Hanteerbare Nefrologie voor de huisarts februari 2015 Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist Flevoziekenhuis Almere

Doelen wat is relevant om te weten wat moet je kunnen overbrengen hoe breng je de informatie over Methoden de gewone nefrologie doornemen: fysiologie diagnostische tests: “waarde” en “waanzin” maak onderscheid tussen “gewoon” en “bijzonder” alledaagse situaties flow-chart casuistiek

Nefrologie als topic: waarom Nefrologie als topic: waarom ? LTA richtlijnen Cardiovasculair Risico Management voorkómen van nierfalen en dialyse

Nefrologie als topic: waarom Nefrologie als topic: waarom ? nierschade als indicator van eindorgaan falen t.g.v chronisch onderliggende ziekten bedreigingen: DM II , hypertensie, leeftijd

Aantal patiënten op 1 januari, 1997 t/m 2012. Dialysepatiënten en patiënten met een functionerende donornier.

Nieuwe patiënten per jaar, 1997 t/m 2011, per miljoen inwoners, naar leeftijdsgroep.

Verdeling behandeling: per 1 jan 2012, per leeftijdsgroep

Tabel 4 Verdeling van de diagnosegroepen, als percentage van het totaal aantal nieuwe patiënten met nierfunctievervangende therapie (dialyse of transplantatie) [Stichting Renine]. Aandoening 1985 (%) 1995 (%) 2005 (%) 2012 (%) Vasculaire atherosclerose* 14 21 29 33 Diabetes mellitus 10 16 18 25 SAMEN 24 37 47 58 Glomerulonefritis 22 15 10 Multisysteemziekten 8 6 8 Cystenieren 10 9 7 Pyelonefritis 14 9 4 Nefropathie (o.a. t.g.v. NSAID’s) 6 2 2 Congenitale en erfelijke nierziekten (o.a. syndroom van Alport) 3 2 1 Andere nierziekten 3 6 6 Onbekend 11 14 16

nierziekten worden volksziekten jaarlijks meting nierfunctie was bij 33% van DM II  veel hoger was bij 25% van hypertensie  idem 15-20% van dialysepatienten hebben DM II, in Almere 54 % !!

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade 52(12) november 2009 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p microalb + eGFR>60 + hypertensie / DM II + toename albuminurie bij goede RR regulatie  nefroloog onbegrepen albuminurie / daling eGFR bij goede RR  nefroloog leeftijd < 65 + eGFR 45- 60  nefroloog leeftijd > 65 + RR / DM II en achteruitgang eGFR of alb  nefroloog leeftijd > 65 + eGFR 30-45  nefroloog ALTIJD: Leeftijd < 65 + eGFR < 45  nefroloog Leeftijd > 65 + eGFR < 30  nefroloog Macroalbuminurie  nefroloog Onderliggende nierziekte  nefroloog

chronisch progressieve nierinsufficientie:“ sluipmoordenaar” pas laat klachten : kreatinine klaring < 30 ml/min ruim voor die tijd metabole verstoringen: Ca/P huishouding, botstofwisseling, Hb ruim voor die tijd progressieve cardiovasculaire schade: arthero / coronair sclerose, LVH, hartfalen

hoe zat het ook weer : anatomie en fysiologie meten is weten, maar wat meet je dan systematische benadering van problemen iets wordt logisch en dus niet meer “magisch” of nodeloos ingewikkeld

Anatomie & fysiologie van de nieren Doel: “logisch en begrijpelijk dat het zo werkt”

de nieren 12 cm S M grootte afhankelijk van lichaamsomvang: 11-14 cm lengte 6 cm

functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt het nefron functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt 1 miljoen per nier BEGIN: glomerulus EIND: verzamelbuizen urine

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

glomerulus, capillair BLOED water en opgeloste deeltjes zoals zouten en afvalstoffen glomerulus, capillair BLOED glomerulaire basaal membraan “GBM” endotheel epitheel

normale glomerulus microscopie

functie van de glomerulus filtraat maken: water, zouten, afvalstoffen, alle in water opgeloste deeltjes cellen en eiwitten tegenhouden (GBM) 125 ml/min = 180 l /dag !! hormonaal actief: juxtaglomerulaire cellen maken renine afhankelijk van het zoutgehalte in de nabij gelegen tubulus

het glomerulus filtraat bevat: water Na+, Cl-, K+, HCO3-, glucose, Mg, Ca, P aminozuren uraat ureum kreatinine in gelijke concentraties als in het bloed !!! afvalstoffen

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

terug resorbtie in de proximale tubulus is een passief proces er zijn geen medicamenten die de resorbtie selectief kunnen blokkeren 70% H2O 100% glucose & aminozuren, uraat 70% NaCl ureum en kreat

functie van de proximale tubulus minimaal 70% water resorbtie minimaal 70% resorbtie van Na+, Cl-, K+ bijna 100% resorbtie van HCO3-, glucose, aminozuren, uraat verder resorbtie van Mg, Ca, P, uraat GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine nuttig afval

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

veel Na, Cl en wat K resorbtie lis van Henle veel Na, Cl en wat K resorbtie Cl- Na+ ureum K+ Na+ K+ K+ kreatinine Cl- Ca Mg Na+ K+ Cl- een lisdiureticum blokkeert de influx: minder Na+ K resorbtie

lis van Henle wederom GEEN RESORBTIE VAN: nog eens 15-25% Na+ Cl- resorbtie wat resorbtie van K+ (lage conc in tubulus lumen) extra water resorbtie (passief met natrium mee) calcium magnesium resorbtie wederom GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine

PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

distale tubulus Na+ Cl- ureum H2O kreatinine soms … Na+ Cl- aquaporine soms … Na+ Cl- H2O geblokkerd door thiazide diuretica

distale tubulus nog enige Na+ en Cl resorbtie soms (ongebegrepen) H2O resorbtie, lijdend tot hyponatriemie

verzamelsysteem Na+ K+ Ca P ureum K+ kreatinine P Na+ Ca Aldosteron PTH

verzamelsysteem ureum Ca Na+ H2O K+ kreatinine Cl- aquaporine H2O ADH

verzamelsysteem concentreert de urine tot het uiteindelijke volume PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS concentreert de urine tot het uiteindelijke volume wand alleen doorlaatbaar voor water doorlaatbaarheid gestimuleerd door ADH ADH komt uit hypofyse als reactie op relatief teveel osmolen (opgeloste deeltjes) in het bloed (bijv extra Na+)

URINE, 2 liter/ dg afferent efferent 600 ml/min glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek welke tools en de waarde er van: klaring urine onderzoek beeldvorming

klaring Indeling stadia chronische nierinsufficientie Stadium omschrijving eGFR (ml/min/1,73 m2) 1 nierschade, normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis 60-89 3 matige nierfunctiestoornis 30-59 4 ernstige nierfunctiestoornis 15-29 5 (pre)terminaal nierfalen <15 Chronisch: ≥ 3 maanden

VIEZE SMAAK, JEUK, EETLUST klaring symptomen bij verminderde klaring Stadium en GFR >90 60 30 15 1 2 3 4 5 GEEN GEEN BEGINNENDE ANEMIE CA/P STOORNISSEN VIEZE SMAAK, JEUK, EETLUST

take home message

klaring het meten van de snelheid van excretie van afvalstoffen, het begrip “klaring” klaring = quotiënt van in de urine uitgescheiden stof per tijdseenheid gedeeld door de plasmaconcentratie Kreatinine klaring = Uconc x Volume / Pconc = (U x V) / P meest zuivere meting van de nierfunctie U x V = totale hoeveelheid kreatinine in 24 uur-urine

klaring voorbeeld : conc kreat Urine is 4 mmol / l, Volume is 2 liter totaal in 24 uur 2 x 4 = 8 mmol uitgeplast plasma Concentratie is 560 umol / l voor de omrekening van umol naar mmol en minuten in 24 uur, wordt simpelweg de factor 700 gebruikt in de formule. Kreatinineklaring = 4 (U) x 2 (V) x 700 (factor) / 560 (C) 5600 / 560 = 10 ml/min normale kreatinineklaring = 100 – 125 ml/min

klaring plasma kreatinine ≠ nierfunctie 30 jarige bodybuilder, kreatinine 140 μmol/l  GFR ~ 110 ml/min 80 jarige vrouw, kreatinine 70 μmol/l  GFR ~ 40 ml/min

klaring MDRD-formule 1. betrouwbaarder bij verminderde GFR, 2. geen overschatting bij obesitas, 3. beste benadering nierfunctie zonder 24-uurs urine 4. forse onderschatting bij vitale (en dus ook gespierde) ouderen

urine onderzoek urine stick eventueel plus sediment: waar zoek je naar ? eiwit cellen : ery / leuco ev nitriet urine portie chemie: waar zoek je naar ? alb en kreat en alb/kreat ratio geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!!

urine onderzoek Dus ………………… hoog of toegenomen kreat , én geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!! diagnose is dan prerenale of post renale nierinsufficiëntie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS Vrouw, 69 jaar, 10 jaar type II DM, hypertensie, arthrose Ruim 1 week waterdunne diarree en braken, MDRD 33 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

URINE, 2 liter/ dg afferent efferent 600 ml/min glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg

URINE, 1 liter/ dg, perfecte klaring afferent efferent 300 ml/min angiotensine glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1 liter/ dg, perfecte klaring

URINE, 1/2 liter/ dg, verminderde klaring afferent efferent ACE-remmer, ATII antgonist RAA-blokkers 300 ml/min glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 33 ml/min = MINDER effectieve klaring, afval prox tubulus 45 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, verminderde klaring

URINE, 1/2 liter/ dg, sterk verminderde klaring afferent NSAID’s efferent 300 ml/min ACE-remmer, ATII antgonist glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 15 ml/min = MINDER effectieve klaring, afval prox tubulus 22 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, sterk verminderde klaring

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek 1. bij chronische ziekten 2. bij acute ziekten

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: Basisprincipe voor ondersteunende behandeling van: DM Hypertensie Proteinurie ZOUTBEPERKING mechanisme Na+ houdt water vast  toename circulerend volume  moeilijk instelbare hypertensie verhoogde perfusie en filtratiedruk glomerulus toename proteïnurie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: Basisprincipe voor ondersteunende behandeling van: WAT IS ZOUTBEPERKING 100 mmol Na+ ≈ 6 gram keukenzout gemiddeld zoutgebruik ≈ 10 – 18 gram per dag !! monitoring middels natrium uitscheiding in 24-uurs urine (natrium IN /voedsel = natrium UIT /urine in steady state)

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek A: chronische ziekten bloed: kreat, eGFR/MDRD, ureum, K+, Ca, P, alb, Hb+indices urine: 24-uurs, sediment, albuminurie/proteinurie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek proteinurie ≠ albuminurie als totale proteïnurie < 0,3 gr/dg  meest albumine als totale proteïnurie >0,3 tot grammen /dg  albuminurie = slechts een deel van totale eiwitverlies dus bepaling albuminurie onderschat totale proteïnurie uitzondering: minimal change nefropathie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 1. DM type II & I 2. hypertensie 3. ouderen

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten Screening DM type II DM II: 20% type II heeft al std 3 nierinsufficientie (<60 ml/min) nefropathie is krachtige voorspeller voor morbiditeit en cardiovasculaire mortaliteit Urine portie criteria micro/macro albuminurie = bekend !

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 1. Screening DM type II & I 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR (MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie door diabetische nefropathie  andere nierziekte !!

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR(MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 60 ml/min en/of macroalbuminurie 24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring sediment 1 x (hematurie?, indicator primaire nierziekte !) nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie andere nierziekte !!

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie Sediment / stick 1 x : waarom ? microscopische hematurie (bij mannen) is een afwijking zeker in combinatie met hypertensie helemaal in combinatie met proteinurie  indicator voor primaire nierziekte

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 2. Hypertensie behandeling veelal met RAA remmers of blokkers langdurige hypertensie  arteriosclerose, ook in nier RAA activatie  perfusie / klaring is RAA afhankelijk  RAA remmers of blokkers  perfusie ↓ in 1 of beide nieren check kreatinine 2 weken na start met ACE-remmer , AT II antagnonist of RAA blokker eGFR maximaal 20% dalen !!

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar de “aging kidney” is waarschijnlijk vasculair bepaalde achteruitgang zonder verdere glomerulaire aandoeningen geen - nihil proteïnurie zeer langzaam progressief, klaring 45-60 ml/min fysiologisch ? meestal geen enkele klacht tot hele lage klaring (<25 ml/min) geen metabole verstoringen, hoogstens renale anemie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar Indicatie voor screening: veiligheid van renaal geklaarde medicatie voor start van vasoactieve medicatie:, ACE-remmers, ATII anta begrip van anemie bij ouderen, renale anemie = normocytair

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar 1 x per jaar: ochtendurine alb/kreat ratio 1 x per jaar: eGFR(MDRD) nierfunctie bepaling klaring < 45 ml/min en/of macroalbuminurie  24-uurs urine : kreatinine, totaal eiwit, natrium, klaring  nefroloog Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !!

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij chronische ziekten 3. Ouderen > 65 - jaar Bij ontstaan van erythrocyturie terwijl tevoren afwezig: denk aan urologische tumoren of stenen: echo nieren. Een oudere ontwikkelt slechts zelden een primaire nierziekte!! UITZONDERING: minimal change nefropathie membraneuze glomerulopathie secundair aan kanker M-proteine gerelateerd

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek B: acute ziekten bloed: kreat, eGFR(MDRD), ureum, K+, alb, Hb, leuco+diff, CRP urine: 24-uurs, sediment, albuminurie/proteinurie

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis 2. acute glomerulonefritis 3. acute glomerulopathie 4. acute prerenale nierinsufficientie 5. acute postrenale nierinsufficientie: alle vormen

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis flankpijn hoge koorts infectieus ziek dysurie sediment / stick : ery, leuco, nitriet, wat eiwit urinekweek Incidenteel infectie  geen ∆ kreat Herhaalde infectie  wel ∆ kreat

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 1. acute pyelonefritis : sediment stick: ery ++ leuco ++ eiwit ++ nitriet ++

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis symptomen van systeemziekte SLE of vasculitis ? post streptococcaal ? ziek, algehele malaise hypertensie oedemen sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SPOED verwijzing naar nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis: sediment stick: ery ++ leuco ++ eiwit ++ nitriet -- leuco cylinder ery cylinder korrel cylinder

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 2. acute glomerulonefritis: PA glomerulonefritis normaal

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 3. acute glomerulopathie geen algemene symptomen niet ziek, geen algehele malaise recente bovenste luchtweg infectie ? hypertensie snel ontstane oedemen tgv nefrotisch syndroom sediment / stick bepaling proteïnurie nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring SNELLE verwijzing naar nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 3. acute glomerulopathie: sediment stick: ery +/- leuco -- eiwit ++ nitriet -- hyaline cylinder

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 4. acute prerenale nierinsufficiëntie recente ∆ medicatie: ACE-remmers, ATII-antagonisten, NSAID’s recente ∆ hydratietoestand ernstige infectie met te lage of lagere RR sediment / stick  volledig negatief !!! nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring K+ ureum opvallend meer gestegen dan kreat

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: screening & gericht onderzoek bij acute ziekten 5. acute postrenale nierinsufficiëntie onderbuik pijn, volle blaas, “ benauwd” steen-verhaal, rode urine tevoren neurologische uitval cauda nierfunctie  kreat + eGFR(MDRD)  klaring sediment ? ureum opvallend meer gestegen dan kreat SEH: uroloog / nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment schoon nihil eiwit 0.2-3.5 gr/dg >3.5 gr/dg geen glomerulopahtie of glomerulonefritis alleen eiwitlek nefrotisch membraneuze glomerulopathie, minimal change, DM vaatlijden, dehydratie DM, hypertensie, focale sclerose

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment cellen ery leuco & bact leuco / ery celcylinders infectie proteinurie 0.2-3.5 gr/dg >3.5 gr/dg IgA nefropathie, interstitiele nefritis Cave:stenen, tumor MCGN, MPGN, interstitiele nefritis Acute GN,SLE, vasculitis, post-streptococcale GN

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale problemen verminderde nierfunctie sediment met cellen ZONDER infectie / stenen NEFROLOOG significante proteinurie sediment zonder cellen verminderde nierfunctie

“take home........ “: urine-stick levert schat aan waarde op zoutbeperking is essentieel bij DM, nierziekten, hypertensie controleer na starten ACE/ATII/RAA-blokker nierfunctie denk bij ouderen aan comedicatie: ACE-remmer , NSAID’s 24-uurs urine is superieur aan eGFR(MDRD-formule) er horen nooit cellen in het sediment: infectie, -itis , -pathie, celcylinders  altijd ernstig glomerulair beeld  verwijzen snelle toename (bekende milde) proteïnurie  nefroloog eGFR < 60 ml/min  analyse door nefroloog (internist) eGFR < 30 ml/min  altijd naar een nefroloog

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 1 Vrouw, 22 jaar, altijd gezond Sinds 3 weken dikke benen, ringen passen niet meer WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 2 Man, 72 jaar, status na CVA, hypertensie behandeling eGFR klaring 55 ml/min bij jaarlijkse checkup, enkele ery’s! WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 3 Man, 40 jaar, zeker 5 jaar hypertensie eGFR klaring 56 ml/min, matige proteïnurie, ery’s in sediment WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 4 Man, 82 jaar, hypertensie, status na AAA, geen klachten Bij checkup eGFR klaring 31 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 5 vrouw, 31 jaar, haaruitval en 2 mnd algehele malaise, wat dikke voeten ‘s avonds WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 6 vrouw, 52 jaar, 6 jaar type II DM, vorig jaar 1/2 gr proteïnurie, eGFR klaring 66 ml/min Nu eGFR klaring 45 ml/min en 3 gram proteïnurie WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS 7 man, 75 jaar, echt vitaal voor z’n leeftijd, komt een keertje langs en heeft bij routine onderzoek een eGFR 42 ml/min. HOE SCHAT JE DE NIERFUNCTIE IN ? WAT DOE JE ?