++ + handicap ++ reumatoïde artritis fibromyalgie Fibromyalgie is essentieel anders dan bijvoorbeeld RA. Op het niveau van ziekte, afgemeten aan de BSE bijvoorbeeld, is RA te classificeren als ziekte, maar fibromyalgie meer als kwaal.

bestaat fibromyalgie ?

Ik denk dat het bijdragend is, in voorkomende gevallen de diagnose fibromyalgie te stellen, omdat die diagnose een handvat is voor een aanpak van de klachten. En dat is een mooi bruggetje voor de volgende dia

klinisch beeld pathofysiologie therapie ..en daarmee zij we meteen bij het onderwerp therapie..

uitgangspunten fibromyalgie = een kwaal, geen ziekte; dit zegt niets over de ernst van de klachten fibromyalgie = een kwaal, geen ziekte; patiënten serieus nemen, maar niet medicaliseren uitgangspunten

voorlichting belastbaarheid belasting leefregel, dagelijks oefenen, werk aanpassen dagelijks oefenen, slaaphygiëne belasting belastbaarheid De eerste stap in de therapie is voorlichting. Patiënten dienen informatie over de verstoring van de balans van belasting en belastbaarheid te krijgen en hoe die te herstellen. Belasting moet verminderd worden door de leefregel en eventueel aanpassen van werkomstandig heden en belastbaarheid verhoogd door....

voorlichting pijn & stijfheid bij bewegen, moeheid dagelijkse minder bewegen fysieke deconditionering dagelijkse oefeningen Om het doen van dagelijkse oefeningen toe te lichten is het volgende schema nuttig..

voorlichting leefregel, dagelijks oefenen, slaaphygiëne aanpassingen en voorzieningen versus deconditionering foute cognities (kwaal, geen ziekte; pijngrens) Over de leefregel en aanpassingen en voorzieningen hebben we het al gehad… De klachten zijn chronisch, maar de lichtzijde van de medaille is dat FS meer een kwaal is dan een ziekte: er treden geen vergroeiingen op, als pat. in beweging blijven vallen beperkingen vaak mee, pat. met FS hoeven geen zware medicatie te slikken en de levensverwachting is normaal, in tegenstelling tot pat. met RA medicatie is geen oplossing

therapie fysiotherapie: niet passief, aanleren oefeningen aanpassingen en voorzieningen: niet, tenzij… cognitieve gedragstherapie; psychotherapie Cognitieve gedragstherapie, vooral als foute cognities het accepteren en goed omgaan met de aandoening in de weg staan medicatie zo nodig: paracetamol; tricyclische antidepressiva

amitriptyline (tryptizol) pijnmodulatie, slaapinductie, antidepressivum 25-50% klinisch relevant effect; samen met cognitieve gedragstherapie effectiever 10-75 mg a.n., elke stap 6 weken controle bloedbeeld & leverenzymen in 1e 10 weken

rolverdeling in aanpak reumatoloog diagnose voorlichting huisarts begeleiding coördinatie Hier mijn voorstel van de rolverdeling van de aanpak van FS over de 1e en 2e lijn.